自发性低颅压综合征

临床综述：自发性低颅压

病例介绍

患者无明显诱因出现头痛，持续时间超过1小时，无法保持直立，合并颈部僵硬，听力受损，恶心及光敏感等症状。医院最初诊断为偏头痛（因既往有偶然性偏头痛相关症状病史），予相关药物治疗后头痛反复发作。几经周折，最终通过磁共振检查确诊为自发性低颅压（SIH）。行硬膜外血补片治疗后头痛即刻缓解，可保持直立。两个月之后头痛停止，听力恢复正常。

下面将从自发性低颅压概念、流行病学、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗等方面进行介绍。

1.概念

低压性头痛因脑脊液压力低或容量小所致，可表现为自发性或促发性（例如腰椎穿刺术后或神经外科手术后等）。在没有明显促发因素的情况下，低压性头痛被称之为自发性低颅压。此类头痛往往与体位有关，平躺位缓解而直立位加剧。体位相关性可能是由于脑脊液通过硬脑膜裂孔损失造成，这会导致大脑重力性向下移位，引起疼痛敏感结构受到牵拉或变形。另外，大脑静脉和静脉窦反射性扩张也可能导致疼痛。

2.流行病学

自发性低颅压较为罕见，主要发病人群为年龄40-60岁之间的女性。随着影像学技术以及对疾病认识的发展，自发性低颅压诊断率较过去增加。目前尚无关于其发病率的全面的流行病学资料，预计每年发病率为0.02‰-0.05‰。

3.脑脊液漏

大多数自发性脑脊液漏发生于脊椎，很少发生于颅底。另外，脑脊液漏一般发生于神经根袖，最常见为胸椎神经根袖，其次为颈椎，腰椎较为罕见。但是，脑脊液漏位置往往无法明确界定。

4.危险因素

危险因素包括马凡综合症、多囊肾、多发性神经纤维瘤等影响结缔组织的疾病，在遭受轻微创伤的情况下，这些患者的硬外膜可能发生撕裂。但是，绝大多数患者无危险因素。

5.临床表现

体位性（直立性）头痛是颅内低压的标志。头痛往往呈渐进性（也有骤发可能性），直立数分钟后头痛剧烈程度达顶峰，但躺下15分钟内疼痛缓解。

头痛严重程度不一，许多轻度头痛病例可能终生未被诊断。另外，头痛范围往往涉及额部和枕部，呈搏动性头痛，有时也会出现颈部疼痛，其它症状包括颈部僵硬、恶心、呕吐、复视、视力模糊以及耳鸣或听力改变。

6.诊断

与大多数头痛症状一样，自发性低颅压诊断为临床诊断，除非意识到该病体位性变化的重要性，否则很容易漏诊。脑部影像或许有助于确诊自发性低颅压，而磁共振最为敏感。磁共振增强成像可显示脑膜强化征，也可能在矢状位发现大脑向下移位。脑膜强化是静脉扩张导致的（脑脊液进入硬膜外间隙，被脊柱硬膜外静脉丛所吸收）。组织学检查发现硬脑膜下区域有一层薄的成纤维细胞，伴有薄壁小血管，但无炎症反应。

图一：自发性低颅压MRI。图A为平扫，图B为增加扫描。细箭头所示为脑下

垂体突出（SIH相关表现），粗箭头所示为弥漫性脑膜强化征。

若侧卧位腰椎穿刺测压显示脑脊液压力小于60mmHg，则可确诊自发性低颅压，但压力正常不能排除自发性低颅压。对于可疑自发性低颅压患者，腰椎穿刺需谨慎，因为腰椎穿刺可能导致脑脊液漏，并且在操作上难度较大。脑脊液成分一般正常，但白细胞计数可能增加，蛋白水平也可能升高，可能出现黄变症。

7.鉴别诊断

自发性低颅压诊断关键为头痛的体位性。自发性低颅压无特异性临床特点，体格检查意义不大。如果直立体位头痛迅速恶化而躺下后缓解，应该考虑自发性低颅压可能性。

鉴别诊断包括偏头痛和每日持续性头痛。偏头痛患者头痛受体位改变影响较小，而每日持续性头痛不受体位、灯光或噪音影响。对于突发剧烈头痛的患者，鉴别诊断包括蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓、脑膜炎和动脉夹层。若有既往病史或检查发现支持这些疾病，应注意给予合适的干预措施。此外，自发性低颅压诱发的头痛可能随着时间改变而发生变化，最初的体位性成分可能会消失。此类患者在描述病情的时候可能会说每天下午头痛或无体位性症状，此时诊断更为困难。因此，对于慢性头痛患者，临床医生应该追问最初头痛时是否有体位性特征。

8.并发症

患者往往因为头痛而疲惫不堪，无法工作或日常活动。硬膜下静脉向下牵拉受损导致血液渗漏可能形成硬膜下血肿，脑脊液漏并聚集在扩大的硬脑膜下空间可形成水囊瘤。

另外，自发性低颅压罕见并发颅内静脉窦血栓，此时可能出现视力障碍或视乳头水肿。意识下降也可能偶发于自发性低颅压患者。

9.治疗

目前，自发性低颅压治疗主要凭借经验证据，尚无随机对照试验数据。最初可选择保守治疗：镇痛、止吐、卧床休息以及补液治疗。补液可分为口服补液和静脉补液两类，静脉补液可能更能缓解症状，另外，也有静脉注射咖啡因、茶碱或口服类固醇等治疗方法，但疗效不一，持续时间短，且无RCT证据支持。

若保守治疗1周后患者依旧十分虚弱，下一步可考虑自体血补片治疗。通过硬膜外逐滴输入20ml自体血，增加脑脊液压力，从而缓解症状，填补硬膜空缺。如果脑脊液漏定位明确，血补片可靶向脊椎漏液水平，否则选择在腰椎水平“盲注”。血补片疗效不一，首次治疗后约有30%患者获益，重复治疗可能最终缓解症状。对于20ml自体血补片疗法无效的患者也可尝试130ml自体血补片。目前，尚无硬膜外血补片并发症发生率报道，但一般认为发生率较低。个案报道称存在感染、反弹性颅内高血压以及慢性后背疼等并发症。若硬膜外血补片疗法疗效不佳，其它治疗方案包括使用纤维蛋白胶、口服维生素A、鞘内液体注射以及明确位点外科修复等。

神经影像：自发性低颅压综合征

（Spontaneous Intracranial Hypotension）

[概述]自1938年Schaltenbrand第一次描述1例自发性颅内低压综合征病例以来，该病症逐渐为人们认识。自发性颅内低压综合症（Spontaneous Intracranial Hypotension，SIH）是无特殊诱因（如颅脑外伤、脊椎穿刺等）的脑脊液压力减低。颅内低压综合征的诊断主要根据临床有典型的体位性头痛症状（直立位出现或加重，平卧位减轻或消失），同时腰椎穿刺测脑脊液压力低于8kPa(60mm H2O)。本篇主要介绍SIH的头颅影像学特点。

（a）弥漫硬脑膜强化；（b）小脑扁桃体疝；（c）硬膜下积液；（d）弥漫脑水肿

（引自：Intracranial hypotension syndrome:A post dural puncture headache? Rev Colomb Anestesiol.2013;41:57-60.）

[临床表现]

1 头痛以双侧枕部以及额部多见，很少为单侧，表现为轻至中度钝痛或搏动样头痛。与体位明显相关，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。头痛多在变换体位后15-30分钟出现。

2 可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光、畏声、耳鸣、眩晕等。

3 脑组织下坠压迫效应：视物模糊或视野缺损、复视、面部麻木或疼痛，面瘫或面肌痉挛。

4 可并发硬膜下出血或脑疝，病情严重者可有认知功能改变，意识障碍，脑疝等。
[影像学产生的病理生理机制]

根据Monro-Kellie假说，颅内腔容积恒定不能扩张，颅内容物的总量之和即脑组织、脑血流量及脑脊液量的总和应保持恒定不变。如果其中一种成份增加必然导致另外两种成份的减少；反之，当颅内低压综合征患者的脑脊液容量减少时，必然导致另外两种成份增加。由于脑组织容积相对恒定，所以只能依靠脑血流量的变化起到代偿作用。因为软脑膜及脑实质血管有血脑屏障而硬脑膜没有，所以这种静脉的充血扩张只能表现在硬脑膜和脑静脉窦上。影像学则相应地表现为硬脑膜、硬脊膜弥漫性增厚、增强以及颅内静脉窦的扩张，垂体硬膜充血则表现为垂体增大。如果脑静脉充血扩张仍不能完全代偿，还可进一步表现为硬膜下积液。另外，在正常情况下，脑组织是漂浮在脑脊液中的，在脑脊液容量减少时，脑脊液对脑组织的浮力作用下降使脑组织向下移位，称为下垂脑，构成了影像学上的另外一组表现。

[头颅影像学特点]

记忆方法：SEEPS

（1）硬膜下积液（Subdural fluid collections）

硬膜下积液表现为双侧对称性薄层积液，无占位效应，对下面的脑沟脑裂无压迫效应。

（2）硬脑膜强化（Enhancement of the pachymeninges）

增强扫描时硬脑膜弥漫性增强增厚是颅内低压综合征的最具特征性表现，也是阳性率最高、出现最早的MRI表现。呈不间断的线样增强，无局限性结节，同时经常伴有硬脑膜增厚和皮层静脉的扩张，但从不累及软脑膜。