感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南2019

感染的临床诊断：
•感染部位的判断通常与突出的临床症状和体征有 关，如黄痰、肺部新出现的湿性啰音、腹膜刺激 征、腹部局限性压痛、尿路刺激征、皮肤红肿热 痛等。然而，老年症状多不典型，如出现不明原 因的精神障碍( 嗜睡，淡漠等) 、血压下降等， 也需警惕感染可能。
•常见感染部位包括: 肺( 35%) ，腹部( 21%) ， 泌尿系( 13%) ，皮肤和软组织( 7%) ，其他部位 ( 8%) ，未知部位16%。
分压＜32 mm Hg，1 mm Hg = 0．133 k Pa) （4）全血白细胞增多( ＞12×10~9/ L) ，或白细
胞减少( ＜ 4 × 10~9/ L) ，或有超过 10% 的幼稚白 细胞，或中性粒细胞分类增高
（5）血 C 反蛋白（CRP）或降钙素原（PCT） 高
感染的临床诊断：
对于发热、心率增快、过度通气等症状，需排 除其他因素。对于疑似重症感染的患者，建议应用 qSOFA( Quick SOFA）标准进行床旁快速评估，包括 : 呼吸频率≥22 次/min；意识改变; 收缩压≤100 mm Hg 三项内容。如果符合qSOFA 标准≥2 项时， 需对器官功能障碍的情况进行系统评估。
感染的治疗
•2.抗感染治疗时机
推荐在控制感染源的基础上尽早开始静脉使用 有效的抗菌药物，并保证有效的组织渗透浓度( Ⅰ 类推荐，B 级证据)
其机制和病理生理过程包括: 感染诱导机体发生失控性全 身炎症反应( 即脓毒症) ，肠道细菌/内毒素移位，继而机体 对感染免疫调控紊乱，导致广泛的免疫抑制，和多个远隔器 官功能的受损( 严重脓毒症) 等。
二、感染的诊断、评估与治疗
临床诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病原学诊 断
感染的高 危因素
治疗
感染的临床诊断：
• 凡具下列≥2 项提示临床感染或可疑感染: （1）体温＞38℃或＜36℃ （2）静息心率＞90 次/min （3）过度通气( 呼吸 ＞ 20 次/min 或动脉血 CO2
感染的病原学诊断
•推荐在抗菌素应用前进行病原体培养，包 括血、痰、尿、便、伤口、咽拭子、导管 、支气管肺泡灌洗液、置入假体、脑脊液 或胸腔积液等病原体涂片、培养及药敏试 验。
•有真菌感染的高危因素需要鉴别侵袭性念 珠菌感染时，建议使用 1，3－β－D－葡 聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测。
感染的病原学诊断
感染的治疗
（2）可以考虑应用物理手段( 如血液滤过 、免疫吸附等) 去除 i-MODSE 患者炎症因子等致病 因素( Ⅱb 类推荐，B 级证据) 。
炎症因子可以通过血液滤过中的对流作用或结合免疫吸附的方式从 血液中移除。研究显示，连续性静脉－静脉血液滤过治疗能有效降低脓 毒症休克患者血浆中炎症因子的浓度，如 IFN-α、IL-1β、IL-2、IL-6 、IL-10 和 IL-12。持续性肾脏替代治疗同时结合具有细胞因子免疫吸 附功能的滤器，能有效降低脓毒症患者血液中炎症因子的浓度，并显著 改善脓毒症患者 28 d 的存活率
• 4. 药物因素:长期使用抗菌素、近期使用类固醇激素、免 疫抑制剂、非甾体类抗炎药、化疗药物等
感染的治疗
尽早控制感染是 i-MODSE 患者的首要治 疗措施，能有效提高患者的生存期并改善预 后
•1.控制感染源：
（1）推荐及时明确感染部位，尽早控制感染源( Ⅰ 类推荐，B 级证据) 。
对易于清除感染源的严重感染患者，如腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、 胆管炎、胆囊炎、坏死性软组织感染等，应在 12 h 内积极处理，尽快 控制感染源。如果留置的静脉导管是可能的感染源，应立即拔除导管， 根据病情严重程度立即或适时进行其他部位的中心静脉置管。
感染诱发的老年多器官功 能障碍综合征诊断与治疗
中国老年医学学会-中国指南2019
老年多器官功能障碍综合征
老年多器官功能障碍综合征 ( multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE) 是指老年人( ≥65 岁) 在器 官老化和患有多种慢性疾病的基础上，因感染、创伤、大手 术等因素的激发，24 h 后序贯或同时发生 2 个或 2 个以上器 官功能障碍或衰竭的综合征，病死率高达 75%以上，严重威 胁患者的生命。
感染是 MODSE 的首位诱因，占发病诱因中的64% ～ 74%，其中，肺部感染和泌尿系感染居多。
老年多器官功能障碍综合征
基于美国老年社区人群的调查显示，泌尿 系感染是导致 MODSE 的最常见原因，占所有 感染的 41%；来自中国的调查数据显示，肺 部感染是 MODSE 最常见诱因，占所有感染的 38.1%。
• 1.一般因素: 营养不良、长期卧床( ＞3 个月) 、老年衰 弱等
• 2. 基础疾病: 免疫功能缺陷、糖尿病、急性 • 胰腺炎、胆道及肠道系统疾病、恶性肿瘤或白血病、肝/
肾衰竭、器官移植、存在易出血的感染灶、中性粒细胞缺 乏等
老年重症感染的高危因素评估
• 3. 解剖结构异常或介入干预: 中心静脉导管、血液透析 、腹膜透析、气管内插管或机械通气、胆道结构异常、近 期介入治疗等
•在流行性感冒流行季节，流行性感冒样症 状患者，建议行快速抗原检测( 需警惕其 假阴性率高) 、病毒核酸检测、动态监测 Ig G和 Ig M 抗体水平及病毒分离培养。
•对于怀疑中心静脉导管感染的患者，建议 从导管和外周静脉同时采血行血培养( 需 氧瓶和厌氧瓶 2 组)
老年重症感染的高危因素评估
识别可能发生老年重症感染的高危患者 ，尽早临床评估并予以干预，有助于改善疾 病的转归。老年重症感染的危险因素包括以 下几个方面：
感染诱发MODSE( infection-induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)
一、i-MODSE的定义及特点
i-MODSE 是指老年人患感染性疾病( 如重症肺炎、泌尿系 感染、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道 感染等) 24 h 后，序贯或同时出现2 个或 2 个以上器官功能 障碍或衰竭的临床综合征。