仲景论风湿：麻黄杏仁薏苡甘草汤证论治与临床应用

仲景论风湿：麻黄杏仁薏苡甘草汤证论治与临床应用

金匮要略病者一身尽疼，发热，日哺所剧

者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷

所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄半两（去节，汤泡）甘草一两

（炙）薏苡仁半两杏仁十个（去皮尖炒）上

锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去

滓，温服。有微汗，避风。

外台秘要方：麻黄四两（去节，汤泡）甘草二两（炙）薏苡仁半斤杏仁二两（炒）

陈修园：（风湿之证．前既详言．犹未言其致此风湿之因也．）病者（风湿相搏．）一身尽疼．（其）发热．（每在于申酉戌之）日晡所剧者．（以阳明旺于申酉戌．当其旺时．邪正相搏．则增也．）此名风湿．（然所以致）此（风湿之）病（乃）伤于汗出当风．（汗随风复入皮腠．而为风湿也．）或久伤取冷（亦）所（以）致（此风湿）也．（致风湿者以此．而所以致寒湿．亦可类推矣．）可与麻黄杏仁薏苡甘草汤．

此又为风湿无汗者而出其方也．寒湿亦可用之．上节麻黄加术汤为大剂．此方为小剂．亦随其证之微甚而择用之．亦随其证之上下．而取亲上亲下之理也．

曹颖甫：申至戌时为太阴湿土当令，阳衰而阴盛之时，为地上蒸汽上蒸之时，所以阳明病欲解时，从申至戌上。从人体而言，日晡所剧者，为湿与湿相感而剧。

胡希恕：此条为急性偏热证的风湿关节炎，用麻黄杏仁薏苡甘草汤，此汤与麻黄加术汤的区别：去掉偏温的桂枝、白术，而以寒性解痹利尿药薏苡仁代替。薏苡仁：利水渗湿，健脾止泻，除痹，排脓，解毒散结。

病因为：汗出当风，久伤取冷。导致汗不出而陷湿热于肌肉导致风湿痹。主要症状为：发热，气喘急迫、但无气上冲头疼不明显。

以上两条举例偏寒、偏热的两种急性风湿痹病发作而发汗的两个方剂。因为没有出现阴寒证，所以没有加附子。

另外指出风湿痹病慎用火攻，越攻湿越陷于里。

关于急性风湿痹病的治疗，胡希恕认为需灵活应用：一是有麻黄汤证的风湿痹病，用麻黄加术汤；二是若有桂枝汤证，就用桂枝汤加术；三是若有小柴胡汤证（寒热往来、胸肋苦满，默不欲食、心烦喜呕，脉微细而欲寐、血弱气尽等）的风湿痹病，就用小柴胡汤加术；四是如有项背强几几的葛根汤证，就用葛根汤加术。

类聚方：当有喘满症状。发热疼风，关节肿起者，加术附有奇效。

【方药解析】

本条揭示了风湿在表属于表实症候的治疗。提成了风湿的与湿症的区别：日晡所剧。但此方治疗与麻黄加术汤有很大区别：一是因劳作时汗出受风，或因久卧湿地而感邪，可见是寒湿在表，故可微发其汗以散邪；二是邪已化热，故不可只用辛温，应兼用辛凉，取辛甘轻清之麻杏苡甘汤治之。本方薏苡仁，《本经》谓其“味甘，微寒，无毒，治……风湿痹”，治湿片微热痹是其专长。而麻黄加术汤在麻黄汤原方加白术，以散寒去湿；三是日晡所剧者，即一日的申时病情加重，为湿郁化热的征象。四是方后云：“有微汗，避风”，如此服药后护理法，应当遵守。

麻黄加术汤方：麻黄三两桂枝二两甘草一两杏仁七十个白术

四两

伤寒论方：麻黄半两薏苡仁半两甘草一两杏仁十个

外台秘要：麻黄四两薏苡仁半斤甘草二两杏仁二两

本方与麻黄加术汤比较，以寒性解痹利尿药薏苡仁代替代替桂枝、苍术，重在散寒清热，宣化表湿。但从病情看，我个人认为应该依照外台秘要记载的量来使用，更加符合病情需要。

麻黄杏仁薏苡甘草汤是为风湿在表而欲化热之证而设。用麻黄发汗解表，以散肌表之风湿;杏仁宣肺利气以助麻黄之力;薏苡仁甘淡微寒，具淡渗利湿止痛之功，既可治筋脉拘挛、不得屈伸，除湿痹，又可制约麻黄的温性，两者配伍即为辛凉解表法;甘草和中。诸药配合，共奏轻清宣化、散风祛湿之效。

麻黄：发汗解表，辛，微苦，温。归肺经膀胱经。功效:发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。本草经云：味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。

杏仁：苦，微温。有小毒。归肺、大肠经。宣降肺气，止咳平喘，润肠通便。本草经：气温．味甘．有小毒．主咳逆上气．雷鸣喉痹．下气．产乳金疮．寒心奔豚．

薏苡仁：药性：甘，淡，凉。归脾、胃，肺经。利水渗湿，健脾止泻，除痹，排脓，解毒散结。本草经:气味甘、微寒，无毒。主筋急拘挛，不可屈伸，久风湿痹，下气。久服轻身益气。

甘草：甘，平。归心，肺，脾，胃经。补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止疼，调和诸药。【本经】味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。

从以上方药可看出，麻黄杏仁薏苡甘草汤，主要可用于. 风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者；类风湿关节炎风湿束表，周身疼痛轻掣不可屈伸者；湿痹；类风寒湿性关节痛。主要应用应注意以下几个方面：

1. "汗出当风，久伤取冷"是风湿在表的成因，病位在表，病性为风湿;但病情的发展不是静止的，发热日晡所甚是风湿有化热倾向。可见，病性已变为风热证。感受风湿，病位在表，病初病性为风湿;但为

什么化热为风热证呢一是为邪郁而化热;二为素体脏热，感受风湿，从阳而化，变为风证。

2. 临证时应根据仲景组方原则，以解表祛湿轻清宣化基本原则，重用清化淡渗的薏苡仁，麻黄量仅为麻黄加术汤中六分之一，可见仲景用药之深奥。

3. 用于风湿性关节炎等痹证，其病因多为外邪多从肌口鼻而人，致肺气不宣，热壅咽喉，应在本方基础上加桔梗草汤清热利咽或加金银花、连翘、大青叶等加强清热解毒的用。

4. 痹证病机为本虚标实，因此治疗以扶正为基本，其中健脾为重，兼补肝肾，辅以祛风、化湿、散寒、游热痰、通瘀、活络等法。麻黄辛温、解表、发汗、利水，汗出，合《内经》"开鬼门，洁净府"，之祛湿大法

5、随证加减治疗，病发以上肢关节为主者，可加桑枝、羌活、威灵仙、姜黄；下肢关节为主者，可选木瓜、独活、牛膝、防已、五加皮等；病发在腰背颈项部可加用杜仲、秦艽、续断、桑寄生等。风胜者加防风，白芷，威灵仙；湿重者加干姜，防已，苍白术等；寒胜者加桂枝、川乌、细辛，麻黄加量；病久气血亏者合四物汤；肌肉痉挛抽掣疼痛者加白芍、甘草、葛根、海风藤、寻骨风；肌肉痉挛抽者加入螟蚣、全蝎。

【方药加减】

1.葛苡术附汤组成∶葛根、麻黄、桂枝、白芍、薏苡仁、白术、制附片、炙甘草，生姜、大枣。主治肩周炎。（《中国中医秘方大全》）按：本方其实是在葛根汤的基础上加薏苡仁、白术、附子，葛根汤发汗解肌，薏苡仁去湿除湿痹，缓解肩颈挛急，白术健脾去湿利尿，从而减少发汗而致微汗。

2.麻杏苡甘附细辛汤（《当代名医临证精

华·痹证专辑》组成∶麻黄6g，苦杏仁 9g，薏

苡仁 15g，炙甘草 6g，黑附片9g（先煎），

细辛 1.5g，川芎 12g，肉桂 4g（后下），延