第八章老年人代谢与内分泌系统疾病.

• ⒑糖尿病足
• ⑴糖尿病足的病变基础是神经和血管病 变；感染则加重其病变。
• ⑵糖尿病足的病变为萎缩性病变，基础 病变为溃疡和坏疽，当感染严重时可出 现发热等全身症状。
• ⑶足部的浅表感染可表现为趾间真菌感 染。
• 【实验室检查】
• ⒈尿糖
• 若肾糖阈正常，尿糖可作为糖尿病诊断依据 和判断治疗效果的指标；
第八章老年人代谢与内分泌系 统疾病
第一节 老年人糖尿病
• 【临床表现】
• ㈠老年糖尿病具有不典型的临床表现
• ⒈大多肥胖、起病缓慢、病情相对较稳 定；
• ⒉由于老年人口渴中枢敏感功能减退， 故常缺乏口渴、多饮多尿等症状；
• ㈡老年糖尿病并发症多，常因并发症就诊；
• ㈢老年糖尿病常见并发症
• ⒈感染 糖尿病患者容易并发感染，而感染有 可使糖尿病症状及病情加重，使糖尿病不容易 控制，并诱发酮症酸中毒；其中呼吸道感染最 常见，其次为尿路感染。患者易感染与高血糖、 内分泌与代谢紊乱、血管病变和神经病变等有 关。
• 颅神经病变常起病较急，以Ⅲ、Ⅴ、 Ⅵ、Ⅶ神经麻痹较为多见；
• 自主神经病变包括：胃肠道症状、糖 尿病性肠病、泌尿生殖系统症状、体温 调节和泌汗异常等方面的表现。
• 中枢神经病变除脑血管病变外，还可 有精神障碍；
• 可有糖尿病性脊髓病变；
• ⒍糖尿病脑血管病
• 老年糖尿病并发脑血管病者占20.4%~24.6%； 临床类型以脑血栓为多见，约占78.2%；临床 表现包括：脑动脉硬化和急性脑血管病两大类；
• 常见以下感染：
• ⑴呼吸系统感染：肺炎、肺结核多见； ⑵泌尿系统感染：老年女性糖尿病患者 多见；膀胱炎、肾盂肾炎最常见；
• ⑶皮肤及软组织感染：以疖肿、痈、毛 囊炎、汗腺炎等细菌感染为多见；
• ⑷败血症：病原体由局部感染灶侵入血 循环导致严重的全身化脓性感染；
• ⑸其他感染：急性牙周炎等；
• ⒉糖尿病性心脏病 • 约70%~80%老年糖尿病患者死于心血
• ⒌糖尿病性神经病变
• 糖尿病性神经病变可累及神经系统的 任何一部分；以神经病变为首发症状者 占19%；
• 糖尿病性神经病变可分为周围神经病 变和中枢神经系统病变两大类，以前者 多见。
• 周围神经病变以下肢多见，病情隐匿， 进展缓慢；主要包括：
• ⑴单发性或多发性神经炎；
• ⑵颅神经病变；
• ⑶自主神经病变；
• 糖尿病性心脏自主神经病变早期表现 为静息状态下的持续性窦性心动过速且 不易被β受体阻滞剂纠正；随病情进展， 出现固定心率，严重时丧失正常的心率 昼夜节律变化；当心脏自主神经病变累 及交感神经时，患者容易发生直立性低 血压；常发生无痛性AMI；
• ⒊高血压
• 糖尿病并发高血压的机制不太清楚， 可能与主动脉硬化、胰岛素抵抗或高胰 岛素血症使小动脉阻力升高、糖尿病肾 病和肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄 有关；老年糖尿病患者并发高血压以收 缩期高血压多见；
• ㈤胰岛素治疗 • 老年糖尿病患者应用胰岛素的指标： • ⑴病程长久； • ⑵足量口服降糖药效差时； • ⑶低营养、低体重者可用小剂量胰岛素； • ⑷已有多种并发症者； • ⑸进行较大手术时； • ⑹严重感染时；
•或
• ⒉空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)
•或
• ⒊OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
• 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
• 【治疗】
• ㈠糖尿病教育与心理治疗；
• ㈡运动疗法；
• ㈢饮食疗法；
• ㈣口服降糖药：⒈磺脲类（格列苯脲、格列齐 特、格列吡嗪、格列奎酮）；⒉双胍类（二甲 双胍）；⒊α葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）； ⒋非磺脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈）；⒌ 塞唑烷二酮（罗格列酮、吡格列酮）；
• 早期感小腿足部发凉乏力麻木，行走 不能持久，休息数分钟后消失→间歇性 跛行→患肢静息痛→不安腿综合征→白、 夜均疼痛和感觉异常→下肢溃疡和坏疽；
• ⒏糖尿病肾病（DN）
• ⑴DN一般指糖尿病性肾小球硬化症；它具有 不同于其他பைடு நூலகம்脏病变的特殊病理改变，是一种 以糖尿病慢性微血管病变损害为主的肾小球病 变。
• ⒋高渗性非酮症糖尿病昏迷
• ⑴病死率极高；
• ⑵临床以严重高血糖（＞33.3mmol/L)、高血钠 (＞150mmol/L)、高血浆渗透压(＞350mmol/L)、 严重脱水、无明显酮症、伴有进行性意识障碍 为主要表现；BUN、Ccr可升高；
• ⑶诱因：急性感染、烧伤、AMI脑血管意外等 应激状态；升高血糖药物；大量输入葡萄糖； 脱水；
• ⒉血糖
• 空腹血糖及餐后2小时血糖升高是糖尿病诊 断主要依据和判断治疗效果的主要指标；
• ⒊OGTT：可疑糖尿病但空腹及餐后血糖未达 到糖尿病标准时，为确诊或排除之做此试验。
• 【诊断】
•
诊断标准（中国，1999）
• ⒈糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
管并发症；糖尿病性心脏病主要有四种 表现形式：
• ⑴冠心病； • ⑵糖尿病性心肌病； • ⑶糖尿病心脏微血管病变； • ⑷糖尿病性心脏自主神经病变；
• 在糖尿病性心脏病中，冠心病发生率 最高；糖尿病患者冠状动脉病变往往更 弥漫或多支，更深远或累及小的分支；
• 相当一部分冠脉造影正常的老年糖尿 病患者在临床出现心衰症状前，左心室 功能已不正常，表明心肌功能受损较早， 被称之为糖尿病性心肌病（分潜在性心 肌病-早期心肌病2-晚期心肌病三阶段）；
• ⑵DN临床表现有：蛋白尿、水肿、高血压、 肾功能进行性减退和GFR改变；
• ⑶临床分五期：DN前期；DN隐性期；DN初期； DN临床期；DN终末期。
• ⒐糖尿病视网膜病变
• 糖尿病视网膜病变在糖尿病血管并发 症中占首位；其发病率与糖尿病的病程 长短和病情控制好坏关系密切；
• 糖尿病病程越长、病情控制越差，视网 膜病变发生率越高，病情越严重。
• ⑴脑动脉硬化；
• ⑵急性脑血管病：①颈内动脉系统动脉硬化性 脑梗死；②椎-基底动脉系统动脉硬化性脑梗死； ③腔隙性脑梗死；
• 老年糖尿病患者脑梗死多、脑出血少、中小 梗死多、多发病灶多、椎-基底动脉梗死多。
• ⒎糖尿病下肢动脉硬化闭塞症
• 本症是糖尿病常见的大血管并发症， 老年糖尿病较易发生；