钢筋见证取样委托单
钢筋原材料委托单
钢筋原材料委托单芜湖市钢筋原材见证取样检测委托单委托方检测方表格号: /-工程名称委委托单位托监理单位信施工单位息材料供应商1 2样3 品检信4 测息品种规格 () 12 () 14 () 14 () 16 () 16 () 18取样数量一组一组一组一组一组一组长江湾小区二期工程(盖章)芜湖中天工程咨询有限公司芜湖华夏建工集团有限公司/代表数量 60T 60T 60T 60T 60T 50T质保书编号 Z Z Z Z Z炉批号工程编码联系人签名/电话见证员签名/电话取样员签名/电话联系人/电话使用部位基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体 /葛大华/彭朝阳//见证员复核□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合生产厂家名称马钢马钢马钢马钢马钢马钢委托日期检测后的样品处理：□异议期满后取回□委托检测机构自行处理填表说明1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：报告领取方式：□自取□邮寄□ X-，其中：X中X表示年度的尾号；为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不供应商名称、地址、电话得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-X-，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同； 3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动4、委托方填写“委托信息”栏内容；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；内容5 6ZA□拉伸□弯曲□剪切检测□尺寸偏差□重量偏差项目□反复弯曲□复检见证员签名日期年月日检测及评定依据□钢筋混凝土用钢第1部分：热轧光圆钢筋□GB-冷轧带肋钢筋 7、在□中打√，表示选择该□后的内容；□钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋□95-冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 8 、本委托单任何内容不得涂改否则无效□GB-混凝土结构工程施工质量验收规范□19-冷拔低碳钢丝应用技术规程 9、委托方凭本委托单索取报告；□JG-冷轧扭钢筋□钢筋混凝土用钢第3部分：钢筋焊接网10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间□-冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程□GB-钢筋混凝土用余热处理钢筋□ 后七日内取回否则，由检测机构自行处理；见证意见送样意见取样员签名日期年月日见证员见证员签名见证记录收委托内容填写样样品外观状态意见样品封样、标识评审意见与备案见证员□一致□不一致与委托信息栏□一致□不一致□符合□不符合□完整□不完整□符合检测依据要求□样品异常状态□符合□不符合□样品符合检测要求□需要说明11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报投诉、举报电话：-备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB-第条规定”，并签名，承担责任否则，收样员不得签收收样员签名日期年月日本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份如有材料供应商参加，增加一份，由其留存本委托单留存单位：□委托单位□施工单位□监理单位□检测机构□材料供应商芜湖市钢筋原材见证取样检测委托单委托方检测方表格号: /-工程名称委委托单位托监理单位信施工单位息材料供应商7 8样9 品检信10 测息品种规格 () 18 () 20 () 20 () 22 () 25 () 25取样数量一组一组一组一组一组一组长江湾小区二期工程(盖章)芜湖中天工程咨询有限公司芜湖华夏建工集团有限公司/代表数量 50T 60T 60T 53T 60T 50T质保书编号炉批号工程编码联系人签名/电话见证员签名/电话取样员签名/电话联系人/电话使用部位基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体基础及主体 /葛大华/彭朝阳//见证员复核□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合□符合□不符合生产厂家名称马钢马钢马钢马钢马钢马钢委托日期检测后的样品处理：□异议期满后取回□委托检测机构自行处理填表说明1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工整地填写各项内容，并对填写内容的真实性负责；2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：报告领取方式：□自取□邮寄□ X-，其中：X中X表示年度的尾号；为阿拉伯数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不供应商名称、地址、电话得重复；检测方同意接受样品时当场编号，编号样式为：□□-X-，其中：□□为检测项目唯一性代码，用大写字母表示，其它与委托方“编号”规则同； 3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动4、委托方填写“委托信息”栏内容；5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容；取样员填写“样品名称”、“样品来源”、“ 取样数量”、“ 代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容；6、见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见”、“送样意见”及“收样意见”；ZA Z Z Z Z Z内容11 12□拉伸□弯曲□剪切检测□尺寸偏差□重量偏差项目□反复弯曲□复检见证员签名日期年月日检测及评定依据□钢筋混凝土用钢第1部分：热轧光圆钢筋□GB-冷轧带肋钢筋 7、在□中打√，表示选择该□后的内容；□钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋□95-冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 8 、本委托单任何内容不得涂改否则无效□GB-混凝土结构工程施工质量验收规范□19-冷拔低碳钢丝应用技术规程 9、委托方凭本委托单索取报告；□JG-冷轧扭钢筋□钢筋混凝土用钢第3部分：钢筋焊接网10、委托方要求自行取回已检样品的，在索取报告时间□-冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程□GB-钢筋混凝土用余热处理钢筋□ 后七日内取回否则，由检测机构自行处理；见证意见送样意见取样员签名日期年月日见证员见证员签名见证记录收委托内容填写样样品外观状态意见样品封样、标识评审意见与备案见证员□一致□不一致与委托信息栏□一致□不一致□符合□不符合□完整□不完整□符合检测依据要求□样品异常状态□符合□不符合□样品符合检测要求□需要说明11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假，应向市建设工程质量监督站投诉、举报投诉、举报电话：-备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB-第条规定”，并签名，承担责任否则，收样员不得签收收样员签名日期年月日本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份如有材料供应商参加，增加一份，由其留存本委托单留存单位：□委托单位□施工单位□监理单位□检测机构□材料供应商。
送样委托书
客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［2006］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。
见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。
建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。
篇三：送样委托书见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。
要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。
细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。
墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。
见证取样送检人员授权委托书
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
第1页共1页
委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托单
收样人：委托人：
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委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单
收样人：委托人：
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委托编号：受控编号：GCJK-001
见证取样试验委托单
收样人：委托人：
第1页共1页。
混凝土试件见证取样送样委托单
混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单混凝土试件见证取样送样委托单第一联存档（黑）第二联交试验室（绿）第三联委托单位取报告凭证（黄）第四联交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托混凝土试件见证取样送样委托单委托编号:。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
钢筋委托单模版.doc
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
备注
样品按实验室程序文件规定方式处置
说明
7、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
8、检验委托单有委托方技术人员或送样人员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
9、见证取样时，本委托单无见证人签字无效
见证人：XXX取（送）样人：XXX收样人：
YH-JL04-3检验委托单（钢材）
委托单位：河北正定中学委托日期：×年×月×日统一编号：
施工单位
保定建业集团有限公司
检验类别
□委托□抽检
工程名称
河北正定中学新校区音体中心
焊接接头□抗拉强度、断口位置、冷弯（适用于气压焊用于梁板等非竖向受力构件及闪光对焊、窄间隙焊）
机械连接□抗拉强度
□其它
委托单位联系电话
*******
联系人
XXX
样品状态
描述
样品正常：□钢筋原材：尺寸符合，外观无锈蚀符合检测要求；
□钢筋连接：尺寸符合，外观无锈蚀连接完好符合检测要求；
样品异常描述：
检测员接收样品
□闪光对焊□窄间隙焊□其它JGJ 18-2003
机械连接□直螺纹□其它JGJ 107-2010
钢筋牌号及规格
HRB335（400）18
生产厂家
／
炉批号
／
样品数量
3根
焊接人
／
代表批量
／吨
500头
建筑见证取样委托单
取样人签名
见证人签名
收样人签名
抗震等级： 标准养护试块
2020年11月4日 编号： 试验项目：
150*150*150mm
C35
Байду номын сангаас
2020年10月7日
塔吊基础 1组
施工单位：
杭州新海建设工程 实业有限公司
电话：
检测单位：
湖南城建检测 有限公司
电话：
取样说明：
监理（建设）项目部(章)
2020年 月 日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、 《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
湘质监统编 施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称： 澳海云天赋花园S1-8#栋 产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名 称：
规格型号
混凝土强度 进场批量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明书
出厂质量等级
成型日期
生产厂名
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码 代表部位
(层次、轴线) 样品重量
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样范本
见证取样范本1.ADB15/427—2005见证取样记录C01-3-17-001工程名称施工单位建设单位生产厂家见证单位使用部位样品名称C30混凝土试块取样数量规格型号100mm*100mm*100mm代表数量一组取样地点施工现场取样日期2012年月日见证记录：该组试块取自施工现场，强度等级及施工部位均已核对无误，试块已注明取样部位及取样日期，施工稠度180mm，配合比编号HP201100817。
签字栏见证取样送检印章取样人见证人内质检软件登记号：911300342.工程送检单和见证取样单字格式及主要说明常规材料检测委托单委托单号：委托单位付款方式□记帐号□现金施工单位样品名称建设单位样品来源□见证送样；□送样□抽样监理单位包装方式质监单位抽样方式工程名称样品状态□完好；□残损检测依据样品来源特性描述出厂编号随样附件技术文件□无要求□要求对样品和文件保密样品特性□性能待查委托日期年月日要求完成时间天样品类别等级型号规格部位、产地及数量成型日期养护条件检测项目和方法其它说明样品处置方式□检测站处理□委托方取回报告形式□简易格式□标准格式报告提交方式□自取；□挂号邮寄；□特快专递；□电子邮件检测站验样意见□符合要求；□不符合说明：授权送样员授权见证员授权收样员联系电话联系电话联系电话。
3.工程送检单和见证取样单字格式及主要说明常规材料检测委托单委托单号：委托单位付款方式□记帐号□现金施工单位样品名称建设单位样品来源□见证送样；□送样□抽样监理单位包装方式质监单位抽样方式工程名称样品状态□完好；□残损检测依据样品来源特性描述出厂编号随样附件技术文件□无要求□要求对样品和文件保密样品特性□性能待查委托日期年月日要求完成时间天样品类别等级型号规格部位、产地及数量成型日期养护条件检测项目和方法其它说明样品处置方式□检测站处理□委托方取回报告形式□简易格式□标准格式报告提交方式□自取；□挂号邮寄；□特快专递；□电子邮件检测站验样意见□符合要求；□不符合说明：授权送样员授权见证员授权收样员联系电话联系电话联系电话4.国家现行见证取样标准不知道你问的是关于哪个方面的，这是关于建筑方面的见证取样检测取样标准，不知道对你有没有帮助？序号材料名称取样单位取样方法及数量1水泥同一厂家、品种、强度等级、一批号，100T为一批，不足100T亦为一批。
见证取样送检委托单
3.见证人签名处应另加盖见证单位印章。
检测单位（章）
年月日
试验委托单委托单位：
受托单位：
编号
建设单位
宏谊房地产开发有限公司
样品名称
工程名称
宏谊.铭苑1#综合楼
样品代
部位表
委托单位
要求
试验项目
样品数量
组共件
样品成
型日期
年月日
送样日期
年月日
样品说明：（产地、批量、设计要求，供货单位或生产厂）
见证取样送检委托单
NO：
委托单位：公章编号：号
建设单位
电话
监理单位
电话
施工单位
电话
试验Hale Waihona Puke 目工程名称样品名称
强度等级
样品编号
生产厂名
规格型号
供应商名
代表部位
出厂日期
年月日
送样日期
年月日
质量等级
样品重量
取样人签名
样品单件数
见证人签名
有无合格证
收样人签名
批量
取样说明：
说明：1.本单一式三份，建设（监理）.施工.检测各一份；
建设单位：
（公章）
工地代表：
送样单位：
（公章）
工程负责人：
受托单位：
（公章）
收样人：
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。
材料见证取样送检委托单表格
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
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签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上年月日，盖上见
证单位公章。 封样单位：属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展
开长接近50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平
#见证
面尺寸达50mm×50mm及其以上的试件一件一封；属散状物，
如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）口，一袋（桶）一封；
准的规定要求，如不符合应记入 《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑 砂 浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代称编号，在“见证取样
送检委托书”的“代表部位”中写清。
二、封样方法：
扫清试样表面或捆扎牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封
见证取样送检委托书
湘质监统编
委托单位（公章）： 程
年月日
施2001-11 工程名称：江华大路铺风电场110kV升压站工
产品名称：钢筋原材料
实验项目：屈服强度、拉伸强度、伸长率、弯曲
规格型号
Φ8mm
Φ12mm×12m Φ14mm×12m Φ16mm×12m Φ20mm×12m Φ22mm×12m
出厂批（炉、编）号
出厂日期
20120915 20120412 20120927 20120922 20120827 20120921
生产厂名
湘潭钢铁集团有限公司
供应商名
江华瑶族自治县建达钢材店
样品编号
代表部位（层次、轴 线）
样品重量
1
2
0.3085kg 0.444kg
3
4
5
综合楼、35kV配电室等
0.605kg 0.79kg 1.235kg
6 1.49kg
样品单件数
一组
一组
一组
一组
一组
一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位：吉林协合电力工程有限公司 电话： ：
取样说明：
检测单位：永州天鑫建设工程监测中心有限公司
监理单位（章） 年月日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档3、见证人签
见证：
公章
条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可另定封样单位，
取样： 年 月 日
但不得造成试样损坏。
三、送样措施：
1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜
旁观试验，取回报告，即一杆子到底的做法；
2、送样时必须采取切实可行的措施，对易破损试件加以保护；
3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
湖南省建设工程质量监督站
进场批量（吨、个、 件）
有无出厂质量证明书
211040148 111110492 112020182 112010013 111090405 312040630
17.2T
10T
2.576T 5.61T
4.2T
6.3T
有
有
有
有
有
有
出厂质量等级
HPB235 HRB335 HRB335 HRB335 HRB335 HRB335
名处应加盖见证人单位章；4《见证取样、封样、送检方法要求》见附录
附录：
见证取样、封样、送检方法要求
一、取样要求：
1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书（即出场检测实验报告）和进场
批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样；
2、取样，见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合规范、标