2019胃癌诊疗规范版
胃癌的诊疗规范--ppt课件可编辑全文
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2
【概述】
• 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一 ，占我国恶性肿
瘤死亡率的第3位。
• 研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易 感性是胃癌发生的重要因素。
• 胃癌是多因素长期作用的结果，发病率存在明 显地区差异。环境因素在胃癌的发生中居支配 地位，而宿主因素则居从属地位。
进展期
• 明显的上腹部疼痛 • 食欲不振、消瘦 • 进行性贫血 • 进食哽咽感或呕吐
• 上腹部包块 • 肝大、黄疸、腹水 • 上消穿孔 • 消化道出血
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【体格检查 】
• 全身检查、有无营养不良、贫血及锁 骨上淋巴结肿大。
• 腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否 触及包块；女性注意盆腔器官的检查。
• 印戒细胞癌
• 特殊型：
• 腺磷癌 • 鳞状细胞癌 • 类癌 • 未分化癌
•
Lauren
分类：
Байду номын сангаас
•
•
肠型 弥漫型
• 混合型
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【病理报告的内容 】
• 活检标本的病理报告 ：
• 上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级。 • 可疑浸润：应重复活检，行免疫组化染色鉴别。 • 早期浸润性癌：提示浸润深度。
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【胃癌淋巴结分组标准】
• No. 11p 脾A近端
• No. 11d 脾A远端
• No. 12a
肝十二指肠韧带（沿肝A）
• No. 12b
肝十二指肠韧带（沿胆管）
• No. 12p
肝十二指肠韧带（沿门V）
• No. 13 • No. 14v • No. 14a
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胃癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。
新版指南对于全身状况良好的患者鼓励积极治疗；建议晚期患者行免疫治疗预后相关指标检测；新增了NGS在胃癌患者中使用的说明；对一些放化疗方案的推荐顺序和证据等级作了调整；新增了用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案；新增Lonsurf作为三线治疗和后续治疗的首选推荐方案。
从2018.2版到2019.1版，具体更新内容如下：指南更新概要1.整体改变●文中所有提及“PET/CT”的地方全部改为“FDG-PET/CT”。
2.限于局部和区域淋巴结、无远处转移肿瘤的治疗（GAST-2）●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况可以耐受手术但是肿瘤无法切除的患者，删除了原来的“姑息处理”治疗选项，鼓励积极治疗（放化疗或系统治疗）。
●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况无法耐受大手术或拒绝手术的患者（非手术候选者），删除了原来的“根治性放化疗”治疗选项，建议姑息处理。
3.接受新辅助治疗患者的疗效评估和进一步处理（GAST-3）●对于接受围手术期化疗或接受术前放化疗（新辅助治疗）的“cT2或cT2以上，任何N，M0”期患者，根据疗效，旧版指南将新辅助治疗后的患者分为“无残留肿瘤证据、局部肿瘤持续存在、无法切除或远处转移”三类，新版指南将其分为“可切除、无法切除或远处转移两类”，对于可切除的患者，首选推荐手术治疗，删除了“新辅助治疗后无残留肿瘤证据，如果患者拒绝手术，进行随访监测”这一选项，主张积极手术治疗。
4.接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）●对于R1切除的患者，删除了“如果术前接受新辅助化疗，术后进行化疗”的治疗选项，保留“放化疗（氟尿嘧啶为基础），仅用于术前接受放化疗的患者”和“考虑再次切除”两个治疗选项，鼓励积极治疗。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
胃癌who2019分类标准
胃癌who2019分类标准背景介绍：胃癌是一种致命的消化系统肿瘤，世界卫生组织（WHO）通过不断的研究和实践，制定了胃癌的分类标准。
这些标准为医生提供了诊断和治疗胃癌的指导，有效提高了胃癌的预后和治疗效果。
1. 胃癌分类的重要性胃癌的分类对选择合适的治疗方法、预测预后、制定个体化的治疗方案以及指导临床研究起着至关重要的作用。
WHO 2019年发布的分类标准是迄今为止最新的版本，它将胃癌分为不同的亚型，帮助医生更好地理解和管理不同亚型的患者。
2. WHO2019分类标准的基本原则WHO2019分类标准将胃癌分为五个亚型，包括乳头状瘤型（tubular adenocarcinoma）、黏液腺癌型（mucinous adenocarcinoma）、未分化型（poorly cohesive carcinoma）、翼状腺癌型（signet ring cell carcinoma）和其他亚型（indeterminate carcinoma）。
这些亚型基于肿瘤的组织学特征、细胞形态以及分子生物学证据进行分类。
3. 乳头状瘤型（Tubular adenocarcinoma）乳头状瘤型是胃癌中最常见的亚型，其特点是肿瘤组织呈现出乳头状结构。
乳头状瘤型胃癌常见于老年人，一般预后较好，手术切除后的生存率相对较高。
4. 黏液腺癌型（Mucinous adenocarcinoma）黏液腺癌型是一种黏液分泌较多的亚型，其特点是肿瘤细胞分泌大量黏液。
黏液腺癌型胃癌多见于年轻患者，常伴有腺瘤样息肉（adenomatous polyp），预后较乳头状瘤型稍差。
5. 未分化型（Poorly cohesive carcinoma）未分化型是一种高度侵袭性的胃癌亚型，其细胞形态不规则、组织结构混乱。
未分化型胃癌患者的预后一般较差，常常需要更加积极和综合的治疗。
6. 翼状腺癌型（Signet ring cell carcinoma）翼状腺癌型是一种特殊的胃癌亚型，其特点是肿瘤细胞内存在大量胶原纤维，使得细胞核推到一侧而呈现出环状形态。
胃癌诊疗规范(手术科室)
胃癌诊疗规范（手术科室）
【诊断标准】
1．左上腹痛，无规律，与饮食无关。
2．食欲减退，消瘦。
3．黑便，便潜血阳性。
4．晚期可有腹部包块，左锁骨上淋巴结肿大。
5．上消化道造影可见表面不光滑，边缘清晰的充盈缺损，周围胃粘膜紊乱。
6．胃镜可证实胃内肿物存在，取活检进行病理学诊断。
【治疗原则】
以手术为主的综合治疗。
1．手术术式：
（1）胃癌根治术
①胃切除范围：距肿瘤边缘﹥5cm；
②淋巴结清扫范围：D
0～D
4
术式要求淋巴结清扫术式超出转移淋巴结一站以上，即D﹥N。
（2）胃癌姑息性切除术：适于胃癌肿块较大，侵犯周围脏器，无法完整切除者，及有肝或远处淋巴结转移者。
（3）短路手术：肿物巨大，侵犯广泛，无法切除，或病人状态极差，无法承受切除手术者，行胃空肠吻合术。
2．化学治疗
（1）手术后早期开始全身化疗（术后14天内）。
（2）化疗方案：以FU为主的联合化疗方案，如FAM等。
2019精选医学胃癌规范介绍.ppt
推荐级别和NCCN一致， 为ASCO标准 另注明证据级别：
? I：所有 RCT 的系统评价或 Meta分析；
? II：单个的大样本 RCT
? III：有对照但未随机 Trail
? IV：无对照的系列病例观察
无特别注明级别之描述，是 除非特别之处，NCCN对所有建 ESMO专家认为的临床标准 议均达成2A类共识。
? 美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer, AJCC 《AJCC 癌症分期手册》
6th Edition
T1
T2a T2b T3 T4
T 分期变化
粘膜层 Mucosa 粘膜下层 Submucosa 肌层 Muscl. Propria 浆膜下层 Subserosa
? ②磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情 况选用： – 对CT造影剂过敏者 – 其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等 – MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用
ref ：卫生部胃癌诊疗规范
影像学检查（2）
? 上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用 影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂
疗效评价标准 ? 不良反应评价标准参照NCI-CTC标准
鼓励患者在有资质的单位参加临床研究
ref ：卫生部胃癌诊疗规范
全身化疗原则
有争议
除特别注明外，卡 培他滨可替代静脉 输注5FU!静脉输注
5FU优于推注
可切除胃癌的新辅助化疗
增加R0切除率
术前降期
改善预后
优点
体内药敏
预防医源性播散
风险：
胃 癌诊疗规范
胃癌诊疗规范【病史采集】1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。
2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。
【体格检查】1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3．直肠指检。
【辅助检查】1．实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；（2）胃液分析。
2．器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。
【诊断】1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。
胃癌诊治规范
进展期胃癌
进展期胃癌：又称中晚期胃癌。指组织浸润 达肌层或浆膜层。一般将浸及肌层称中期， 浸及浆膜称晚期。
进展期胃癌大体分型
国际上广泛采用Borrmann分类法： BorrmannⅠ型：息肉样癌，肿瘤呈结节息肉状， 表面可有较浅溃疡。 BorrmannⅡ型：局部溃疡型，溃疡较深边缘隆 起，肿瘤较局限，周围浸润不明显。 BorrmannⅢ型：溃疡浸润型，溃疡底盘较大， 边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不 清。 BorrmannnⅣ型：弥漫浸润型，癌组织在胃壁 内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消 失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃则 形成革袋样胃。
HELF方案： HCPT 6mg/m2/d VP-16 60mg/m2/d CF 200mg/m2/d 5-Fu 500mg/m2/d 每3-4周重复
VD VD iv VD
d1-5 d1-3 d1-5 d1-5
HLFP方案： HCPT 6mg/m2/d VD 4h CF 200mg/m2 VD 5－Fu 500mg/m2/d VD CDDP 60mg/m2/疗程 VD 每3-4周重复
N 区域淋巴结
N0 无淋巴结转移 N1 转移局限于沿大、小弯距原发灶3cm以 内的淋巴结。 N2 淋巴结转移超过原发灶3cm以外包括胃 左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。 N3 淋巴结转移已达主动脉旁，肝十二指肠 韧带及其他腹内淋巴结。 NX 淋巴结转移情况无法判定。
M 远处转移
M0 无远处转移 M1 有远处转移
Irip方案： CPT-11 60mg/m2 VD d1、15 CDDP 30mg/m2 VD d1，15 每4周重复
3.3 单药常用方案：
FT207 (喃氟啶)100~150mg/次 每日3次口 服，每周服5天，停2天，总量40g。 UFT (优福定)2~3片/次 每日3次口服，服3 周，停1周，总量30g。 CAPE (希罗达) 1657mg/m2/d 服3周停1周 或服2周停1周。
胃癌-规范化诊疗指南
））））））））胃癌规范化诊疗指南(试行)））））））．））））））））1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原））））））．1.1.1.1.1.24 诊治流程图拟诊胃癌病胃癌门继续随肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检组织或病理学检排除诊确定诊可切不可切可切除性评高级别上皮内瘤部分早期胃粘膜内中晚期胃以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗内镜下微创治疗随访5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
））））））．1.1.1.1.1.25.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
各级医疗机构医院胃癌临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院胃癌临床路径（2019年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》，《临床诊疗指南-肿瘤分册》。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2008年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。
2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16，D00.2胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。
胃癌诊疗规范(2018年版)
胃癌诊疗规范（2018年版）一、概述胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg 瘤的可能。
2019胃癌诊疗规范版
胃癌诊疗规（2011年版）一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。
本规所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.镜检查。
（1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素镜或放大镜。
（2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行镜下粘膜切除（EMR）、镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
胃癌 诊疗标准
胃癌诊疗标准一、诊断标准1.临床表现：胃癌患者通常会出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退、恶心、呕吐、黑便、体重减轻等症状。
2.胃镜检查：通过胃镜检查可以观察到胃癌的形态、大小、位置以及与周围组织的边界，同时可以进行病理活检，明确诊断。
3.影像学检查：如CT、MRI等可以了解胃癌的浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移的情况。
4.血液检查：血液检查可以了解胃癌患者的营养状况、是否有贫血以及是否有淋巴细胞减少等情况。
二、分期标准胃癌的分期通常采用TNM分期系统，具体如下：1.T0：无原发肿瘤证据。
2.Tis：原位癌（包括上皮内癌及黏膜内癌）。
3.T1：肿瘤浸润至黏膜下层（含黏膜肌层）。
4.T2：肿瘤浸润至肌层。
5.T3：肿瘤浸润至浆膜下层（含浆膜层）。
6.T4：肿瘤穿透浆膜（含腹膜或邻近结构）。
7.N0：无淋巴结转移。
8.N1：区域淋巴结转移。
9.N2：隔淋巴结转移。
10.N3：远处淋巴结转移。
11.M0：无远处转移。
12.M1：远处转移。
根据以上分期，可以将胃癌分为早期胃癌和中晚期胃癌。
早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移；中晚期胃癌则是指肿瘤浸润深度超过黏膜下层，伴有淋巴结转移或远处转移。
三、治疗标准胃癌的治疗主要包括手术切除、放疗、化疗和靶向治疗等。
具体治疗方案应根据患者的病情、分期、身体状况等因素制定。
1.手术切除：手术切除是治疗胃癌的主要方法，包括开腹手术和腹腔镜手术等。
手术切除的目的是尽可能完整地切除肿瘤，同时保留正常的组织和器官。
2.放疗：放疗是利用辐射能量杀死癌细胞的方法，主要用于辅助手术治疗，减轻疼痛和控制肿瘤生长。
3.化疗：化疗是使用化学药物杀死癌细胞的方法，可以在手术前、手术后或不能手术时使用。
常用的化疗药物包括氟尿嘧啶、奥沙利铂等。
4.靶向治疗：靶向治疗是针对特定基因突变或蛋白质的药物，如曲妥珠单抗等，可以针对性地杀死癌细胞并减少对正常细胞的损害。
四、预后评估标准胃癌的预后取决于多种因素，包括肿瘤的分期、病理类型、患者的身体状况和治疗方法等。
2019胃癌诊疗规范版
胃癌诊疗规X〔20xx版〕一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,20xx卫生统计年鉴显示,20xx,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。
有研究显示,幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕感染、饮食、吸烟与宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规X我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规X。
本规X所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕,包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜与组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
〔一〕临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
〔二〕体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪与上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。
〔三〕辅助检查。
１.内镜检查。
〔1〕胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
〔2〕超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除〔EMR〕、内镜下粘膜下层切除〔ESD〕等微创手术者必须进行此项检查。
〔3〕腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规X化治疗。
如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。
2019胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识(完整版)
2019胃癌根治术标本规范淋巴结送检及操作中国专家共识（完整版）准确判定淋巴结转移状态是影响胃癌治疗策略和预后评估的关键因素之一。
目前，对于胃癌根治性手术的淋巴结清扫范围已经达成共识。
D2淋巴结清扫成为进展期可切除胃癌和部分早期胃癌（术前诊断伴有淋巴结转移）病人的规范术式操作程序，但能用于病人预后评估和协助病人术后辅助治疗策略选择的依据仍以美国癌症联合委员会(AJCC)提出的胃癌术后病理学分期（pTNM分期）为主［1-2］。
自1997年开始，AJCC 采用淋巴结转移数目（pN分期）作为评估胃癌病人预后的重要指标，并在不断更新，已被全世界肿瘤学界所接受，并证实了其可行性、通用性、便利性和可重复性［3-6］。
转移淋巴结数目是胃癌病人根治性手术切除标本中已发生转移的淋巴结总数，是术后病理学检测重点内容之一。
尽管可能受到病人自身条件（体重指数、免疫反应及疾病分期）、手术清扫范围、送检淋巴结数目和病理学切片诊断等因素的影响而发生迁移，转移淋巴结数目仍被认为是相对于其他淋巴结转移分期方法更具有准确评估病人疾病分期和预后转归的优势［7-8］。
现阶段对于我国的各个胃癌治疗中心而言，在诸多影响淋巴结转移数目准确评估的因素中，最易被忽略的是术后淋巴结送检。
由于国内长期缺乏胃癌淋巴结送检相关的共识或指南，使得很多外科医师误认为淋巴结送检应由病理科医师完成，进而导致我国胃癌根治术后淋巴结送检的平均数目远落后其他国家（或地区）［9］。
这一现状直接导致我国胃癌病人根治术后分期（AJCC，pTNM分期）的迁移率增高，很多病人的分期可能被低估，术后辅助治疗策略的制定和具体治疗方案的选择也可能受到影响，5年存活率则可能持续低于其他国家（或地区）。
更为遗憾的是，进展期胃癌病人仍然是我国胃癌的主体，其中pN3b期病人比例高于全球任何国家（或地区）［9］。
因此，规范的淋巴结送检是目前我国开展胃癌规范化诊治及精准治疗的先决条件和必要依据。
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胃癌诊疗规范（2011年版）一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.内镜检查。
（1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
（2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
（1）胃镜活检标本处理。
①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。
包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。
③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。
常规HE染色，封片。
（2）病理诊断标准。
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。
②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。
③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。
④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。
⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。
（3）病理评估。
①组织标本固定标准。
固定液：推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
固定液量：必须大于所固定标本体积的10倍。
固定温度：正常室温。
固定时间：内镜活检标本或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时。
胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时，小于48小时。
②取材要求。
Ａ. 活检标本。
核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。
每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。
将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
Ｂ. 内镜下粘膜切除标本。
送检标本由手术医师展平固定，标记方位。
记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。
垂直于胃壁，每间隔0.3 cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。
记录组织块对应的方位。
Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。
a. 肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块，含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次。
肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。
切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块。
早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标记采取组织块的位置，以便复诊或会诊时参照。
b. 淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。
所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。
c. 推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3 cm。
Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限。
a. 剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
b. 剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。
（4）病理类型。
①早期胃癌大体类型。
Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型②进展期胃癌的大体类型。
隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。
溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。
浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
③组织学类型。
Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。
Ｂ.Lauren 分类：肠型、弥漫型、混合型。
（5）病理报告内容。
Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容：a. 患者基本信息及送检信息；b. 上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级；c. 可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；d. 早期浸润性癌：提示浸润深度。
临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。
Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：a. 患者基本信息及送检信息；b. 肿瘤大小；c. 上皮内肿瘤(异型增生)的分级；d. 对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。
pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。
其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。
预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。
阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。
Ｃ. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：a. 患者基本信息及送检信息；b. 大体情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；c. 肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）；d. 肿瘤浸润深度（T分期，T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。
经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）；e. 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；f. 近端切缘、远端切缘的状况。
如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；g. 脉管和神经侵犯情况；h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。
临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。
３.实验室检查。
（1）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
（2）尿液、粪便常规、粪隐血试验。
４.影像学检查。
（1）计算机断层扫描（CT）：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。
在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。
扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。
（2）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一。
推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。
MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
（3）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。
对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。
（4）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。
（5）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。
经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。
（6）PET-CT：不推荐常规使用。
对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。
（7）骨扫描：不推荐常规使用。
对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。
三、鉴别诊断（一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。
（二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。
有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。
四、治疗（一）治疗原则。
应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
１.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
２.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。
根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。
成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
３.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。