甲亢危象

2.下列临床表现三项以上者：(1)发热， 体温超过39℃;(2)脉搏超过140次/分伴心 律失常或心力衰竭;(3)烦躁不安，大汗淋漓， 脱水;(4)意识障碍，谵妄、昏迷;(5)明显的 消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。
治疗
甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需 等待化验结果应尽早开始治疗，治疗的目的 是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中 有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功 能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科 ICU进行监护治疗具体包括：
(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能
在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、 呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症， 并予积极处理。
(6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成
可选择咪唑类或硫脲类。咪唑类可选择甲巯 咪唑(赛治)，剂量20mg，3次/d口服。硫 脲类可首选丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服。 待症状减轻后改为一般治疗剂量
2.择优方案
(1)抑制甲状腺激素生物合成： (2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放： (3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：
(1)抑制甲状腺激素生物合成：
硫尿类抗甲状腺药可以抑制甲状腺激素的合成。 丙硫氧嘧啶(PTU)为最佳。不仅可以抑制甲状腺 激素的合成，还可抑制外周组织中5’脱碘酶从而 阻断T4向生物活性更强的T3转换。经口服或胃管 鼻饲治疗。可用200mg每6～8小时给药1次，用 量比一般治疗量要大，国外文献推荐的口服量更 大。即口服900～1200mg作为初始负荷剂量然 后300～600mg/d维持一般在给药后50min血 中浓度达峰值。在1h内可阻止甲状腺内碘化物有 机结合用丙硫氧嘧啶(PTU)1天以后，血中的T3 水平可降低50%。大剂量口服本药需维持危象基 本控制后再逐渐减量至甲亢常规治疗剂量
预后
临床表现
1.典型的甲亢危象 2.先兆危象 3.不典型甲亢危象
1.典型的甲亢危象
(1)高热：体温急骤升高，高热常在39℃以上大汗淋漓，皮肤潮 红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现， 是与重症甲亢的重要鉴别点。使用一般解热措施无效。 (2)心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快，超过160次 /min。患者易出现各种快速心律失常，如期前收缩，房性心动过 速，阵发性及持续性心房颤动，其中以期前收缩及心房颤动最为 多见。另外心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见。如果患者出现 血压下降，心音减弱及心率慢，说明患者心血管处于严重失代偿 状态，预示已发生心源性休克。不少老年人仅有心脏异常尤以心 律失常为突出表现。 (3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。 有些老年人以消化系症状为突出表现。 (4)中枢神经系统：精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜 睡，最后陷入昏迷。
③经过上述各项处理效果不明显
，且血中T3、T4升高较显著，病情笃重 者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过 量的甲状腺激素。
3.康复治疗
甲亢危象经上述疗，一般在24～48h可有临 床改善，36～72h明显好转，恢复多在1周 左右缓解。开始治疗后最初3天，是抢救的 关键时刻。危象恢复后，碘及皮质激素可逐 渐减量抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。甲 亢危象患者在脱离危险后应采用正规治疗甲 亢措施以有效地控制甲亢的病情。避免各种 诱发甲亢危象因素。
2.先兆危象
由于危象期死亡率很高，常死于休克、 心力衰竭，为及时抢救病人临床提出危象前 期或先兆危象的诊断先兆危象是指： ①体温在38～39℃之间； ②心率在120～159次/min，也可有心律不齐； ③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗； ④焦虑、烦躁不安，危象预感
3.不典型甲亢危象
不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质 的病人。危象发生时常无上述典型表现，可 只有下列某一系统表现，例如：
(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失 常或心力衰竭。
(2)消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸。 (3)精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、 极度衰弱、嗜睡反应迟钝。昏迷，反应低下。
(4)体温过低，皮肤干燥无汗。
(3)降低周围组织对甲状腺激素的反应：
抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚 胺的作用常用的有： ①β-肾上腺素能阻断药： ②利舍平和胍乙啶： ③经过上述各项处理效果不明显
①β-肾上腺素能阻断药：
常用的是普萘洛尔，甲亢病人用普萘洛尔后，虽然甲状腺 功能无改善，但用药后兴奋、多汗、发热、心率增快等均 有改善目前认为普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的 作用，也可较快的使末梢中T4转为T3降低。用药剂量必 须据具体情况决定，危象时一般每6小时口服40～80mg 或静脉缓解注入2mg，能持续作用12h，可重复使用。心 率常在用药后数小时下降，继而体温精神症状、甚至心率 失常也均可明显改善。严重的甲状腺毒症病人可发展为高 排出量的充血性心力衰竭，β-肾上腺素阻断药可进一步减 少排出，对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支 气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心率衰 竭已被纠正者在密切观察下可以使用普萘洛尔。
1.一般治疗 2.择优方案 3.康复治疗
1.一般治疗
(1)全身支持疗法： (2)积极治疗诱发因素： (3)退热镇静： (4)肾上腺皮质激素的应用： (5)积极防止并发症及监护重要脏器功能 (6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成
(1)全身支持疗法：
静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足 够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补 液速度及补钠量。并需应用强心剂肝功能受 损及黄疸时应用保肝药给氧，必要时进行辅 助呼吸
②利舍平和胍乙啶：
消耗组织内的儿茶酚胺，大量的有阻断作用 减轻甲亢在周围组织的表现。利舍平首次可 肌内注射5mg，以后每4～6小时注2.5mg， 4h以后危象表现减轻。如能口服胍乙啶剂量 为1～2mg/(kg·d)，用药12h后开始起效 利舍平可抑制中枢神经系统，影响病人观察； 胍乙啶不能通过血脑屏障。
甲亢危象
甲亢危象
病因 临床表现 诊断 治疗 预后
病因
多数甲亢危象发生有一定诱发因素，其 中主要是应激刺激如急性感染、精神刺激、 外伤手术、急性心肌（或其他内脏）梗死、 糖尿病酮症酸中毒等，131Ⅰ放射治疗甲亢 及手术挤压甲状腺也是常见诱发因素之一。
甲亢危象诊断依据
1.有甲亢史以及有严重感染，精神刺激、 妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因。
(4)肾上腺皮质激素的应用：
甲亢危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺 皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及 抑制周围组织将T4转化为T3，因此应用糖皮质激 素可改善甲亢危象患者的病情危象对糖皮质激素需 要量增加，其有抗高热抗毒素反映、抗休克等作用 的。尤其有高热虚脱或休克的病人更应使用糖皮质 类激素。一般采用氢化可的松100～300mg或地 塞米松15～30mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡 萄糖液1000ml中静脉滴注。但北京协和医院报道 甲亢危象患者使用糖皮质激素后疗效不明显，还可 引起二重感染，故强调要慎用。
(2)抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放：
无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或 静脉滴注后能迅速控制患者严重的甲亢状态，积极使用复方碘溶 液为紧急处理甲亢危象最有效的措施。每毫升复方碘溶液中含碘 126.5mg每滴含碘6mg口服可每次10～20滴，1次/6h。首次 剂量可大些静脉滴注则每天用量为3～8ml，最大用量为10ml。 静脉滴注复方碘溶液中要注意以下几点：①避光，可用黑纸包裹 输液器；②用5%葡萄糖液溶解不能用葡萄糖生理盐水或生理盐 水溶解；③每500ml液中最大量为1.5ml；④复方碘溶液对静脉 有刺激作用，可致疼痛及静脉炎，需每天更换静脉滴注部位。理 论上碘剂应在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h后，即在甲状腺激素 生物合成完全被阻断的情况下，再给药以免碘作为甲状腺激素的 原料，导致大量甲状腺激素的合成。实际上，在治疗危象时使用 碘剂阻断甲状腺激素释放疗效迅速而肯定，远比丙硫氧嘧啶(PTU) 抑制激素的合成作用重要，为争取时间多数同时给碘剂和丙硫氧 嘧啶(PTU)。甲状腺术后危象因术前应用碘剂，效果常不满意。 危象缓解后，大约3～7天停用碘剂。
(2)积极治疗诱发因素：
有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防 二重感染。
(3)退热镇静：
患者处于凉ຫໍສະໝຸດ Baidu通风环境中，积极物理降温，如冰袋、 酒精擦浴等对于神志清醒的患者必要时可采用人工 冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨茶酚退热剂降温 值得注意的是不宜用水杨酸类退热剂降温，因为此 类药均可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状 腺激素有协同作用。镇静积极采用各种镇静剂，视 个体反应每2～4小时交替使用下列镇静药1次，如 地西泮(安定)，巴比妥及异丙嗪(非那根)等。如使 用镇静药后病人由兴奋烦躁转为安静说明镇静药物 用量较合适。