对老年人居家养老服务调查问卷(20110404)

社区老年人问卷

尊敬的伯伯/婆婆：

您好！我们是X中心的社工。现在正在做一个关于本社区居家养老服务的调研，您的意见对未来的老年人服务发展很重要，希望您能够花一点点时间让我们了解一下您对这些情况的看法。

以下问题没有所谓的对错，请您根据您的实际情况回答，您的资料我们也只是用于研究并绝对保密，研究之后会销毁，请您放心！

访问员姓名：访问日期：2011年月日

被访者姓名：访问时间：（分钟）

访问地点：

一、个人资料

1、性别

1）男2）女

2、您今年____岁

3、您在本区居住了多少年？年

4、您的婚姻状况是：

1）从未结婚2）已婚3）离婚/分居4）丧偶

5、您的教育程度是：

1）从未入学2）小学以下3）初中4）高中5）大专及以上

6、目前有从事工作？

1）有，全职2）有，兼职3）无

7、以前的职业是什么？

8、您每个月大概有多少生活费（包括各项费用）？

9、您的经济来源是：

1）退休金2）低保金3）积蓄4）儿女提供5）其他

10、您是否独居？（若答是请跳答第11、12题）

1）是2）否

11、目前您一共和_____人同住。

12、与您同住的人在您有需要的时候一般能够提供给您哪些方面的协助？

1）无2）家务劳动3）生活照料4）陪同外出

5）聊天谈心6）经济支持7)其他

13、请您谈谈您对目前居住环境的看法

（访问员读出五个选择，从“十分不同意”到“十分同意”，请被访者选择一个程度）

14、据您所知，目前社区中有哪些组织或机构可以为老年人提供服务？提供什么样的服务？

二、对社区居家养老服务的认识

15、您对居家养老服务有什么样的理解？

16、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？

1）是2）否

17、您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件、服务内容和收费等方面）1）是2）否

18、您是否考虑过申请居家养老服务？

1）是，结果_____________

2）否，原因_____________

3）其他

19、a）您目前所了解的居家养老服务有哪些？

b）目前您是否需要这些服务？

c）如果服务要收费，您是否愿意继续使用？

20、您是否愿意做义工，参与社区中老人互助的义工活动？

1）愿意（参与____________类活动）

2）不愿意（原因：________________）

3）其他

21、您个人的未来养老计划是什么？有无预期的困难？

～问卷完～

三、访问员记录

23、被访者对问题的理解程度（从差至佳0到10分）分

24、被访者的精神状况（从差至佳0到10分）分

25、被访者对下列问题特别关注：