缓慢性心律失常的诊断和治疗

起搏治疗心动过缓适应证

急性心肌梗死伴房室传导阻滞
I类
1. 持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB。 2. 短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS） 3. 持续性有症状的II或IIIAVB。
IIb类 1. 持续性 房室结IIo或IIIoAVB。 III类 1. 短暂的AVB 不伴有室内阻滞
4、阿托品试验
具体方法：静注阿托品0.04mg/kg，记录注射 前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的 心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率 <90bpm，出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心 律等心律失常，考虑窦房结功能低下。
7、食道电生理检查 可以测定: 1.窦房结恢复时间 2.窦房传导时间 3.窦房结不应期

起搏治疗
优点： 安全、可靠
置入技术成熟
缺点： 电极导线 右室起搏可能使心功 能恶化 增加卒中的发生
起搏发展史
简单 复杂 寿命短 长 大、重 小、轻
低阈值电极
粗
细
阈值高
低
心脏起搏器治疗适应证： 植入性心脏起搏器治疗的适应证主要 是症状性心动过缓——由于心率过于 缓慢，心排量下降，重要脏器尤其大 脑供血不足的症状：头晕，黑曚，近 似晕厥，晕厥等;及全身症状如疲乏， 运动耐量下降，充血性心力衰竭等。
Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）
特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间 关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间 期<R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起 搏点在房室交界区)
（二）二度Ⅰ型与二度Ⅱ型房室阻滞的鉴别诊断 二度Ⅰ型前者阻滞部位多在房室结，预后较好； 二度Ⅱ型阻滞部位几乎均在希氏-浦肯野系统内， 易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥发作，需要心 脏起搏治疗。 1．心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固定， PR间期固定是Ⅱ型的标志，反之为Ⅰ型。 2．2:1和3:1阻滞，虽多见Ⅱ型，但亦可为Ⅰ型， 只有在较长的描记中记录到3:2阻滞，依下传的 PR间期是否相等，方能鉴别。
（二）有创性窦房结功能评价方法
房室阻滞
一度房室阻滞 二度房室阻滞 二度Ⅰ型（PR间期逐次延长） Ⅱ型（PR间期固定）； 三度房室阻滞，所有来自心房的激动都不能下传 心室，亦称为完全性房室阻滞。
Ⅰ°房室传导阻滞

P-R间期延长， > 0.20sec.
Ⅱ°房室传导阻滞

Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：
① ② ③
缓慢性心律失常可由心源性和非心源性原因引起 心源性疾病 老年人传导系统退行性病变 最常见 成年人冠心病 青年人心肌炎或心肌病
病因（2）
非心源性疾病

非心源性严重疾患 如严重的病原微生物感染、毒素作用、免疫复合物沉积， 可导致心肌细胞、传导系统、自主神经损害
电解质紊乱 如高血钾，可导致心肌细胞膜电位改变，电生理特 性异常 自主神经功能紊乱 如严重的迷走神经功能亢进 理化因素作用或中毒
一、窦性心动过缓 窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低 于正常下限60bpm，一般为45-59bpm，偶 尔可慢至40bpm，倘若窦性频率＜40bpm， 则应疑为2:l窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓 的房室传导是正常的，每一个P波后均紧随 着QRS波群
（一）、窦性心动过缓的原因 正常儿童和成人睡眠时心率可慢至3040bpm，训练有素的运动员或强度大的体 力劳动者安静时心率可在50bpm左右。迷 走神经张力过度增高产生明显窦性心动过 缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心 动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为 心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用 于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激 动的释放。
药物治疗
可选择的种类 阿托品 异丙基肾上腺素 茶碱类 激素 中药
西药药物治疗的特点


ห้องสมุดไป่ตู้
只能用于紧急情况或挽救生命 不能作为长期治疗（作用不持久、不可靠） 有些心律失常不适宜药物治疗 器质性心脏病、不可逆缓慢性心律失常不能 通过药物纠正
中药药物治疗的特点
优势：有效无毒 劣势： “三多”——组方多样，标准多样，疗效多 样 传统药物： 心宝丸：疗效一般，现已基本不用 新药开发： 参仙升脉口服液：显著提高心率，对窦缓及 病窦综合征有明显疗效
窦性停搏
（一）特征：
在规律的窦性P-P中， 突然有一长间歇无P 波(常>2秒)，长的 P-P与短的P-P不成 倍数关系
窦房结功能的检测和评价

1.心电图 2.动态心电图 3、心电图运动试验 简易的床边运动试验，嘱患者做仰卧起 坐或下蹲运动（30次左右）后观察患者 心率，如心率>120bpm，一般可排除病 窦，如心率<90bpm，提示窦房结功能低 下。

房室传导阻滞 － II 类适应证
全
IIa 1. 无症状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功能不 2. 无症状的II型IIo AVB，窄QRS（宽QRS为I类） 3. 无症状的希氏束内或以下 Io AVB （EPS证实） 4. AVB ，有起搏器综合征症状，临时起搏有效
IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动
（二）、窦性心动过缓的心电图特征 1. P波具有窦性心律的特点； 2. PR间期＞0.12s； 3. P波的频率< 60bpm；< 45bpm为 严重的窦性心动过缓； 4. 常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、 干扰性房室脱节。
（三）窦性心动过缓的鉴别诊断 1. 二度窦房阻滞 当窦房传导发生2:1 阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品 或体力活动后，心率可突然成倍增加 2. 未下传房性早搏 未下传房性早搏的 P’ 波可重叠在前一心搏的 T波上而不易辨认， 其心电图表现也颇似窦性心动过缓， 3. 房性逸搏心律 心房逸搏起搏点接近 窦房结，产生的P’波与窦性P波非常相似
2. 短暂的AVB伴有左前分支阻滞 3. 新发生的左前分支阻滞不伴有AVB 4. 持续性IoAVB伴有束支阻滞（陈旧性或不能确定时间）
起搏治疗心动过缓适应证

窦房结功能低下（SND）
I类：1. 有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心
动过缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。 2. 有症状的变时性功能不全
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缓慢性心律失常的诊断和治疗
福建医科大学附属龙岩第一医院
缓慢性心律失常的主要类型



窦房结及周围组织病变 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 房室传导阻滞 Ⅱo、Ⅲo房室传导阻滞 室内传导阻滞 严重的双束支阻滞、三支阻滞
缓慢性心律失常病变的发生部位
窦房结 房室结
His束
左右束支
浦肯野氏纤维网
缓慢性心律失常病因（1）
PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室
RR间期进行性缩短 长RR间期<2倍正常RR间期
Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞
Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：
PR间期固定，直至P波脱漏。
三度房室阻滞
房室呈完全性分离（P与QRS无关），且PP间期 和RR间期各有自己的规律，心房率快于心室率 （至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性 异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。 心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻 滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在4060bpm，QRS多正常（伴束支阻滞时宽大畸形）， 如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频 率25-40bpm，QRS宽大畸形。阻滞部位越低，频 率越慢、越畸形。
窦性心动过缓的原因 正常人，特别在睡眠中 运动员或高强度体力劳动者 甲减 颅内病变 精神抑郁 阻塞性黄疸 心血管药物β 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺 碘呋酮 迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物 病态窦房结综合征（慢-快综合征） 垂体机能减退 革兰氏阴性杆菌败血症 新生物疾 患 颈部肿瘤 纵隔肿瘤 呕吐反射 低温 心肌梗死，尤其是急性下壁心肌 梗死 粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等
二、心脏症状
以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突 出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和 交替出现的异位快速心律失常所致，特别 在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸 感。
三、其他表现
肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成 份改变； 消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道 功能紊乱； 骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。 另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致 脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综 合征组的人群中。
IIa ：1.自然发生的或药物所致的SND，HR＜40bpm，
症状与心动过缓相关，但无记录。 2. EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。
Iib： 1. 清醒时HR＜40bpm，症状轻微。
起搏治疗心动过缓适应证

III类： 1. 无症状的SND，包括药物所致的 HR＜40bpm 2. SND病人的症状明确与心动过缓无关 3. SND病人的症状由非必须的药物治疗 所致
力学
起搏治疗心动过缓适应证

房室传导阻滞 － III 类适应证
1. 无症状的 Io AVB 2. 无症状的房室结以上的 IIo I型 AVB 3. 可以恢复的或不可能再发的AVB
起搏治疗心动过缓适应证

双束支和三分支阻滞
I类 IIa 类 Iib 类 III 类
1. 间断性 IIIo AVB 2. II型 IIo AVB 3. 交替性RBBB和LBBB 1. 晕厥，不能证实由于AVB所致，排除其它原因如VT 2. 电生理检查中偶尔发现HV≥100mms 3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 1. 束支阻滞无AVB或无症状 2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB
五、房室阻滞的部位 房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度， 更取决于阻滞部位（此点更重要），阻滞区的准 确定位需借助希氏束电图，体表心电图只能依 QRS波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和 药物反应做出初步估计。
治疗

药物治疗 起搏治疗 其他治疗 --基因治疗与细胞治疗 构建生物起搏的模式
起搏治疗心动过缓适应证

房室传导阻滞 － I 类适应证
1. IIIo AVB
－有症状的心动过缓 －RR≥3sec 或 逸搏频率≤40bpm －临床需要使用药物但影响心率 －房室结射频消融后 －心外科术后，预料难以恢复 －神经肌肉疾患 2. 有与心动过缓相关症状的IIo AVB
起搏治疗心动过缓适应证
1.一度窦房阻滞 单纯性一度窦房阻滞在体表心 电图无法诊断。
2.二度窦房阻滞
Ⅱ°－Ⅰ型窦房阻滞：
PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的 间隔） 长PP间期<2倍短PP间期
①
②
Ⅱ°－Ⅱ型窦房阻滞：
① ②
PP间期固定 长PP间期＝2倍短PP间期
3.三度窦房阻滞 亦称完全性窦房阻滞，这时窦房结发 出的激动完全不能下传至心房，不出 现P波及其后的QRS波。但可由心房、 房室交界区或心室发出逸搏，以维持 心脏激动。



缓慢性心律失常发生机制
各种病因引起心脏传导系统病变，导致： 自律性下降 传导阻滞 各种病因引起心肌病变、自主神经病变， 心肌微环境恶化
一、脑部症状
心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、 失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、 乏力，甚至人格改变。 1、R-R间期≥2s，患者出现黑朦，称先兆 晕厥 2、R-R间期≥5s，患者昏倒在地，但无抽 搐，称晕厥 3、R-R间期≥10s，则出现阿斯综合征，可 误为癫痫（植入心电记录仪可发现）