缓慢性心律失常的诊断和治疗
[CHFS2010]慢性心力衰竭合并缓慢心律失常诊断和治疗中国专家共识
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[CHFS2010]慢性心力衰竭合并缓慢心律失常诊断和治疗中国专家共识慢性心力衰竭可合并缓慢性心律失常，包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞、持续性房颤伴慢心室率、室内传导阻滞等，加重心衰进程。
（一）定义与分类缓慢心律失常包括以下列几种情况：1．病态窦房结综合征窦房结病变导致窦房结功能减退，心电图包括：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且非药物引起；窦性停搏，窦房阻滞，窦房传导阻滞与房室阻滞并存，并可伴发阵发性房性快速性心律失常（房性心动过速，心房颤动）。
病态窦房结综合征是窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。
起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织，产生一系列缓慢心律失常，并可引起头晕、黑朦、晕厥等症状。
2．房室传导阻滞根据阻滞程度，分为I度、II度和III度房室阻滞，严重或完全性房室传导阻滞可明显降低心输出量，导致头晕、黑矇甚至晕厥；严重心动过缓或心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动，或直接发生心室停跳致死。
3．房颤伴慢心室率持续性房颤中超过5秒的长间歇提示存在高二度房室阻滞。
4．室内传导阻滞包括左束支阻滞（LBBB）、左前分支阻滞和/或左后分支阻滞、右束支阻滞、双分支阻滞、三支阻滞，以左束支阻滞较常见，可见于缺血性心肌病、高血压性心脏病、心肌病等。
（二）流行病学由于慢性心衰引起的心肌受累及药物治疗的影响，发生缓慢心律失常的机会增加。
根据美国密西根大学心衰数据库统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。
目前国内尚无心衰伴缓慢性心律失常患者的流行病学资料。
慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。
（三）发病机制心衰患者常存在一种或多种基础性心脏病，如高血压病和冠心病。
心肌缺血常引起持久的房室阻滞。
冠心病中急性心肌梗死导致窦房结功能障碍和房室阻滞发生率较高，也是导致心源性死亡的重要原因之一。
缓慢而规则的心律失常的心电图鉴别诊断
缓慢而规则的心律失常的心电图鉴别诊断缓慢性心律失常是我们心电工作者经常遇见的心律失常之一。
能否做出正确的诊断，关系着临床的治疗及病人的预后。
而缓慢性心律失常又可见于多种情况，不同病因，在心电图上的表现又差别甚微，这就要求我们在日常的工作中要认真仔细，区别对待，在细微的差别中找到正确答案。
笔者根据多年的临床工作经验，将缓慢性心律失常总结分析，归为以下几类。
1 窦性心动过缓指心率低于60次/分的窦性心律。
心电图表现为有窦性P波，P波后继以QRS波群，P-R间期正常且固定。
显著的窦缓常伴有心律不齐，但最长的R-R间期总是短于最短的R-R间期的2倍。
如果最长的R-R间期超过最短的R-R间期的2倍以上，则可诊断为窦性停搏。
2 逸搏心律通常见于窦房结受抑制或功能受损的情况下。
包括房性逸搏心律、交界性逸搏心律、室性逸搏心律。
房性逸搏心律的起搏点若位于心房上部，则心电图表现与窦性心动过缓相似，在没有窦性心律心电图对比的情况下，不易做出诊断。
若起搏点位于心房下部，可出现逆行P波，P’-R >0.12秒。
交界性逸搏心律的心电图特点为缓慢而规则的室上性QRS波群，频率为40-50次／分。
可有逆行P波，逆Ｐ可在QRS波群之前，也可在后。
在前，则P’-R间期＜0.12秒，在后，则P’-R＜0.20秒。
室性逸搏心律的心电图特点为缓慢的宽大畸形的QRS波群，其前后无相关Ｐ波，频率30-40次／分。
若有窦性P波，则P与QRS波群无固定关系。
3 完全性房室传导阻滞窦性P波均落入交界区生理性不应期之外而不能下传至心室。
心电图表现为窦性Ｐ波出现在QRS波群前后的任何位置均不能下传，P波与QRS波群无固定关系，Ｐ波频率快于QRS波群的频率。
QRS波群常呈室上性（交界区逸搏心律），合并束支传导阻滞或起搏点位于心室时，QRS波群宽大畸形。
4 2:1下传的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现为每2个P波下传一个QRS波群，脱落的P波落在交界区生理性不应期之外，P-R间期固定，P-P间距规整，这一点可以与未下传的房性早搏二联律鉴别。
缓慢心律失常的诊疗
对于长期慢性病例，需要制定综合治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和生活方 式的调整等，以控制症状和预防并发症的发生。
04
预防和管理
预防策略
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括均衡 的饮食、适度的运动、戒烟和限 制饮酒，有助于降低缓慢心律失
物理治疗包括电刺激、针灸等，可以 改善心脏功能和心律。
生活方式的调整包括戒烟、限酒、保 持健康的饮食习惯和适度的运动等， 有助于缓解症状和提高生活质量。
手术治疗包括植入心脏起搏器、导管 消融等，适用于严重或药物治疗无效 的患者。
特殊情况处理
对于某些特殊情况，如心脏疾病、内分泌失调等引起的缓慢心律失常，需要针对原 发病进行治疗。
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缓慢心律失常的诊断 症状和体征
总结词：详细描述
详细描述：除了上述症状外，缓慢心律失常患者还可能出现其他一些症状，如呼 吸困难、胸痛、水肿等。这些症状可能与心脏功能不全或与其他疾病有关，需要 进行进一步的诊断和治疗。
03
缓慢心律失常的治疗
药物治疗
药物治疗是缓慢心律失常的常用 治疗方法之一，主要通过使用抗 心律失常药物来缓解症状和控制
基因治疗研究
总结词
基因治疗是一种新兴的治疗方法，通过修改或调控基 因的表达，达到治疗疾病的目的。在缓慢心律失常的 诊疗中，基因治疗研究仍处于探索阶段，但具有巨大 的潜力。
详细描述
基因治疗是一种具有巨大潜力的新兴治疗方法，在心 律失常的诊疗中逐渐受到关注。通过基因工程技术， 将正常基因导入到病变的心脏细胞中，修复或替换异 常基因，从而改善心脏电生理特性，控制心律失常的 发生。目前基因治疗研究仍处于探索阶段，但随着技 术的不断进步和研究的深入开展，基因治疗有望成为 未来治疗缓慢心律失常的重要手段之一。
快速性和缓慢性心律失常
窦性心动过速
是ICU最常见的心律失常 通常是对全身性刺激的反应（例如缺氧、血管活
性药、强心药、疼痛、脱水、甲状腺素机能亢进 ） 首先检查病人的药单，排除药物所致医源性心动 过速 治疗的重点在鉴别和纠正基础原因 创伤和术后的病人，心动过速可能是出血和低血 容量的征兆， 适当的液体管理（500ml晶体输注）
一项试验显示地尔硫卓（5-10mg静脉推注，随后520mg/h）也可以使用
如果患者需要使用肾上腺素能药物作为正性肌力药支 持心脏输出量，无论控制心室率还是复律，可达龙（ 150mg IV 随后1mg/min维持6h，然后0.5mg/min输注 ）是合理的选择
可达龙有肺毒性，甚至短期使用也有可能发生
VT Sedation/cardio
version vs Amiodarone
SVT Adenosine or procainamid
e
Figure 2 Algorithrn for diagnosis and testing of wide-complex tachycardia
12-lead ECG Correct Mg+/K+/Ca+ Exclude
化验Hb浓度
窦性心动过速和高血压可能是阿片类药物的撤出 ，撤机试验失败及镇静剂不足有关
大多数有冠心病的病人需要β肾上腺素阻滞剂预 防心率快所致心肌需氧量增加，尤其是有冠心病 的围术期病人除非有禁忌，一般用β肾上腺素阻 滞剂维持HR在80次以下
窦性心动过速 sinus tachycardia
房颤的处理应遵循以下途径：
找到病因，治疗病因
如果基础疾病不能解决，考虑控制心室率 和抗凝
房颤伴快室率引起血流动力学不稳定，立 刻电复律（双向波除颤仪），开始可以50J 同步电复律，如果不成功，可以逐步放大 能量水平（100J,120J,150J，200J）
专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告
专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告江苏实用心电学杂志2014-10-03 发表评论(1人参与)分享作者：四川省人民医院心血管超声及心功能科林家弟缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义何谓缓慢性心律失常？教科书上指各种原因引起的心动过缓，心率<60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率<50-55次/min。
缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类。
(1)窦房结及周围组织病变引起：①窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于50 -55次/min；②窦性停搏；③窦房阻滞；④快慢综合征；⑤变时性功能不全。
(2)房室传导阻滞分为①一度房室传导阻滞；②二度房室传导阻滞，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室传导阻滞。
(3)室内传导阻滞：①同步同比例双支阻滞；②同步不同比例双支阻滞；③不同步不同比例双支阻滞；④三支阻滞。
慢性心律失常好发部位正常心脏传导,窦房结产生冲动沿结间束传导至房室结，然后沿希氏束下传至左右束支，最后通过浦肯野纤维把冲动传到心室肌细胞。
当发生房室传导阻滞或窦性冲动低于房室结自律细胞频率时，结性逸搏心律就可能发生，20 - 40次/min。
慢性心律失常好发于窦房结、房室结、His束、左右束支、浦肯野纤维网。
缓慢性心律失常病因(1)心源性：①老年人最常见为传导系统退行性病变；②成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；③青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少儿主要是先心病。
(2)非心源性：见于各种疾病，包括①甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；③电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；④自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。
(3)遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。
心律失常诊治流程
心律失常诊治流程一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。
2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。
(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律三、心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm ～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短5 房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。
④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。
（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。
缓慢型心律失常的诊疗-于泓
心动过缓的常见症状
脑供血不足:
–
头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫 痫样抽搐、精神错乱等
疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等
周身供血不足:
–
心动过缓的诊断
病史 体格检查 发现心律失常：
– – –
12导联ECG； 24 - 48小时动态心电图监测 (Holter) 植入式 Holter 神经学检查，食道调搏等
定义：
–
患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出 正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增 加而增加
诊断标准：
– –
–
运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120bpm(轻) <110bpm(中) <100bpm(重) 24小时Holter 报告最高心率<100bpm
神经心源性晕厥（VVS）
窦房结功能障碍永久起搏适应证
类别 I 适应证
1、窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁的有症 状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗， 这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者 2、窦房结变时功能不佳而引起症状者 1、自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率< 40bpm，虽有心 动过缓的症状，但未证实与心动过缓有关 2、无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱 发者
• • • •
束支 浦肯野纤维 使冲动形成心室收缩 产生逸搏心律: 20-40 BPM
ห้องสมุดไป่ตู้
束支 浦肯野氏纤维
正常窦性心律
窦房结内冲动的形成
心房除极
房室结延搁作用
束支传导
缓慢性心律失常的诊断和治疗分解
起搏治疗指征
病态窦房结综合征
伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。
某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必 须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。
清醒状态下，长期心室率 < 30 次/分，症状轻微的 患者
起搏治疗指征
心脏传导阻滞
伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻 滞：
药物治疗与起搏治疗比较
• 顺应性 • 副作用 • 耐受性 • 长期治疗费用
心动过缓治疗的选择
•药物治疗常是无效的
•安装起搏器治疗
辽 宁 省 金 秋 医 院 心 血 管 内 科
Æ ð ² « Ö Î Á Æ Ó ë · Ç Æ ð ² « Ö Î Á Æ ± È ½ Ï
² » ½ ø Ð Æ ð ² « Ö Î Á Æ £ ¬ µ Ú Ò » Ä ê Ë À Í ö Â Ê Î ª 50-60%
缓慢性心律失常 的诊断和治疗
纲要
心脏的传导系统 分类 症状 诊断 治疗
心律失常
正常情况下，心脏的激动起源于窦房结，按一定顺 序，及时依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右 束支及蒲肯野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当激动
的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律
发生紊乱，称为心律失常。
二度房室传导阻滞 – 莫氏 II型
P
P QRS
规律性心室漏搏
2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波） 心室率 = 60 次/分 心房率 = 110 次/ 分
二度I型阻滞部位多在房室结，预后较好； 二度II型阻滞部位几乎均在希氏束-浦肯野纤维 系统内，易发展为三度房室传导阻滞，可有晕 厥发作或阿斯综合征。
缓慢性心律失常的诊断及治疗(精制医学)
2. 未下传房性早搏 未下传房性早搏的 P’
波可重叠在前一心搏的 T波上而不易辨认，
精制类
14
1.一度窦房阻滞
单纯性一度窦房阻滞在体表心 电图无法诊断。
精制类
15
2.二度窦房阻滞
Ⅱ°－Ⅰ型窦房阻滞：
① PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的 间隔）
② 长PP间期<2倍短PP间期
（一）、窦性心动过缓的原因
正常儿童和成人睡眠时心率可慢至30-
40bpm，训练有素的运动员或强度大的体
力劳动者安静时心率可在50bpm左右。迷
走神经张力过度增高产生明显窦性心动过
精制类
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窦性心动过缓的原因
正常人，特别在睡眠中 运动员或高强度体力劳动者 甲减 颅内病变 精神抑郁 阻塞性黄疸 心血管药物β 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺 碘呋酮 迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物 病态窦房结综精制类合征（慢-快综合征） 12
（二）、窦性心动过缓的心电图特征
1. P波具有窦性心律的特点；
2. PR间期＞0.12s；
3. P波的频率< 60bpm；< 45bpm为严
重的窦性精制类心动过缓；
13
（三）窦性心动过缓的鉴别诊断
1. 二度窦房阻滞 当窦房传导发生2:1阻
滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品或
体力活动后，心率可突然成倍增加
Ⅱ°－Ⅱ型窦房阻滞： ① PP间期固定 ② 长PP间期＝2倍短PP间期
精制类
16
3.三度窦房阻滞
亦称完全性窦房阻滞，这时窦房结发
出的激动完全不能下传至心房，不出
现P波及其后的QRS波。但可由心房、
房室交界区或心室发出逸搏，以维持
心律失常的诊断提示及治疗措施
心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。
有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正,而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。
引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。
少数无病因可查。
心律失常病因繁多，病情复杂,临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。
按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。
（一）期前收缩（早搏）【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。
见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。
功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。
（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。
(3)药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、睇剂等。
(4)机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。
(5)其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。
2.临床表现有心悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。
发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。
功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。
器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。
3.期前收缩的类型(1)配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。
(2)平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。
期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。
缓慢性心律失常的药物治疗
缓慢性心律失常的药物治疗【摘要】缓慢性心律失常是心脑血管的常见病，治疗缓慢性心律失常的药物相对较多，正确选择药物治疗此病是关键。
现将治疗缓慢性心律失常的药物进行阐述。
【关键词】缓慢性心律失常药物治疗缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。
根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
缓慢性心律失常的常见病因：①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物：④迷走神经兴奋.常为夜间发生、非持续性；⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；⑥高血钾、尿毒症等；⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。
房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其他病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
缓陧性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。
其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起症状。
如心率低于50次/min或者出现大于3s的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。
所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。
出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，药物治疗只是短期内用于缓解症状。
一临床资料自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均为门诊治疗患者，男20例，女32例；年龄36～72岁，平均57岁；病程1个月～23年。
常见心律失常的诊断和治疗规范(标准版)
常见心律失常的诊断和治疗规范心电图是诊断心律失常的主要依据，下图是根据心电图上特点提供的诊断线索（图1-1）。
图20-2 根据心电图特征提示的心律失常诊断表一、阵发性室上性心动过速（室上速）室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速，实际从心电图上难以区分，现今统称为室上速。
室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。
折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。
后两种近返占室上速的90%以上，是急诊常见的一种心律失常。
前两种折返，及自律性增高者不及10%，而且频率不是极快或者不是持续性的，不经常促使患者去急诊就医。
房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径：一条快径，传导快速但相对不应期较长；另一条慢径，传导缓慢但相对不应期较短（图20-3A）。
正常时激动从快径下传。
若激动提早下传遇到快径不应，激动于是从慢径下传。
当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期，激动便可以通过快径逆行传到心房。
此时慢径也已脱离不应期，激动得以再次经慢径下传，周而复始形成折返性心动过速。
房室间折返的途径最常见于房室间旁路（或附加肌束）和正常传导系统，及心房和心室（图20-3B）。
显性房室旁路，心电图表现为预激综合征（短P-R间期和△波）。
隐性旁路心电图上无特殊表现，与正常无异，但是旁路仍有逆行传导的功能，而且近年来发现并不少见。
室上速发作时，多数情况下激动由正常传导系统下传，从帝路逆行上传，QRS波群时间正常。
约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室，再由正常传导系统递传到心房，此时的QRS 波群宽大畸形，系心室完全预激。
旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性，QRS波群宽的为逆向传导性。
图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图室上速发生和终止都是突然的，这个特征有助于正确诊断。
心动过速频率150～240次/min，很是匀齐。
从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常时）。
缓慢性心律失常的诊断及治疗护理课件
护理措施与注意事项
根据患者的具体情况，制定个性 化的护理计划，包括饮食、运动
、心理等方面的指导。
指导患者正确使用药物，注意观 察不良反应，及时调整用药方案
。
对于严重缓慢性心律失常的患者 ，应密切监测病情变化，做好急
救准备。
04
缓慢性心律失常的预防与康复
预防措施
保持健康的生活方式
定期检查
合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保 持心理平衡等。
经验总结与展望
01
总结缓慢性心律失常的诊疗经验 ，强调预防和早期干预的重要性 。
02
展望未来研究方向：探讨新型治 疗手段和技术的临床应用前景。
THANKS
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缓慢性心律失常的诊断及 治疗护理课件
• 缓慢性心律失常概述 • 缓慢性心律失常的治疗 • 缓慢性心律失常的护理 • 缓慢性心律失常的预防与康复 • 病例分享与讨论
01
缓慢性心律失常概述
定义与分类
定义
缓慢性心律失常是指心脏传导系 统异常导致的心率减慢，通常低 于60次/分钟。
分类
根据心律失常的类型，可分为窦 性心动过缓、房室传导阻滞等。
定期进行心电图、心脏超声等检查， 及早发现心律失常并采取相应措施。
控制基础疾病
积极治疗高血压、糖尿病、冠心病等 基础疾病，避免病情加重导致心律失 常。
康复指导
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运动康复
在医生指导下进行适量的 有氧运动，如散步、慢跑 、太极拳等，以增强心肺 功能和体质。
心理康复
通过心理咨询、放松训练 等方法，减轻焦虑、抑郁 等不良情绪对病情的影响 。
手术治疗包括导管消融和外科手术等，导管消融是通过导管插入心脏， 消除心律失常的病灶；外科手术则是开胸手术，直接修复或替换病变的
心律失常的诊断及治疗进展
1. 介入治疗基于临床电生理发展70年代初用于临床，已成熟。 2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展 80年代开始，发展较快。
（一）缓慢性心律失常的治疗：
（一）缓慢性心律失常的治疗： ●窦房传导阻滞/窦缓/窦停/sss ●房内传导阻滞 ●房室传导阻滞（一度/二度三度） ●室内传导阻滞（左、右束支及 左 束支分支传导阻滞
（七）心室晚电位： ★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。 ★这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。 ★临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在7.7%~42.4%之间，其中假阴性率和假阳性率均占有较大比例。
心脏电生理检查
★1999年MUSTT试验结果发表后，其应用价值已趋否定，即经电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用ICD可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。
六、心律失常的治疗
心律失常的治疗： 近年来有不少进展，主要在非药物治 疗方面，包括除颤、起搏、消融、手术等。
★因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性者应加强随访，不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者也不能认为是“安全”的。 ★特发性室速的患者心室晚电位大多为阴性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应进行进一步检查。
（八）心率变异性分析： ★心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。 ★Circulation2000年元月发表的一篇述评再一次肯定了这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格按敏感性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30%。
中西医结合内科学-循环系统疾病-缓慢性心律失常
【病因病理】 二、中医病因病机
本病与饮食失宜、七情内伤、劳倦内伤、久病失养、感受外邪、药物影响有关。
1.饮食失宜 2.七情内伤 3.劳倦内伤 4.久病失养 5.感受外邪
本病病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚，以气阳不足 为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮。
【临床表现】
Ⅰ度房室传导阻滞通常无症状，听诊时第一心音强度减弱。 Ⅱ度房室传导阻滞可有心悸症状，也可无症状，听诊时Ⅱ度Ⅰ型房室传导 阻滞第一心音逐渐减弱并有心搏脱漏，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞亦有间歇性 心搏脱漏，但第一心音强度恒定。 Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦 、乏力、心绞痛、心力衰竭、头晕、晕厥等。听诊时第一心音经常变化， 第二心音可呈正常或反常分裂，间或听到响亮亢进的第一心音。所有的缓 慢性心律失常均可导致患者出现与心动过缓有关的心、脑供血不足的症状 ，如发作性头晕、黑矇、乏力等，严重者发生晕厥。
【治疗】 三、中医治疗 （二）常用中药制剂
1.心宝丸 功效：温阳通脉。适用于各种缓慢性心律失常、 心功能不全患者。口服每次5~10粒，每日3次。
2.血府逐瘀口服液 功效：活血化瘀。适用于心血瘀阻型心 律失常者。口服每次10mL，每日3次。
3.参附注射液 功效：温阳益气。适用于阳气亏虚型心律失 常者。静脉滴注，每次40mL，每日1次。
通过本部分学习，要求了解缓慢性心律失常的病因，掌握临床 表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。
思考题
缓慢性心律失常的临床表现及治疗方案是什么?
THANK YOU!
【病因病理】 一、西医病因病理
1.病因 （1）缓慢性窦性心律失常
（3）病态窦房结综合征
（2）房室传导阻滞
【病因病理】 一、西医病因病理
缓慢性心律失常的诊治 ppt课件
临床问题
药物性心动过缓? 房颤伴RR长间歇?
14
药物性心动过缓的自然病程与预后？
B-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦 房结功能不全或房室传导障碍，但药物 性心动过缓的自然病程和预后如何不甚 清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？
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心动过缓
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Jang Hoon Lee, MD1, Hyeon Min Ryu, et al. Korean Circ J 2009;39:367-371
• 某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后 可改善者（证据水平：B）
• 强调此种药物导致的AVB是可逆转的，不植 入起搏器的获益比植入大
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2008年起搏器植入指南——III类适应证
• 由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动 过缓
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如何判断心动过缓相关症状？
脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时 很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关 许多时候临床医师是很难判定的。
2008年起搏器植入指南—— I类适应证
• 由于某些疾病必须使用某些药物，而这些药物 又可以引起窦性心动过缓并产生症状者（证据 水平：C）
• 长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物， 而该药物又可导致III度AVB和高度AVB（无论 阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（证据 水平：C）
18
2008 年起搏器植入指南——IIb类适应证
6
植入式心电记录器
7
动态心电图：功能性改变
窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s，
>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%
传导阻滞：
主要是AVB，2-8%，多为一度、二度Ⅰ 型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少， 运动员更多。
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起搏治疗心动过缓适应证
窦房结功能低下（SND）
I类：1. 有记录的心动过缓，包括窦性停搏；有时心
动过缓由药物所致，而又无可替代的治疗方法。 2. 有症状的变时性靠
置入技术成熟
缺点： 电极导线 右室起搏可能使心功 能恶化 增加卒中的发生
起搏发展史
简单 复杂 寿命短 长 大、重 小、轻
低阈值电极
粗
细
阈值高
低
心脏起搏器治疗适应证： 植入性心脏起搏器治疗的适应证主要 是症状性心动过缓——由于心率过于 缓慢，心排量下降，重要脏器尤其大 脑供血不足的症状：头晕，黑曚，近 似晕厥，晕厥等;及全身症状如疲乏， 运动耐量下降，充血性心力衰竭等。
力学
起搏治疗心动过缓适应证
房室传导阻滞 － III 类适应证
1. 无症状的 Io AVB 2. 无症状的房室结以上的 IIo I型 AVB 3. 可以恢复的或不可能再发的AVB
起搏治疗心动过缓适应证
双束支和三分支阻滞
I类 IIa 类 Iib 类 III 类
1. 间断性 IIIo AVB 2. II型 IIo AVB 3. 交替性RBBB和LBBB 1. 晕厥，不能证实由于AVB所致，排除其它原因如VT 2. 电生理检查中偶尔发现HV≥100mms 3.电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 1.神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 1. 束支阻滞无AVB或无症状 2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB
缓慢性心律失常的诊断和治疗
福建医科大学附属龙岩第一医院
缓慢性心律失常的主要类型
窦房结及周围组织病变 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 房室传导阻滞 Ⅱo、Ⅲo房室传导阻滞 室内传导阻滞 严重的双束支阻滞、三支阻滞
缓慢性心律失常病变的发生部位
窦房结 房室结
His束
左右束支
浦肯野氏纤维网
缓慢性心律失常病因（1）
IIa ：1.自然发生的或药物所致的SND，HR＜40bpm，
症状与心动过缓相关，但无记录。 2. EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥。
Iib： 1. 清醒时HR＜40bpm，症状轻微。
起搏治疗心动过缓适应证
III类： 1. 无症状的SND，包括药物所致的 HR＜40bpm 2. SND病人的症状明确与心动过缓无关 3. SND病人的症状由非必须的药物治疗 所致
窦性心动过缓的原因 正常人，特别在睡眠中 运动员或高强度体力劳动者 甲减 颅内病变 精神抑郁 阻塞性黄疸 心血管药物β 受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺 碘呋酮 迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物 病态窦房结综合征（慢-快综合征） 垂体机能减退 革兰氏阴性杆菌败血症 新生物疾 患 颈部肿瘤 纵隔肿瘤 呕吐反射 低温 心肌梗死，尤其是急性下壁心肌 梗死 粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等
PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室
RR间期进行性缩短 长RR间期<2倍正常RR间期
Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞
Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：
PR间期固定，直至P波脱漏。
三度房室阻滞
房室呈完全性分离（P与QRS无关），且PP间期 和RR间期各有自己的规律，心房率快于心室率 （至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性 异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。 心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻 滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在4060bpm，QRS多正常（伴束支阻滞时宽大畸形）， 如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频 率25-40bpm，QRS宽大畸形。阻滞部位越低，频 率越慢、越畸形。
1.一度窦房阻滞 单纯性一度窦房阻滞在体表心 电图无法诊断。
2.二度窦房阻滞
Ⅱ°－Ⅰ型窦房阻滞：
PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的 间隔） 长PP间期<2倍短PP间期
①
②
Ⅱ°－Ⅱ型窦房阻滞：
① ②
PP间期固定 长PP间期＝2倍短PP间期
3.三度窦房阻滞 亦称完全性窦房阻滞，这时窦房结发 出的激动完全不能下传至心房，不出 现P波及其后的QRS波。但可由心房、 房室交界区或心室发出逸搏，以维持 心脏激动。
一、窦性心动过缓 窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低 于正常下限60bpm，一般为45-59bpm，偶 尔可慢至40bpm，倘若窦性频率＜40bpm， 则应疑为2:l窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓 的房室传导是正常的，每一个P波后均紧随 着QRS波群
（一）、窦性心动过缓的原因 正常儿童和成人睡眠时心率可慢至3040bpm，训练有素的运动员或强度大的体 力劳动者安静时心率可在50bpm左右。迷 走神经张力过度增高产生明显窦性心动过 缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心 动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为 心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用 于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激 动的释放。
二、心脏症状
以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突 出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和 交替出现的异位快速心律失常所致，特别 在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸 感。
三、其他表现
肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成 份改变； 消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道 功能紊乱； 骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。 另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致 脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综 合征组的人群中。
起搏治疗心动过缓适应证
房室传导阻滞 － I 类适应证
1. IIIo AVB
－有症状的心动过缓 －RR≥3sec 或 逸搏频率≤40bpm －临床需要使用药物但影响心率 －房室结射频消融后 －心外科术后，预料难以恢复 －神经肌肉疾患 2. 有与心动过缓相关症状的IIo AVB
起搏治疗心动过缓适应证
房室传导阻滞 － II 类适应证
全
IIa 1. 无症状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功能不 2. 无症状的II型IIo AVB，窄QRS（宽QRS为I类） 3. 无症状的希氏束内或以下 Io AVB （EPS证实） 4. AVB ，有起搏器综合征症状，临时起搏有效
IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动
起搏治疗心动过缓适应证
急性心肌梗死伴房室传导阻滞
I类
1. 持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB。 2. 短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞（必要时行EPS） 3. 持续性有症状的II或IIIAVB。
IIb类 1. 持续性 房室结IIo或IIIoAVB。 III类 1. 短暂的AVB 不伴有室内阻滞
4、阿托品试验
具体方法：静注阿托品0.04mg/kg，记录注射 前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的 心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率 <90bpm，出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心 律等心律失常，考虑窦房结功能低下。
7、食道电生理检查 可以测定: 1.窦房结恢复时间 2.窦房传导时间 3.窦房结不应期
（二）有创性窦房结功能评价方法
房室阻滞
一度房室阻滞 二度房室阻滞 二度Ⅰ型（PR间期逐次延长） Ⅱ型（PR间期固定）； 三度房室阻滞，所有来自心房的激动都不能下传 心室，亦称为完全性房室阻滞。
Ⅰ°房室传导阻滞
P-R间期延长， > 0.20sec.
Ⅱ°房室传导阻滞
Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：
① ② ③
（二）、窦性心动过缓的心电图特征 1. P波具有窦性心律的特点； 2. PR间期＞0.12s； 3. P波的频率< 60bpm；< 45bpm为 严重的窦性心动过缓； 4. 常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、 干扰性房室脱节。
（三）窦性心动过缓的鉴别诊断 1. 二度窦房阻滞 当窦房传导发生2:1 阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品 或体力活动后，心率可突然成倍增加 2. 未下传房性早搏 未下传房性早搏的 P’ 波可重叠在前一心搏的 T波上而不易辨认， 其心电图表现也颇似窦性心动过缓， 3. 房性逸搏心律 心房逸搏起搏点接近 窦房结，产生的P’波与窦性P波非常相似
缓慢性心律失常发生机制
各种病因引起心脏传导系统病变，导致： 自律性下降 传导阻滞 各种病因引起心肌病变、自主神经病变， 心肌微环境恶化
一、脑部症状
心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、 失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、 乏力，甚至人格改变。 1、R-R间期≥2s，患者出现黑朦，称先兆 晕厥 2、R-R间期≥5s，患者昏倒在地，但无抽 搐，称晕厥 3、R-R间期≥10s，则出现阿斯综合征，可 误为癫痫（植入心电记录仪可发现）
五、房室阻滞的部位 房室阻滞的预后和治疗，不仅取决于阻滞程度， 更取决于阻滞部位（此点更重要），阻滞区的准 确定位需借助希氏束电图，体表心电图只能依 QRS波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和 药物反应做出初步估计。
治疗
药物治疗 起搏治疗 其他治疗 --基因治疗与细胞治疗 构建生物起搏的模式
Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）
特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间 关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间 期<R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起 搏点在房室交界区)
（二）二度Ⅰ型与二度Ⅱ型房室阻滞的鉴别诊断 二度Ⅰ型前者阻滞部位多在房室结，预后较好； 二度Ⅱ型阻滞部位几乎均在希氏-浦肯野系统内， 易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥发作，需要心 脏起搏治疗。 1．心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固定， PR间期固定是Ⅱ型的标志，反之为Ⅰ型。 2．2:1和3:1阻滞，虽多见Ⅱ型，但亦可为Ⅰ型， 只有在较长的描记中记录到3:2阻滞，依下传的 PR间期是否相等，方能鉴别。