双镜联合治疗结直肠息肉12例分析

双镜联合治疗结直肠息肉12例分析
【摘要】目的：探索结肠镜联合腹腔镜治疗结直肠息肉的手术方法、安全性和可行性。

方法：2006年3月-2009年5月笔者应用结肠镜联合腹腔镜对12例结直肠息肉进行纤维结肠镜定位和腹腔镜手术切除。

结果：12例均顺利完成定位和手术。

平均手术时间100 min（65～190 min），平均出血量50 ml（20～100 ml），肠道运动恢复时间36 h（18～48 h），术后平均住院事件7 d（5～12 d）。

术后无肠漏、下消化道出血等并发症发生。

患者随访时间6～24个月，术后无一例复发。

结论：纤维结肠镜和腹腔镜双镜联合术，定位准确、创伤小，增加了内镜治疗的安全性和适应证范围，减少了手术创伤，是结直肠息肉治疗的合理方法。

可提高手术成功率，值得推广。

【关键词】腹腔镜；纤维结肠镜；结肠息肉
中图分类号 r574.62 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）7-0140-02
直肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起性病变，其大小、数目、形态和组织学类型各异，从病理上可分为：（1）腺瘤性息肉，包括管状、绒毛状及管状绒毛状的腺瘤；（2）炎性息肉；（3）错构瘤，主要包括幼年性息肉及色素沉着综合症；（4）其他，主要是化生性息肉及黏膜赘生物。

直肠息肉会造成下消化道出血，大量的临床研究与文献均证实腺瘤性息肉是明确的癌前病变，发现后应及时治疗[1]。

随着结肠镜广泛应用于临床，经结肠镜行腺瘤摘除
术被越来越广泛的使用，成为治疗结直肠息肉的理想方法，对于某些肿瘤，如腺瘤无蒂且直径>2 cm或息肉生长部位隐匿，包括多发性息肉等情况，采用结肠镜的单一治疗方法多有不足，而传统开放手术及腹腔镜手术存在息肉无法准确定位、手术创伤大、出血多，存在漏切及术后并发症多的缺点。

因此笔者将结肠镜与腹腔镜一起使用，以发挥各自优势，在增加内镜治疗息肉的适应范围的同时提高其安全性，使手术治疗更加完美，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例，男7例，女5例。

年龄28～69岁，平均50岁。

主要临床表现有便血、腹痛、腹泻，息肉直径1～2 cm 4例，>2 cm 8例，有蒂5例，广基（亚蒂或无蒂）7例。

单发8例，多发4例。

分布于左半结肠7例，直肠5例，本组患者术前均经结肠镜检查及活组织病理检查确诊，术后切除标本均再行病检，其中管状腺瘤8例，绒毛状和混合性腺瘤各占2例。

1.2 方法
术前准备，全麻后协助患者取截石位，手术过程中为方便手术的实施也可相应的改变手术体位。

于脐环上缘，利用veress针穿刺腹腔建立co2气腹，也可直接切开腹壁直视下插入10 mm trocar
作为观察孔，同时保证气腹压力在12～13 mm hg，使用trocar时，呈30°置入腹腔镜。

在右髂棘水平腹直肌外缘置5 mm trocar，使
用抓钳置入腹腔5 mm行腹腔探查，如果病变部位较为模糊时，经肛门插入纤维结肠镜做肠腔探查，同时在腹腔镜的帮助下做明确观察，根据肠镜检查情况采取3种手术方式：（1）腹腔镜监视下结肠镜电凝切除；（2）如电凝过深行腹腔镜下病灶处缝合术；（3）行息肉病变肠段的切除。

带蒂息肉在腹腔镜监视下行结肠镜套扎、电切除术，如电切过深或范围过大，行腹腔镜下单纯缝合术。

广基息肉或多发息肉（较为集中的），采取肽夹或缝线标记法标记病灶位置，吸净肠道内残留的气体、液体。

同时取出纤维镜。

首先明确病变部位，然后根据病变部位选择10 mm trocar主操作孔的位置：在病灶位于左半结肠的情况下，主操作孔应该选取在相当于麦氏点的位置。

病灶位于右半结肠的患者，主操作孔的位置取第2孔对应的左侧腹壁相应部位。

将距离预切肠段最近的trocar孔打开至3～4 cm，充分暴露将要切除的肠管，对其进行切除、重建。

1.3 术后处理及标本的病理检验
所有患者在清醒后给予拔除胃管、尿管，鼓励自主进食和排尿。

定时扩肛，同时给予常规补液并预防性使用抗菌药。

24 h后进行流质饮食，叮嘱并协助患者及时清理呼吸道分泌物，防止坠积性肺炎的出现。

根据具体情况要求患者尽早下床活动。

2 结果
本次试验中的12例患者的手术均获成功。

手术时间65～190 min，平均100 min。

术中出血量为20～100 ml，平均50 ml。

术后18～48 h（平均36 h）患者恢复肠蠕动。

术后住院时间5～12 d，平均
7 d。

病理结果：8例患者为管状腺瘤，绒毛状和混合性腺瘤各占2例。

术后无吻合口漏、吻合口出血、肠穿孔、肠瘘、肠梗阻等并发症发生。

术后门诊随访，大便习惯逐渐恢复，未再便血。

患者随访时间6～24个月，术后无一例息肉复发。

3 讨论
结直肠息肉是临床上常见的下消化道疾病，主要表现为下消化道出血、腹痛、腹泻及大便形状改变等，临床已证实结直肠息肉是一种癌前病变，且息肉大小与癌变的概率呈正相关，尤其是管状腺瘤，癌变的可能性更高。

即使直径小于0.5 cm，也有8%存在不典型增生；直径1 cm的息肉发展致癌的概率为10年8%，20年24%[2]，一般认为直径大于2.0 cm的癌变率高于20%，所以一经发现均应处理，近年来，纤维结肠镜电凝切除手术以创伤小的特点逐渐在临床上取得较高使用率，已成为该类疾病的主要治疗手段[3]。

但是，有些息肉不适合采用这种方法，如直径大于1.0 cm以上的广基息肉，采用该方法术中、术后的并发症比较多，如肠穿孔、肠漏等。

必要时需要进行肠段切除；包括一些较为集中的多发性息肉，也需要进行肠段切除；腹腔镜手术中、手术后与开腹手术在并发症方面的差异不是很明显，但是在术野暴露程度、手术时间、术中出血及对患者机体免疫反应的干预方面与开腹手术相比，有很好的优越性。

但是，腹腔镜手术也有不足，对于完全肠壁内生长的结肠良性息肉，不能很好的了解其具体情况。

如病灶小、有未侵及浆膜的结肠恶性肿瘤，术中单凭腹腔镜观察和诊断有一定的局限性[4]。

术
中的手术定位不十分准确，尽管术前经过纤维结肠镜甚至钡剂造影检查，但是由于纤维结肠镜检查时，肠道需要充气会造成肠管移位，很有可能造成小病灶造影遗漏或因为检查者主观因素均可造成手
术部位的不准确。

在这种情况下，纤维结肠镜合并使用腹腔镜，可互相掩盖缺点：纤维结肠镜可对肠道病变进行准确定位、做好标记并采用电凝切除；腹腔镜下能观察肠道有无狭窄、扩张及息肉的浆膜浸润程度和结肠镜电切深度、范围，从而确定采用哪种手术方式。

纤维结肠镜合并使用腹腔镜，不但保证了病变部位肠管能被彻底切除、也能避免对病变部位的遗漏，可有效防止术后并发症及减少术后复发。

而且有效的降低了手术中不必要的麻烦。

但是这种手术也有不足，多种医疗器械的使用会增加治疗花费，还要克服来自技术及设备等方面的限制，腹腔镜技术的手术经验还应在临床工作中不断积累总结，在有限的时间内得到更高一级的提升。

但是，目前国内拥有纤维肠镜的医院很少，尤其基层医院更不可能在短时间内建起相应的设备，同时进行双镜联合手术需要良好的多科协作，这对医院的水平有较高的要求。

笔者通过对本组结直肠息肉病例实施双镜联合手术，试验证明该种手术定位准确、安全可行。

参考文献
[1]黄志强.现代腹部外科学[m].长沙：湖南科学技术出版社，1994：170.
[2]虞哲科，懂米连，林祖朝，等.结肠镜联合腹腔镜诊治直肠癌合并结直肠息肉的探讨[j].中国内镜杂志，2007，13（12）：
1293-1296.
[3]谢劲龙，黄海华.经大肠镜高频电切除大肠息肉656例临床分析[j].海南医学，2006，17（1）：97-98.
[4]谢庆国，白胜良.结肠镜引导下腹腔镜治疗大肠良性疾病12例[j].中国微创外科杂志，2005，5（11）：90.
（收稿日期：2012-10-23）（编辑：王春芸）。