剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析

剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析

剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析

摘要：目的：研究剖宫产后子宫切口妊振的临床表现及治疗方法等特征，为临床医生早期诊断、早期处理本病提供依据。方法：对25例患者的病史、临床表现、诊断方法以及治疗方法进行回忆性分析。结果：25例患者中有23例经阴道超声检查或彩色多普勒超声检查确诊；本病初诊误诊19例，误诊率76%，25例患者中保守治疗22例，21例痊愈，占95.45%；2例治疗失效而行全子宫切除术。结论：有剖宫产史的妇女因停经就诊时，要常规行阴道超声检查，对阴道超声疑心切口妊振的病例，有必要行彩色多普勒超声检查；彩色多普勒超声检查可作为诊断切口妊振的主要方法；甲氨蝶吟加清宫术可作为治疗切口妊振的主要方法，可有效地防止子宫切除。

关健词：异位妊振；剖宫产后切口；诊断；治疗

剖宫产后切口妊娠是一种罕见的异位妊娠，它是剖宫产的远期并发症之一。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植人，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；如果误诊为早孕而行人工流产时那么易发生术中大出血。近几年来，随着剖宫产率的增高，此病的发生率也呈上升趋势。本研究对2000年7月—2021年12月云南省曲靖市会泽县人民医院收治的子宫下段宫产后子宫切口妊娠共25例患者的临床资料进行了回忆性分析，探讨切口妊娠的发病机理以及临床处理中出现的问题，以便为临床能够早期诊断、早期处理此病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般情况收集2000年7月一2021年12月在云南省曲靖市会泽县人民医院因剖宫产后切口妊娠住院的患者25例，经血β-HCG测定、经阴道超声检查、彩色多普勒以及其它辅助检查确诊。患者年龄为22一39岁，平均30.52士3.53岁；剖宫产次数为1-2次，剖宫产方式均为子宫下段横切口。距前次剖宫产的时间最短8个月，最长11年，平均3.86士

2.40年。有22例在前次剖宫产后6年内发生剖宫产后切口妊娠，占88%，另3例距前次剖宫产时间为大于6年，占12%，住院时间最短2天，最长60天，平均19.48士11.20天。

1.2 临床表现25例患者以无痛性的不规那么阴道流血为主要病症，19例阴道流血发生在人工流产或药物流产后：25例中22例有停经史，占88%，3例无停经史，占12%，22例患者停经时间最短41天，最长93天，平均53.13上10.64天；5例在人工流产术时发生大出血，11例人工流产术或药物流产后阴道流血淋漓不止，6例为未行任何处理出现的不规那么阴道流血。25例患者中有6例再次行清宫术后仍阴道流血淋漓不止。25例患者中2例有早孕反响、1例伴有下腹轻微不适，其余均无明显的伴随病症。妇科检查12例无明显异常，其余13例中5例触及子宫下段膨大，8例子宫大于正常。25例患者中有19例初诊在外院误诊为宫内孕而行人工流产或清宫术，最少1次，最多4次。

1.3 输助检查25例患者超声检查宫腔内未见确切占位。25例中有13例经阴道超声检查和经彩色多普勒超声诊断，其中有10例在子宫峡部或在子宫下段体颈交界处查见不均质团块，3例查见孕囊；10例中2例团块中或周边无血流显示，其余均有血流显示。4例单独经彩色多普勒超声诊断发现，子宫下段峡部团块，其中1例团块内可见彩色血流。6例采用经阴道

B超诊断，均在子宫峡部或下段或子宫体颈交界处查见不均质团块，诊断为子宫前壁下段占位。见图l一2，1例经传统诊断，l例经腹腔镜检查诊断。血β-HCG测定均为阳性，测定值100一140000 U/L；中位数3780 U/L。

1.4 治疗方法25例中治疗成功23例，失败2例。根据病史、病症并结合超声、HCG检查以及其它辅助检查，明确诊断后，采用以下4种治疗方法：①药物治疗4例，用法为甲氨蝶吟50 mg，隔日1次，肌内注射，成功4例。②药物加手术治疗组16例，成功15例，失败1例。药物加手术治疗组中药物具体用法如下：MTX 50 ng，肌内注射，隔日1次，共2一4次，此法l0例；米非司酮50 mg. 12小时1次，共3-4天，第2天加甲氨喋吟50 mg，肌内注射1次，在用米非司酮的第3天加用米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，此法5例；米非司酮50mg，12小时I次，共3天，第4天米索前列醇600μg口服，并同时阴道后弯隆放置200μg，此法I例；以上治疗经彩色多普勒检查妊娠组织内血流减少，血β-HC个下降>15%时，再在腹部B超监测下行清宫术。③子宫动脉栓塞介入治疗2例，成功2例。④手术治疗3例，其中清宫术2例，腹腔镜下切口妊娠切开取胚术I例。治疗失败的2例，术后均有不规那么阴道流血，再次清宫术时，出现大量阴道流血，最终行子宫切除术，子宫切除后的病理标本均见妊娠组织浸润肌层。

2讨论

剖宫产切口妊娠是一种罕见的异位妊娠，但是随着近几年剖宫产率的增高，此病的发生呈上升趋势，从本资料来看，首诊误诊率高达76%，易误诊为早孕而行人工流产术、药物流产，从而造成术中或术后大出血，延误诊断和治疗，有可能引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失去生育能力，增加患者的并发症。

2.1诊断

2.1.1病史特点患者为育龄妇女，有子宫下段剖宫产史；多发生在剖宫产术后6年以内，已经有文献报道，有些切口妊娠发生在前次剖宫产术后几个月，说明切口处伤口愈合不全，可能有助于胎盘植人①，再次妊娠的间隔时间是影响切口妊娠的一个因素；患者本次妊娠多有停经史及屡次清宫术；以无痛性的不规那么阴道流血为主要病症，患者无痛性的不规那么阴道流血可发生在人工流产术、清宫术或在药物流产后，少数可以是停经后的不规那么阴道流血；也可在清宫术或人工流术中大出血，或者是在上述手术后或药物流产后的不规那么阴道流血过程中大出血。出血多少可能与绒毛滋养叶细胞侵人子宫肌层，造成局部血管破坏有关，阴道流血量的多少与血管破坏的程度有关，血管破坏的程度轻，可能是上述的呈点滴状的不规那么阴道流血，破坏的程度重，就有可能造成阴道大出血，严重者危及患者的生命；反复清宫不尽的原因可能由于剖宫产时，损伤了子宫内膜及子宫肌层以及在愈合过程中形成的瘢痕有助于受精卵的植人，由于妊娠组织被子宫肌层和纤维组织形成的瘢痕组织包围所致①。2.1.2 辅助检查阴道超声检查能提示子宫内未见确切占位，在子宫下段颈体交界处可见孕囊或不规那么回声团.要进一步检查妊娠组织内的血流情况还要行彩色多普勒超声检查。因此经阴道超声检查可作为诊断剖宫产后切口妊娠的初步筛查.对于疑心剖宫产后切口妊娠的病例，应进一步行彩色多普勒超声检查。国外文献报道子宫下段剖宫产后切口处妊娠的超声影像图诊断特点如下：宫腔内无孕囊；宫颈管内无孕囊；妊娠囊位于子宫前壁峡部；在膀胧和妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织②。本组病例CDFI检查特点如下：宫腔内未见确切孕囊，在子宫下段颈体交界处可见孕囊或者不规那么的回声区，其团块内或周边血流丰富。腹腔镜

检查在直视下进行检查，可很快直观明确诊断，在腹腔镜下可清楚见到盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢，是一种微创学手术检查方法，能将盆腔内脏器清楚的显示于监视屏幕上，具有直观的优点，能清楚的显示切口妊娠浸润的深度，本组有1例应用了此项检查。血β-HCG 的测定可作为切口妊娠的主要辅助诊断并在治疗过程中监测治疗效果的重要方法之一。

2.2 治疗方法的选择本组资料以药物加手术治疗为主要方法；甲氨蝶吟为常用有效的杀胚药物，研究说明滋养叶细胞对甲氨蝶吟高度敏感，应用甲氨蝶岭几分钟后即使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1一24小时内抑制细胞内的胸腺嘧啶核昔酸和嘌呤核昔酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活泼状态，对甲氨蝶吟的抑制作用更加敏感③。米非司酮也是杀胚药物，它是一种新型的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平上与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，促使联合下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡③。子宫动脉栓塞介入治疗通过对子宫动脉栓塞而阻断胚胎的血液供给，使胚胎死亡，从而减少胚胎脱落或清宫术时的出血；如果药物治疗无效，超声提示妊娠组织内或周边血流未见减少，需到放射科行介入子宫动脉栓塞治疗；对于彩色多普勒超声检查提示妊娠组织距浆膜层较近的病例，应行介入治疗。2例治疗失败最终行子宫切除的原因可能与患者妊娠组织均浸润肌层较深有关，对于这种病例，如果术前彩色多普勒超声检查提示妊娠组织距浆膜层较近，应想到有肌层浸润的可能，对这种病例需行介入治疗，可有效的防止子宫切除。25例中有1例采用了腹腔镜手术，有待于今后进一步积累资料。

参考文献

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2 Godin PA ，Bassil S，Donnez J . An ectocpic pregnancy developing in a previous cesarian section scar [J]. Fertil Steril ，1997，67：398—400.

3 林俊.异位妊娠.第1版.北京：人民卫生出版社.2002，106，123，99.