产后出血本科生课件

软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、 缝合裂伤可有效地止血。
宫 颈 裂 伤 缝 合
外阴血肿
凝血功能障碍的处理
1.尽快输新鲜全血，补充血小板、 1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤 尽快输新鲜全血 维蛋白原或凝血酶原复合物、 维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血 因子。 因子。 2.若并发DIC按DIC处理 若并发DIC 2.若并发DIC按DIC处理
(1)按摩子宫 (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (2)应用宫缩剂 (3)宫腔填塞 (3)宫腔填塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （5）子宫切除
双手压迫和按摩子宫
双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法
宫缩剂
①缩宫素 ②麦角新碱 ③前列腺素类药物
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
胎盘因素
间歇性，色暗红，有凝血块， 间歇性，色暗红，有凝血块，多伴 有宫缩乏力
产道损伤
胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 胎儿娩出后，阴道出血呈持续性， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 鲜红色，与子宫收缩关系不密切， 与裂伤程度有关
凝血功能障碍
出血呈持续性，酱油色，无凝血块， 除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出 血，伴不同程度休克
问题
1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？ 休克指数是多少？初步估计出血量为多少？ 休克指数是多少 2.如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处 如何分析产后出血原因？ 如何分析产后出血原因 理计划，为什么要这样处理？ 理计划，为什么要这样处理？ 3.转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？ 转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？ 转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施
辅助检查
血常规：Hb↓， ↓，甚至BPC 1.血常规：Hb↓，HCT ↓，甚至BPC ↓
2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维 DIC指标：PT延长，APTT延长， 指标 延长 延长
蛋白原下降，D－二聚体↑ 蛋白原下降， 二聚体↑ 超声检查：了解宫腔内积血、 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残 留和子宫旁有无血肿等情况
1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如
原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、 白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病.
2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、
胎盘早剥及死胎等.
诊断（ 诊断（一）
临床表现: 临床表现
1.胎儿娩出后阴道多量流血 胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状 失血性休克等症状
诊断（ 诊断（三）
产后出血原因的诊断
根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因
子宫收缩乏力性出血
子宫松软、轮廓不清， 子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红， 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块
3.加强产后观察
产后2小时是产后出血的高峰时段。 产后2小时是产后出血的高峰时段。 观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况； 观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况； 阴道出血量和生命体征
病例分析
患者29岁 宫内孕足月， 患者 岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律 产 ， 产检。规律腹痛7小时入卫生院 小时入卫生院， 产检。规律腹痛 小时入卫生院，查宫口开 小时后自娩一活婴， 分钟胎盘 大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘 ， 小时后自娩一活婴 娩出，一直有活动性鲜血流出， 娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜 完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径 完整，子宫收缩好，宫颈 点处有一直径 2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，80分 裂伤， 裂伤 少许活动出血，未予处理， 分 钟后BP70/45mmHg,P167次/分，查宫颈裂 钟后 次分 伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。 伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快 速静脉点滴5%GS1000ml转院。 转院。 速静脉点滴 转院
胎盘因素 tissue） （tissue）10%
病 因
产后出血
软产道裂伤 trauma） （trauma）20%
凝血功能障碍 thrombin） （thrombin）1%
子宫收缩乏力最常见(70%
)
全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、 1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多； 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并 全身慢性疾病 产科因素：产程延长、体力消耗大； 2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 子宫因素: 子宫肌纤维过分伸展如： 多胎妊娠、 3. 子宫因素 : 子宫肌纤维过分伸展如 ： 多胎妊娠 、 巨 大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（ 大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌 瘤或子宫畸形） 子宫肌壁损伤（剖宫产史、 瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤 挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）
POSTPARTUM HEMORRHAGE 产后出血
昌大一附院妇产科
定
义
胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者 称产后出血，为分娩期严重并发症，居 我国产妇死亡原因首位. 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.
发病率： 产后出血其发生率占分娩总数的 2％～3％。
子宫收缩乏力 tone） （tone）70%
预防
1.产前预防 1.产前预防 (1)做好孕前及孕期保健工作 (1)做好孕前及孕期保健工作 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 并症
2.产时预防
(1)第一产程密切观察产妇情况， (1)第一产程密切观察产妇情况，消除其 第一产程密切观察产妇情况 紧张情绪，密切观察产程进展， 紧张情绪，密切观察产程进展，防止 产程延长 (2)重视第二产程处理 重视第二产程处理， (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正 确使用腹压， 确使用腹压，防止胎儿娩出过快 (3)第三产程处理 第三产程处理， (3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和 按摩子宫，检查胎盘胎膜， 按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软 产道
休克指数＝脉率/收缩压 ＝脉率/
SI＝0.5， 1.SI＝0.5，为正常 SI＝ 失血量10% 30%（ ～ 2.SI＝1，失血量10%～30%（500～ 1500ml） SI＝1.5，失血量30% 50%（ 3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～ 2500ml） 2500ml） SI＝ 失血量50% 75%（ 4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～ 3500ml） 3500ml）
并发症
1.贫血 1.贫血 2.感血 2.感血 3.多脏器损伤 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症 远期并发症： 5.远期并发症：席汉氏综合症
处理原则
针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血
子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有：
每2~4h 每5~90min, 最多8次 最多 次
地诺前列酮 （prostin E2）
栓剂：阴道或直肠 栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂： ～ 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴 宫体注射或点滴
每2h
直肠： 直肠：800～1000ug ～ 米索 (Cytotec,PGE1)
ACOG公报2006
宫腔填纱
宫腔水囊填塞
动脉栓塞
髂内动脉结扎术
子宫动脉结扎术
子宫切除术
子宫次全切
子宫Hale Waihona Puke Baidu切
胎盘因素
等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 按摩子宫收缩， 确认胎盘剥离不全, 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。 人工徒手剥离胎盘。
有控地牵拉胎盘
徒手剥离胎盘
诊断（二）
失血量的测定和估计
（1）称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g) 1 称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g) ）＝ 分娩前敷料(g)]/1.05 －分娩前敷料(g)]/1.05 （2）容积法 面积法：血湿面积按10cm 10cm＝ 10cm× （3）面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml （4）根据失血性休克程度估计出血量
出血性休克处理
1.正确估计出血量，判断休克程度 正确估计出血量， 正确估计出血量 2.针对出血原因行止血治疗的同时， 针对出血原因行止血治疗的同时， 针对出血原因行止血治疗的同时 积极抢救休克 3.建立有效静脉通道，补充血容量 建立有效静脉通道， 建立有效静脉通道 4.给氧，纠正酸中毒 给氧， 给氧 5.应用广谱抗生素预防感染 应用广谱抗生素预防感染
异常的子宫内胎盘植入位置
Normal Implantation: 注意附着面 Percreta：胎盘穿透 ： 肌层和浆膜 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层
胎盘植入的处理
考虑行子宫切术,若出血不多, 考虑行子宫切术,若出血不多,需保留 子宫者,可保守治疗, 子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤 治疗,介入治疗效果甚佳. 治疗,介入治疗效果甚佳.
失血量的测定和估计
(5)血色素：每下降1g约失血500ml (5)血色素：每下降1g约失血500ml 血色素 1g约失血 (6)红细胞：下降100万血色素下降 (6)红细胞：下降100万血色素下降 红细胞 100 3g（1500ml） ﹥3g（1500ml） (7)血球压积 下降3%约失血500ml 血球压积： 3%约失血 (7)血球压积：下降3%约失血500ml
阴道、 阴道、会阴裂伤分度
I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多
10% 胎盘因素 （10%）
1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留
软产道裂伤
1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产 宫颈裂伤：急产、巨大儿、 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、 阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、
以及接产时会阴保护不当或没有接产 分娩
凝血功能障碍（1%）
药物 缩宫素 (Pitocin) 麦角新碱 (Methergine) 欣母沛 （Hemabate） ） 剂量 静脉： ～ 静脉：10～40U/L生理盐 生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U ： IM：0.2mg ： IM：0.25mg ： 用法 持续性 注意事项 避免未稀释者快速静 脉给药， 脉给药，可致低血压 高血压者禁用 哮喘禁用； 哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用； 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 有腹泻、发热、 过速 低血压禁用； 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 热等反应，需冷藏， 用时解冻