三聚氰胺毒奶粉事件 共31页
三鹿集团毒奶粉事件
一个令人扼腕的事实是：中国奶业十年竞争的胜出者——三鹿、蒙牛和伊利， 同时成为这轮“毒奶粉”事件中最引人注目的焦点，而竞争中暂时落败的三元， 反而幸免于难。这并非偶然。回过头看，中国奶制品企业对于奶源的失控与奶源 在竞争中的腐烂，几乎从竞争萌芽之始已经注定。越是激进的企业对奶源越是不 加选择，最终栽的跟头也越大。
布结果一致，均为 2008 年 6 月。而直到 8 月 2 日，他们才向石家庄市政府报告。 由此至少可以肯定，三鹿集团在近两个月的时间内明知自己生产的奶粉中含三聚 氰胺，且三聚氰胺可能致人伤害，还在继续生产和对外销售。这触犯了中国《刑 法》第 144 条，“销售明知掺有有毒、有害的非食品原料的食品”的规定。9 月 17 日，警方正是据此条款将田文华刑事拘留。
三鹿集团“毒奶粉”事件
2008 年 12 月 31 日，缔建称雄业界的“三鹿王国”，又亲历其雪崩式幻灭的 三鹿集团股份有限公司前董事长田文华，站到了石家庄中级人民法院的被告席 上。此时的田文华身着黄色囚服，神情落寞，与 2006 年被评为“最受尊重的企 业家”时的甜美微笑形成鲜明对比1。
这是一场前所未有的风暴。2008 年 9 月 9 日，媒体首次报道“甘肃 14 名婴 儿因食用三鹿奶粉同患肾结石”。短短两周内，“毒奶粉”事件迅速蔓延全国，波 及世界。随着真相不断被揭露，事态之严重、进展之迅速、问题之复杂，超出常 人的想象。截至 9 月 21 日上午 8 时，全国因食用含三聚氰胺的奶粉导致住院的 婴幼儿 1 万余人，官方确认四例患儿死亡。卫生部称，经流行病学调查，这些婴 幼儿基本上与食用三鹿牌奶粉有关。
“三鹿”是何方神圣？ 三鹿集团位于河北省石家庄市，其前身是 1956 年 2 月 16 日成立的“幸福乳 业生产合作社”。经过 52 年发展，现已成为中国奶业的龙头企业，2007 年，集团 实现销售收入 100.16 亿元。三鹿集团主营产品包括干乳制品、谷物食品、液体乳、 酸牛乳、乳饮料五大类，其中奶粉是三鹿的拳头产品，销量连续 11 年位居全国 第一；液态奶产量在国内奶企中排名第四，位居蒙牛、伊利、光明之后。三鹿集 团“十一五”发展目标是：到 2010 年，确保配方奶粉、力争功能性食品和酸牛 奶产销量全国第一，液态奶及乳饮料保持前三位。 截止到 2009 年 2 月，三鹿集团在北京、天津、河北、江苏、山东、河南、 广东、安徽等省市共有 30 多家工厂。2006 年，世界上最大的乳制品出口商—— 新西兰恒天然集团注资 8.64 亿元，获得三鹿 43%的股份，这是中国乳业迄今引入 的最大一笔外商投资。 2006 年 12 月，恒天然集团与三鹿集团在河北汉沽共同投 资建设了一个大型牧场，首批 3000 头奶牛全部从新西兰进口，每年可向三鹿集 团提供 2000 万至 2400 万升原奶，进行配方奶粉生产。 2008 年 9 月 11 日，中国卫生部宣布，“高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公 司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”，当日，三鹿集团宣布召回 8 月 6 日以前生产的全部三鹿牌婴幼儿奶粉。9 月 16 日，当地政府宣布免去田文华 石家庄三鹿集团股份有限责任公司党委书记职务，按照董事会章程及程序罢免其 董事长职务，并解聘其总经理职务，三鹿集团全面停产整顿。9 月 17 日，因认定 三鹿集团涉嫌生产、销售有毒、有害食品罪，曾带领三鹿这家知名企业前行 21 年的前董事长田文华作为负责人被警方刑拘。至此，这个中国奶业的龙头企业， 自两周前被查出奶粉中含有三聚氰胺以来，企业形象瞬间崩坍，目前要面对超过 1 万吨的奶粉退赔，以及 1 万多名患儿的巨额医疗费用。突如其来的打击下，现 金流已断的三鹿集团濒于破产。 2009 年 1 月 22 日，新年后的第一波寒潮袭击了中国大部分地区。地处华北 腹地的石家庄市，在一场大风之后，降温超过 10 摄氏度。下午 3 时许，石家庄
三鹿奶粉事件
一、事件回放
• 2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一 医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼 儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直 食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼 儿奶粉。7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院 婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调 查，并报告卫生部。随后短短两个多月， 该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。
• 2008年9月14日，卫生部部长陈竺带领有关 司局领导及专家飞抵兰州，针对我省有关 三鹿奶粉事件应急处置工作展开专题调研。 • 9月15日，甘肃省政府新闻办召开了新闻发 布会称，甘谷、临洮两名婴幼儿死亡，确 认与三鹿奶粉有关。
• 2008年10月27日，三元股份首次正式承认正与三鹿进行 并购谈判。 • 10月31日，经财务审计和资产评估，三鹿集团资产总额为 15.61亿元，总负债17.62亿元，净资产-2.01亿元，已资 不抵债。 • 12月2日，曾是三鹿集团最大液态奶生产基地的邢台三鹿 乳业有限公司正式更名为河北贝兰德乳业有限公司。 • 12月8日，三元股份公告称，其董事会已经批准了《关于 在河北石家庄成立子公司的议案》。三元股份以现金出资 人民币500万元，在河北省石家庄市注册成立全资子公司。 • 12月13日前后，三鹿二厂开工复产，这是三元在“托管” 模式下，启动生产的首个厂区。此后传出消息，三鹿集团 的七家非核心企业已陆续开工生产，但全部更名。 • 12月19日，三鹿集团又借款9.02亿元付给全国奶协，用于 支付患病婴幼儿的治疗和赔偿费
• 2008年12月下旬，债权人石家庄商业银行和平西 路支行向石家庄市中级人民法院提出了对债务人 石家庄三鹿集团股份有限公司进行破产清算的申 请 • 12月23日，石家庄市中级人民法院宣布三鹿集团 破产。 • 12月24日，三鹿集团收到石家庄市中级人民法院 受理破产清算申请民事裁定书，一切工作正在按 法律程序进行。三鹿将由法院指定的管理人（三 鹿商贸公司）来管理，管理人将对三鹿资产进行 拍卖，然后偿还给债权人。这一过程将在六个月 内完成。
三鹿牌婴幼儿奶粉事件
“三鹿牌婴幼儿奶粉事件”公众咨询指南中国疾病预防控制中心二○○八年九月十八日近期，我国发生了三鹿牌婴幼儿奶粉被污染“三聚氰胺”的重大安全事故，党中央、国务院高度重视，立即启动国家重大食品安全事故I级响应，成立了由卫生部牵头的应急处置领导小组，部署有关工作，各部门迅速行动，采取了一系列措施。
本次事件也引起全社会的高度关注，公众纷纷以各种途径寻求咨询和信息，为进一步做好三鹿牌婴幼儿奶粉事件应急处置的咨询工作，根据近期国务院和卫生部发布的有关信息以及权威专家提供的知识和解答，结合各地12320热线受理的咨询问题，中国疾病预防控制中心紧急编制了《“三鹿牌婴幼儿奶粉事件”公众咨询指南》，以期为各地公众咨询工作提供参考。
目前“问题奶粉事件”备受关注，可能有个别群众反应激烈，请各地12320座席员在解答问题时注意技巧，平心静气，注意化解矛盾，耐心解答群众咨询，做好这一特殊时期的咨询工作。
1.婴幼儿食用问题奶粉导致泌尿系统结石后可能会出现哪些临床症状？ (6)2.如何诊断是因食用问题奶粉造成了泌尿系统结石？ (6)3.食用问题奶粉的婴幼儿在什么情况下要到医院就诊？ (6)4.食用过问题奶粉的儿童应该做什么部位的B超检查？ (7)5.因食用问题奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查有哪些特点？ 76.泌尿系统结石是否有潜伏期？ (7)7．孩子正在食用三鹿奶粉的应怎么办？ (8)8.问题奶粉中的三聚氰胺能引起人体内形成什么样的结石？ (8)9. 为什么服用问题奶粉的婴幼儿需要多喝水？ (8)10. 孩子吃了含三聚氰胺的奶粉后,结石会不会在输精管里? (8)11.出现肾结石的孩子会有后遗症吗？ (9)12．成人食用问题奶粉对健康影响有多大？ (9)13.家长对食用过问题奶粉但未出现症状的孩子如何进行预防呢？ (10)14．出现问题奶粉的具体品牌和批次是哪些？ (10)15.其他品牌的奶粉是否也存在同样的问题？ (10)16.三聚氰胺是食品添加剂吗? (10)17.国家原来对奶粉为什么没有检测三聚氰胺？ (11)18.凡是喝过含有三聚氰胺奶粉的人都会有健康问题吗？ (11)19. 奶粉中是否绝对不能含有三聚氰胺？ (12)20. 液态奶的三聚氰胺对人体危害是否与奶粉一样？ (12)21.三聚氰胺是否会诱发肿瘤？ (12)22.哪些医院可以对食用问题奶粉婴儿进行诊疗？ (12)23.食用问题奶粉婴儿如何获得免费诊疗？ (13)24.各地医疗机构对食用问题奶粉孩子的诊治方案是否相同？ (13)25.公众在哪里可以获得对问题奶粉的咨询？ (14)附件1 本指南的信息和知识来源 (14)附件2 检出含三聚氰胺婴幼儿配方奶粉和企业名单 (16)附件3 未检出三聚氰胺婴幼儿配方奶粉生产企业名单 (23)1.婴幼儿食用问题奶粉导致泌尿系统结石后可能会出现哪些临床症状？答：临床表现有：（一）不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；（二）肉眼或镜下血尿；（三）急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；（四）尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；（五）可有高血压、水肿、肾区叩击痛。
毒奶粉事件PPT
看法与思考
日北京奥运会开幕一周前， 在8月8日北京奥运会开幕一周前，河北省石家庄市的官员，获悉三 月 日北京奥运会开幕一周前 河北省石家庄市的官员， 鹿集团生产的婴儿配方奶粉受到有毒化学品的污染，竟秘而不宣。因为， 鹿集团生产的婴儿配方奶粉受到有毒化学品的污染，竟秘而不宣。因为， 三鹿集团是石家庄市最大的企业之一。 三鹿集团是石家庄市最大的企业之一。毒奶粉丑闻表明地方官员为了就 税收和自己的政绩而保护地方大企业。 业、税收和自己的政绩而保护地方大企业。 毒奶粉事件是由中国制度的两种弊端造成的， 毒奶粉事件是由中国制度的两种弊端造成的，即：几十年物质稀缺 造成的贪婪和缺少制约机制的制度。 造成的贪婪和缺少制约机制的制度。 中国食品安全监管实行分段监管 制度。根据国务院的规定，将有关监管权分别赋予卫生部、农业部、 制度。根据国务院的规定，将有关监管权分别赋予卫生部、农业部、质 检总局、工商总局、食品药品监督管理局等多个部门，不但形成“ 检总局、工商总局、食品药品监督管理局等多个部门，不但形成“九龙 治水”格局，在有关部门之间，中央与地方之间， 治水”格局，在有关部门之间，中央与地方之间，多头管理反而造成相 应权责难以厘清，监管漏洞大量存在。 应权责难以厘清，监管漏洞大量存在。 我国食品安全监管制度经历了 多次变迁。近期，根据“大部制”改革方案， 多次变迁。近期，根据“大部制”改革方案，食品安全监管职能进行了 新一轮的调整，但分段管理、 九龙治水”格局依旧。 新一轮的调整，但分段管理、“九龙治水”格局依旧。
检测标准及方法
• 当时的国家标准奶粉检测中，主要进行蛋白质、 脂肪、细菌等检测，三聚氰胺不属于常规检测项 目。 • 牛奶中蛋白质含量国家标准为100毫升≥2.95克。 • 检测奶粉中蛋白质的方法多采用凯氏定氮法。
2008年吉林地区生物科“三鹿”奶粉事件的元凶--三聚氰胺课件.ppt
生物学毒性 目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口服的半数致死 量大于3克/公斤体重。据1945年的一个实验报道：将 大剂量的三聚氰胺饲喂给大鼠、兔和狗后没有观察到 明显的中毒现象。动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、 泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发 膀胱癌。1994年国际化学品安全规划署和欧洲联盟委 员会合编的《国际化学品安全手册》第三卷和国际化 学品安全卡片也只说明：长期或反复大量摄入三聚氰 胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。然而， 2007 年美国宠物食品污染事件的初步调查结果认为： 掺杂了≤6.6%三聚氰胺的小麦蛋白粉是宠物食品导致 中毒的原因，为上述毒性轻微的结论画上了问号。但 为安全计，一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明 “不可放进微波炉使用”。
物理化学特性 三聚氰胺性状为纯白色单斜棱晶体， 无味，密度1.573g／cm3 (16℃)。常 压熔点354℃（分解）；快速加热升华， 升华温度300℃。溶于热水，微溶于冷 水，极微溶于热乙醇，不溶于醚、苯 和四氯化碳，可溶于甲醇、甲醛、乙 酸、热乙二醇、甘油、吡啶等。低毒。 在一般情况下较稳定，但在高温下可 能会分解放出氰化物。
13、深圳金必氏乳业有限公司生产的金必氏牌婴幼儿 配方乳粉 2 2 18.00 14、施恩(广州)婴幼儿营养品有限公司生产的施恩 牌婴幼儿配方乳粉 20 4 17.00 15、广州金鼎乳制品厂生产的金鼎牌婴幼儿配方乳 粉 3 1 16.20 16、内蒙古伊 利实业集团股份有限公司生产的伊 利牌儿童配方乳粉 35 1 12.00 17、烟台澳美多营养品有限公司生产的澳美多牌婴 幼儿配方乳粉 6 6 10.70 18、青岛索康营养科技有限公司生产的爱可丁牌婴 幼儿配方乳粉 3 1 4.80 19、西安市阎良区百跃乳业有限公司生产的御宝牌 婴幼儿配方乳粉 3 1 3.73
食品安全案例分析-三鹿奶粉事件
案例一2008年三鹿奶粉非法添加三聚氰胺事件1、事件回顾三鹿奶粉事件是2008年发生的举世震惊的重大食品安全事件。
自2007年年中始，三鹿集团即零星接到全国各地消费者关于三鹿婴幼儿奶粉的质量投诉。
2007年9月，哈尔滨工商局和质量技术监督局接到消费者投诉，其幼儿自20007年1月始食用三鹿奶粉，到9月幼儿出现发烧和恶心，并被医院诊断出右肾0.22cm结石；哈尔滨延寿县一消费者女婴同样出现0.2cm肾结石。
自2008年始，关于三鹿奶粉质量投诉数量逐渐增多，同时形成较多的婴幼儿泌尿系统病例反馈，2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。
7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。
随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。
到同年9月11日，甘肃省即已发现59尿路结石患儿，且出现1人死亡。
这一事件报道初期，媒体并未点名疑似出现问题的奶粉品牌，但随着事件的不断发酵，三鹿奶粉被证实是疑似问题元凶。
自9月11日后，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生。
9月11日晚卫生部指出，近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。
经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。
然而三鹿集团对于自2007年始的问题奶粉投诉时间的应对态度耐人寻味，自接到质量投诉开始，三鹿集团一直采取推诿的措施，采用个别消费者退货、产品补偿等方式加以解决；待大规模病患儿出现后，又采取发布不实消息的方式推脱责任。
2008年9月，三鹿集团传媒部负责人表示：三鹿集团曾委托甘肃省质量技术监督局对三鹿奶粉进行产品质量检验，检验结果显示产品各校质量标准均符合国家质量标准。
《三鹿奶粉事件》课件
网络体系。
2021/6/2
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法律法规
三鹿事件前后的食品安全的法律法规出台数量
2021/6/2
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三鹿奶粉案例分析
我国食品安全监管问题的原因分析
◦ 一、权力分配混乱，多头管理（质检局、食品药品安监 管局、卫生行政部门等多部门管理职责不清，重复监管， 越权监管，缺乏统一的协调和沟通）
◦ 二、中央到地方的分级管理和垂直管理关系没有理顺， 地方保护主义使地方政府更注重本地区利益而非国家规 定。
食品安全责任转化为自觉意识，法律建设为保障， 道德约束为内在要求） ２。充分发挥新闻舆论、网络信息平台和消费者 的监督。 3。发挥行业协会等中介组织的作用。 4。建立食品安全宣传教育体系，提高公众食品安 全意识。
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三鹿奶粉事件案例分析
2021/6/2
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原奶供应者
产业链过程控制产
关注产品质量
生产者 生产过程
控制
关注食品质量
消费者
销售渠道
2021/6/2
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三鹿奶粉案例分析
三鹿奶粉事件背景
◦ 为什么会在奶粉中掺入三聚氰铵？
◦ 食品检测蛋白质的方法与标准：食品加工中检测蛋白质 含量的技术比较复杂，成本较高，不宜大范围推广，因 此业界常用一种叫做凯氏定氮法，通过测量氮原子的含 量来间接推算蛋白质含量，这种方法成本低，操作简单。
2021/6/2
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
毒奶粉事件课件
三聚氰胺造假原因：
三聚氰胺的含氮量为66.7％，白色无味，是理想的 蛋白质冒充物。“凯氏定氮法”通过测出含氮量乘以 6.25来估算蛋白质含量，因此，每100g牛奶中添加0.1克 三聚氰胺，理论上就能提高0.625%蛋白质。添加三聚氰 胺会使得食品的蛋白质测试含量虚高，从而使劣质食品 和饲料在检验机构只做粗蛋白质简易测试时蒙混过关。
进样量： 1μL
离子阱： 200℃；
传输线： 280℃；
歧管： 40℃； MSMS条件：母离子>327;子离子检测>171；189；285。
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其他蛋白质冒充物 尿素
常用的一种冒充蛋白质的含氮物质是尿素。不过
尿素的含氮量不是很高（46.6%），溶解在水 中会发出刺鼻的氨味，容易被觉察，而且用 一种简单的检测方法（格里斯试剂法）就可
第十八页，共21页幻灯片
如何预防悲剧重演
• 首先，设立全国统一的食品监督投诉、举报电话，电话 号码要简短易记，发动全国人民一起来加强食品监督，并且 对重大案件的举报实行高额奖励。
• 其次，民以食为天，食品安全人命关天，关系到国计民生、国 家形象，因此，对于此类犯罪必须严厉打击，在立法上应加重打 击力度，绝不手软。建议大幅度提高罚款金额和受害人的赔偿金 额，让违法者有所顾忌，不敢轻举妄动。执法者如果参与违法同 样要从严惩处。
第七页，共21页幻灯片
三聚氰胺是一种用途广泛的基本有机化工中间产 品，最主要的用途是作为生产三聚氰胺甲醛树脂（ MF）的原料。三聚氰胺还可以作阻燃剂、减水剂、 甲醛清洁剂等。该树脂硬度比脲醛树脂高，不易燃， 耐水、耐热、耐老化、耐电弧、耐化学腐蚀、有良好 的绝缘性能、光泽度和机械强度，广泛运用于木材、 塑料、涂料、造纸、纺织、皮革、电气、医药等行业 。
三鹿奶粉事件简介
三鹿奶粉事件简介●2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。
7月中旬，甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。
随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩大到14名。
●省委、省政府领导和各相关部门对“肾结石事件”也高度重视。
省委书记、省人大常委会主任陆浩闻讯后立即作了批示：“立即采取措施，及时妥善处理”。
省委副书记、省长徐守盛，省委常委、常务副省长冯健身也于9月10日作出批示，要求卫生部门及各监管部门做好患儿救治，迅速排查。
●9月11日，除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生。
●9月11日晚卫生部指出，近期甘肃等地报告多例婴幼儿泌尿系统结石病例，调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。
经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。
卫生部专家指出，三聚氰胺是一种化工原料，可导致人体泌尿系统产生结石。
●9月11日晚，石家庄三鹿集团股份有限公司发布产品召回声明称，经公司自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次三鹿牌婴幼儿奶粉受到三聚氰胺的污染，市场上大约有700吨。
为对消费者负责，该公司决定立即对该批次奶粉全部召回。
●9月12日，受省委、省政府委托，副省长咸辉带领有关部门负责同志，到解放军第一医院看望、慰问该院收治的肾结石患儿。
●9月13日，党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出部署，立即启动国家重大食品安全事故I级响应，并成立应急处置领导小组。
●9月13日，卫生部党组书记高强在“三鹿牌婴幼儿配方奶粉”重大安全事故情况发布会上指出，“三鹿牌婴幼儿配方奶粉”事故是一起重大的食品安全事故。
三鹿牌部分批次奶粉中含有的三聚氰胺，是不法分子为增加原料奶或奶粉的蛋白含量而人为加入的。
三聚氰胺毒奶粉事件31页PPT文档
5
全國共出現54440例腎結石患兒， 共計4人死亡
2019年9月21日
甘肅共出現59例腎結石患兒， 且部份患兒已發展為腎功能 不全，死亡一人
2019年9月11日
甘肅岷縣14名嬰兒 同時罹患腎結石， 引起外界關注 開始出現嬰兒
腎結石
2019年9月8日 2019年9月
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Fig. 2 三鹿集團負責人向社會各界道歉
⒋ 經濟利益：摻入三聚氰胺，只需原有花費的五分之一即 可使“蛋白質”含量提高 1% ；且三聚氰胺為白色結晶粉 末，無色無味，不易被人發現
毒物学报告/0001.土豆网-柴静《拷问食品安全》.flv
06:03~07:50
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Hale Waihona Puke 2.3 三聚氰胺之危害⒈ 普遍認為其毒性輕微，實 驗鼠LD50的劑量大於 3 克 每公斤體重
Fig. 3父母懷抱因奶粉致腎結石的嬰孩
7
1.3 事件結果
1. 三鹿公司被迫宣佈破產，并按照患病嬰兒病情予以 賠償
⒉ 三鹿集團董事長和總經理田文華被免職，後並遭刑 事拘留
⒊ 石家莊市副市長張發旺、石家莊市委副書記、市長 冀純堂以及石家莊市委書記吳顯國相繼被撤職
⒋ 李長江引咎辭去國家質檢總局局長職務。这是此次 事件涉及到的最高人事裁决。
三聚氰胺毒奶粉事件
課程名稱：工業毒物學 報告人： 指導教師： 報告日期：2019年5月23日
1
一、毒奶粉事件簡介
目錄
二、三聚氰胺簡介 三、 有關論文分析 四、 參考文獻
2
一、毒奶粉事件簡介
1 •“三鹿”商標 被認定為“中 國馳名商標”； 產品暢銷全國 31個省、市、 自治區。
1.1 事件背景
8
二、三聚氰胺簡介
《三鹿奶粉事件》PPT课件
近年，鮮奶收購價 格上升，你為了控 制成本而下毒！
關我甚麼事？
你在生產過程中 加入了三聚氰胺。
收奶人員
生產商
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奶農
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誰的責任？
尚未查明真正出事的原因
思考問題：你認為中國政府對於生產奶類食品的 監管工作是否足夠？
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毒奶粉所引 申的問題
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毒奶粉所引申的問題
1) 其他奶類食品的安全問題
繼「三鹿牌」後，內地再 在22間公司的奶類食品中 驗出三聚氰胺
結束
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CCC-08-91三鹿婴幼儿奶粉含三聚氰胺事件090909
三鹿婴幼儿奶粉含三聚氰胺事件本案例适用于政府食品监管、政府改革、风险管理与评估等课程主题教学中。
多地婴儿蹊跷患结石位于甘肃省兰州市的中国人民解放军第一医院，从2008年6月28日至9月8日两个多月时间里，连续收治了14名患有“双肾多发性结石”和“输尿管结石”病症的婴儿。
这些婴儿中最小的只有5个月零27天，最大的仅有11个月，所有孩子的症状都表现为2天到3天无尿，肾功能不同程度衰竭。
张伟是解放军第一医院泌尿外科的主任,最早在2008年6月28日接到第一例患儿病例。
患儿钟涛10个月大，来自甘肃一县城，已经辗转4家医院，3天无法排尿，全身浮肿。
“我从医23年来，从没见过这么小的孩子得肾结石。
”张伟回忆。
他立即为钟涛进行手术。
在随后不到10天的时间，张伟所在的泌尿科里又陆续收治了3名来自甘肃省内的结石患儿，这在任何文献资料里都找不到类似的报道，到底是什么原因，让如此多幼儿出现突发病例？这三例患儿住院时都已有生命危险，张伟带领泌尿科医生全部抢活了这三个小生命。
“职业的敏感性让我不寒而栗，当时我就感到这些病例背后可能有个共同的原因。
”张伟回忆。
他一遍一遍的询问患者家属孩子的情况，不放过任何有价值的线索，在不下十几遍的询问中注意到一个细节——奶粉，这些孩子无一例外都喝着同一个品牌——三鹿奶粉。
2008年7月16日，张伟向医院汇报了这件事情，院长贾兴民也意识到问题重大，在向上级主管部门上报的同时，也向甘肃省内和北京的有关专家咨询。
7月16日当天下午，甘肃省卫生厅便组织疾病控制中心的专家来医院调查。
多名调查组专家也重点怀疑三鹿奶粉。
但由于没有直接证据，没人敢站出来说话。
国家卫生部也派人本案例由清华大学公共管理学院案例中心助理闭恩高编写，案例的写作得到了美国哥伦比亚大学东亚研究所所长吕晓波教授、案例中心主任慕玲的指导，在此表示感谢。
案例仅用于课堂讨论，不对组织绩效与个人得失作评价。
版权©2008年清华大学公共管理学院所有。
【VIP专享】食品安全“三鹿”奶粉三聚氰胺案例分析PPT文档27页
【VIP专享】食品安全“三鹿”奶粉三聚 氰胺案例分析
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
《三鹿门奶粉事件》PPT幻灯片PPT
考：谁要反思
► 政府机构：监管在哪里失控了？ ► 企业经营者：企业到底应该如何挣钱？社会责任在哪里？
（引申：南京冠生园的倒闭、日本雪印公司的倒闭、可口可 乐公司的品牌溢价……） ► 新闻媒体：监督为什么滞后？ ► 奶农：为什么受伤的总是我？ ► 消费者：我们还能相信谁？（歌曲《雾里看花》） ► 我们的生活方式：我们的生活方式是否应该反思一下？ ► 我们的社会怎么了：社会道德水平下降？ ► 我们的教育：从小进行诚信教育 ► ……
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结：我们可以
► 收集资料
► 阅读思考
► 深入讨论
► 引申联想
► 实践行动
► 小组合作
► 资料袋
► PPT
►
宣传栏(剪贴报、手抄报、绘画作品、小品与相声、 文章）
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“三鹿门”奶粉事 件
2008-9-了开阔视野、扩大阅读、 丰富知识的目的之外，还有一个很重要的目的就是 希望在活动中激活同学们的思维，培养同学们的思 辩能力。
► 因此，我们从阅读、收集资料开始，就要培养有明 确的目的，有步骤开展活动，及时进行总结与反思。 完成本次活动的过程，也是一次思辩的过程。
► 我们的同学相对来说还是比较缺乏这种能力，今天 的指导课，就是希望能够教给大家方法。请大家注 意总结方法。
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起：结石娃娃
►结石娃娃 ►发病情况 ►人身安全 ►追寻原因
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追：三聚氰胺
►廉价奶粉 ►三聚氰胺 ►毒性危害 ►幕后黑手 ►可怕的利益链 ►监管真空
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扩：社会震荡
►信用危机 ►能吃什么 ►追究责任 ►社会危机 ►可怜的奶农 ►无助的患儿 ►……
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行：我们现在就开始
► 给政府的建议书
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嬰兒罹患腎結石示意圖
⒉ 對人體而言，長期攝入會 引起生殖泌尿系統損害， 并導致膀胱、腎部結石， 嚴重可至膀胱癌
⒊ 嬰兒罹患腎結石，結石阻 于輸尿管、腎小管中，容 易發生尿路感染，造成尿 少且小便困難
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⒋ 由於患兒不具備癥狀主 訴能力，需要依靠 B 超 或者 CT 檢查，才可進行 確定診斷
⒌ 在治療方面，目前沒有 針對三聚氰胺毒性作用 的特效解毒劑，臨床上 主要依靠對癥治療，必 要時還需進行外科手術 干預，以解除患兒腎功 能長期損害的風險
目的 对国家标准GB／T２２３８８ — ２００８ 中高效 液相色谱法（HPLC）对乳测方法进行比较。
备注：高效液相色谱法测定乳制品中三聚氰胺的含量通过 超声提取， 离子交换萃取小柱净化， 结合高效液相色谱 进行样品测定适用于液态或固态乳及乳制品中三聚氰胺的 测定， 具有较高的灵敏度与精密度， 重复性好， 回收率 稳定
Fig.4 家長懷抱正在治療的孩子
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2.4三聚氰胺致腎結石之機制
⒈ 一般成年人身體會排出絕大部份三聚氰胺 ⒉ 三聚氰胺與三聚氰酸並用，會生成無法溶解的結晶——
氰尿酸三聚氰胺；有報導稱，三聚氰胺在人體消化過程中， 特別是在胃酸的作用下，自身即可部份轉化為三聚氰酸， 而與未轉化部份形成結晶 ⒊ 腎細胞攝入三聚氰胺和三聚氰酸后，兩者形成結晶沉積， 從而造成腎結石堵塞腎小管 ⒋ 三聚氰胺微溶於水，經常飲水的成年人體內不易形成三 聚氰胺結石；但飲水較少且腎臟狹小的哺乳期嬰兒體內則 易形成結石
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三、 此次事件有關論文之分析
1. 乳制品中三聚氰胺检测方法的改进 2. 三聚氰胺在奶牛体内的代谢规律 3. 90 例三肢奶粉致小儿泌尿系结石的诊疗体会 4. 三聚氨胶致泌尿系结石患儿尿肾功测定的意义 5. 企业社会责任的经济学分析 以三鹿奶粉事件为例
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3.1 乳制品中三聚氰胺检测方法的改进
结论 改进后的方法缩短了样品前处理时间，节约样品 检测成本，可应用到乳及乳制品中三聚氰胺的快速检测。
17
3.2三聚氰胺在奶牛体内的代谢规律
5
全國共出現54440例腎結石患兒， 共計4人死亡
2019年9月21日
甘肅共出現59例腎結石患兒， 且部份患兒已發展為腎功能 不全，死亡一人
2019年9月11日
甘肅岷縣14名嬰兒 同時罹患腎結石， 引起外界關注 開始出現嬰兒
腎結石
2019年9月8日 2019年9月
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Fig. 2 三鹿集團負責人向社會各界道歉
三聚氰胺毒奶粉事件
課程名稱：工業毒物學 報告人： 指導教師： 報告日期：2019年5月23日
1
一、毒奶粉事件簡介
目錄
二、三聚氰胺簡介 三、 有關論文分析 四、 參考文獻
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一、毒奶粉事件簡介
1 •“三鹿”商標 被認定為“中 國馳名商標”； 產品暢銷全國 31個省、市、 自治區。
1.1 事件背景
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2.2 三聚氰胺代替蛋白質的優點
⒈ 高含氮性：三聚氰胺含氮量為 66%，遠遠高於主要由氨基 酸組成的含氮量一般不超過 30% 的蛋白質
⒉ 蛋白質測定法：通常測定蛋白質含量的方法為“凱氏定 氮法”，即通過測定含氮量推測蛋白質含量
⒊ 以三聚氰胺代替蛋白質：添加三聚氰胺可使食物中蛋白 質測試含量偏高，從而使劣質食品通過食品檢驗機構的測 試
2 •三鹿集團股 份有限公司 奶粉產銷量 連續14年全 國第一,該奶 粉被確定為 國家免檢產 品。
3 •三鹿集團宣 稱,將堅持向 社會提供多品 種的優質乳製 品，為提高全 國人民的身體 素質，振興中 國民族乳品工 業，做出新的 更大貢獻！
企業規模
企業業績
企業宗旨
3
Fig. 1 事件發生前超市貨櫃上的三鹿奶粉 C:\Users\Administrator\Desktop\毒物学报告
Fig. 3父母懷抱因奶粉致腎結石的嬰孩
7
1.3 事件結果
1. 三鹿公司被迫宣佈破產，并按照患病嬰兒病情予以 賠償
⒉ 三鹿集團董事長和總經理田文華被免職，後並遭刑 事拘留
⒊ 石家莊市副市長張發旺、石家莊市委副書記、市長 冀純堂以及石家莊市委書記吳顯國相繼被撤職
⒋ 李長江引咎辭去國家質檢總局局長職務。这是此次 事件涉及到的最高人事裁决。
8
二、三聚氰胺簡介
2.1 基本信息
中文名：三聚氰胺
別名：蛋白精
分子式：C3H6N6
相對分子質量：126.12
三聚氰胺結構式
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外觀與形狀：白色晶體
溶解性：溶於熱水，微溶於乙二醇、甘油、乙醇
化學性質：不可燃，常溫下性質穩定；但高溫下 可分解產生劇毒的氰化物
作用與用途：與甲醛縮合制得三聚氰胺樹脂，用 於塑料及塗料工業，也可用作紡織物防皺、防縮 處理劑
\0001.土豆网-柴静《拷问食品安全》.flv 00:40~01:28
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1.2 事件梗概
初始
2019年9月医 院爆發幼兒腎 結石，開始並 未引起有關部 門和民眾的注 意。
發展
截至2019年9 月21日，全國 因飲用三鹿嬰 幼兒奶粉而患 腎結石的幼兒
累計達 54440
人，其中 4 人死亡。
調查
經調查證實， 三鹿奶粉中含 有大量三聚氰 胺，以提高奶 粉的含氮量從 而提高其“蛋 白質”的含量 。
⒋ 經濟利益：摻入三聚氰胺，只需原有花費的五分之一即 可使“蛋白質”含量提高 1% ；且三聚氰胺為白色結晶粉 末，無色無味，不易被人發現
毒物学报告/0001.土豆网-柴静《拷问食品安全》.flv
06:03~07:50
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2.3 三聚氰胺之危害
⒈ 普遍認為其毒性輕微，實 驗鼠LD50的劑量大於 3 克 每公斤體重
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方法 采用 20％ 甲醇、10％ 三氯乙酸、6 g／L 磺基 水杨酸、0.1 mol／LHCl 对乳制品样品进行超声提取、 离心处理，取代原有的固相萃取净化，用 C18 色谱柱（ 250 mm × 4.6 mm）分离，柠檬酸与辛烷磺酸钠组成 的离子对试剂（pH 3.0）
结果 改进方法的定量限为 0.2 mg／kg ，线性范围2～ 50 mg／L ，平均回收率 90％ ～ 110％ ，精密度RSD ＜ 7％（ n＝ 5 ） ，符合国家标准要求（RSD ＜ 15％ ）。