早产儿护理查房

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护理诊断、目标、措施、评价
• N2护士彭艳君 • P7:潜在并发症：颅内出血，核黄疸，呼吸暂停，肺透膜病，坏死性 小肠炎，硬肿症，皮肤完整性受损 • （1）预防颅内出血，将灯光调暗或者用浴巾遮盖暖箱，保持室内安 静，及时清除各种报警声，避免惊扰患儿，各项护理操作集中进行， 关暖箱门时动作轻柔，遵医嘱使用止血药物，注意观察患儿的神志， 吃奶情况，精神状态，肌张力，囟门张力等情况。 • （2）预防核黄疸，定时用经皮监测胆红素，观察患儿皮肤黄染程度， 肌张力，有无嗜睡，拒奶等情况。 • （3）预防硬肿症，根据患儿的体重设置暖箱温度，患儿四肢冷时用 浴巾遮盖，防止散热，护理操作时应快速进行，缩短开关门的时间。 • （4）预防坏死性小肠炎，合理喂养，严格配置配方奶浓度，少量多 餐。
健康教育
• N2护师张淋： • 早产儿应该实行保护性隔离措施，病房每 日通风，定期进行空气消毒，护理人员注 意手卫生，严格进行无菌操作。
健康教育
• N2护师邹小全 • 氨茶碱为常见的茶碱类平喘药主要作用有1、 松弛支气管平滑肌，减轻支气管粘膜的充 血和水肿2、小剂量使用可以增强呼吸肌的 收缩力和心输血量3、扩张冠状动脉和外周 血管 4、增加肾血流量，提高肾脏滤过率 具有利尿作用， 氨茶碱使用期间应严密观 察患儿的用药请况，严格控制滴速，新生 儿用量为4-6mg/kg。
疾病介绍
• 护理的注意事项 • ①保暖 早产儿由于体温调节功能差，因此 在护理中对温湿度的要求严格②正确的喂 养 生后开始喂养的时间：一般早产儿可于 生后2-4小时开始喂糖水试喂1-2次无呕吐 者，6-8小时可喂奶，吸吮能力差，消化功 能差的早产儿应少量多次喂养③防止感染 早产儿病区应温湿度适宜保持空气新鲜， 出生后应侧向右睡，用奶瓶喂奶时最好左 手托起头部、背或抱喂，喂后轻拍背部再 侧卧，一旦发现有感染，患儿应隔离。
护理诊断、目标、措施、评价
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护理评估
• 3、家族史 • 父母体键，否认近亲结婚及家族遗传史 • 4、个人史:G3P3早产顺产儿，否认窒息抢 救史，出生体重2.1kg • 喂养史：生后人工喂养。
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护理诊断、目标、措施、评价
• P1：体温调节无效 与体温调节功能不完善，产热少、散热 多等有关 • 目标：维持体温正常 • （1）加强体温监测，严密监测体温变化，使体温保持在36.5℃37.4℃，每4小时测体温一次。 • （2）保持体温衡定，低出生体重儿体表面积大，皮肤等热量易丧失， 体内棕色脂肪少，产热不足，生后应立即将体表的水分擦干，放入预 热的暖箱中，调节暖箱温度为33.5℃，相对湿度保持在70%-80%腹 壁温度保持在36.5℃，肛温37℃. • （3）环境温度对早产儿对早产儿能量消耗影响大，因此，治疗和护 理操作均应集中进行，动作轻柔，使暖箱开放时间限制在最短时间内。 • 护理诊断：有感染的危险 与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有 关 • 评价：患儿生命体征平稳，未发生感染
护理诊断、目标、措施、评价
• • P2:有感染的危险 与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关 目标：患儿生命体征平稳，未发生感染
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（1）每次护理患儿前后均应洗手，各种操作治疗时，严格执行无菌操作技术。 （2）奶具一人一用，用后清洁，消毒。 （3）做好口腔护理，臀部皮肤护理，特别在使用蓝光治疗时有大小便及时更 换尿片，保持臀部皮肤清洁干燥，避免臀红的现象发生，做好脐部护理，每 日清晨沐浴后用碘伏消毒，避免粪尿液污染，床单若有污染应及时更换，保 持全身皮肤的清洁。 （4）保持皮肤完整性，防止皮肤损伤，减少穿刺次数，输液时防止液体外渗， 增加巡视次数，防止肢体肿胀情况的发生。 （5）患儿暖箱应每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭，每周终末消毒一次，出 院后暖箱进行终末消毒。 （6）患儿床单、浴巾、布类用品均应高压灭菌。 评价：患儿未发生感染现象
健康教育
• N4主管护师袁雪梅：①坏死性小肠炎应该严密监测大便 的颜色，一般刚出生的患儿解墨绿色稀便，3天左右过度 到黄绿色再到黄色软便，喂奶1到2小时后应观察有无腹胀， 呕吐，如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎，禁食，及 时报告医生，采取措施。②预防颅内出血，减少声光刺激， 头部制动，动作轻柔。③核黄疸方面要严格观察皮肤颜色， 定期监测黄疸指数，必要时抽血复查。
• N3护师李辉蓝光治疗的护理： • 1、蓝光治疗前应检查蓝光箱灯管是否完好，照光前清洁 皮肤，用黑色眼罩遮盖双眼，保护会阴和足部 室温低要 预热待箱温到30度左右方将患儿抱入内，湿度保持在 55%-65 % 。 • 2、光照时的护理：①患儿应躶体置于箱内中央，若因移 动体位后应予纠正。②保持玻璃床板的透明度，若因患儿 呕吐、大小便污染应及时清除干净。③由于光疗时不显性 水增加，要注意补液和喂水。④对于比较瘦小的患儿，臀 部及足跟可因长时间压迫引起皮损，应每2小时翻身一次。 ⑤注意观察病情变化，如黄疸消退情况，并发症（如青铜 症、核黄疸、）每4小时测体温一次，大于39度行物理降 温，每2小时监测生命体征，做好记录。 • 3、照光后的护理：光疗结束后应检查皮肤情况，继续观 察皮肤黄疸反跳现象。
健康教育
• N3护师王芳芳 坠床防范措施及正确核对 腕式带： • ①每日晨给患儿沐浴时应抱紧患儿，关好 暖箱，采取标本时应正确核对患儿腕带如 床号、姓名、性别、住院号、体重等信息。 • ②腕式带班班进行交接巡视，随时观察腕 带有无脱落，字迹是否清晰，检查松紧度 肢端血运情况及皮肤完整性。
健康教育
郭姗姗
时间2018年1月18日
病史介绍 目录 护理诊断、目标、措施、评价 健康教育 疾病介绍
护理评估
• 病人一般资料
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床号：12床 姓名：廖胜兰 性别: 女 年龄: 30分钟 主诉：因孕32周生后30分钟
护理评估
• 2、现病史 • 患儿第3胎第3产，孕32+4周，阴道分娩，生后反应正常，体重低， 羊水无污染及1分钟阿氏评分9分，遂由家属送入我科，患儿起病以来 无咳嗽、吐沫。遂由家属送入我科，拟“早产儿”收入住院治疗。入 院时护理查体 : T：不升， P：142次/分 ，R：46次/分，患儿早产儿 外观，精神反应差，无口吐白沫，全身皮肤、粘膜无黄染，面色口唇 无发绀，咽无充血。呼吸46次/分，呼吸浅表，不规则。入院后遵医 嘱行病危、重症监护、特级护理、吸痰、 洗胃、温箱保温 、用药护 理、预防感染、禁食、密切观察病情变化等护理措施。患儿于2018 年1月6日09:05停禁食改吸吮早产儿奶配方奶q3h，1月6日20:10患 儿开始出现呼吸暂停，1月10日患儿全身皮肤轻度黄染，1月11日患 儿奶量递增，吸吮较前有力，反应尚好。辅助检查：白细胞计 数:9.17×10^9/L;红细胞计数:4.77×10^12/L;血红蛋白:170g/L↑; 血小板计数:272×10^9/L;中性粒细胞百分比:38.2%↓;淋巴细胞百分 比:52.0%↑;ABO血型:AB 型;RH(D):(+)阳性。肝功能提示轻度黄疸。 心肌酶谱提示心肌未见受损。
疾病介绍
• N4主管护师 护士长 郭云燕 • 前言：早产儿是指小于37周的未成熟儿，其出生体重大部 分在2.5kg以下，头围在33cm以下 • 原因：妊娠期高血压，胎盆早期剥离或前置胎盆，多胎妊 娠或羊水过多等。
疾病介绍
• 临床表现：①早产儿皮肤娇嫩，色红，皮下脂肪少，肌肉 少，指甲短软，胎毛长，头大，囟门宽，胸廓软，乳晕呈 点状，边缘不突起，足底纹少男性早产儿的睾丸常在外腹 股沟中，在发育过程中渐降置阴囊内，女性早产儿大阴唇 未包含小阴唇。②体温功能调节差，抵抗力弱。③呼吸浅 快，常用不规则呼吸及呼吸暂停，哭声小，常有青紫。④ 早产儿吸吮及吞咽能力弱，喷门括约肌松弛，易致呛咳腹 泻及呕吐。⑤早产儿对胆红素的结合和排泄不好，其生理 性黄疸维持的时间较足月儿长，且较重。
护理诊断、目标、措施、评价
• P3:有呼吸暂停的危险 与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育 不良有关 • 目标：患儿在住院期间呼吸平稳 • （1）维持有效呼吸，及时清理呼吸道分泌物，仰卧位时在 肩部放置小软枕保持高度在2-3cm，避免颈部弯曲。 • （2）监测血氧饱和度，使血氧饱和度维持在90%-95%， 有缺氧症状时及时给予氧气吸入，一旦症状改善，立即停 用以防发生氧疗并发症。 • （3）有呼吸暂停时，应给予人工呼吸复苏法，可刺激皮肤、 托背、轻拍足底的等方式刺激呼吸，刺激无效的患儿应给 予面罩，皮囊加压通气，直到恢复正常呼吸及心率，必要 时遵医嘱给予氨茶碱4-6mg/kg静脉输注。 • 评价：患儿1月6号-1月8号出现呼吸暂停。
健康教育
• N3护师曾慧英 输液泵的操作注意事项： • 1、使用前应检查输液泵的性能是否良好 • 2、正确设置输液速度，液体总量，机器启 动后不要移动机器，输液管道不能折叠， 保持输液通畅。 • 3、注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生 漏液，渗液，机器报警及时给予处理，排 除报警障碍，防止液体输入失控。
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护理诊断、目标、措施、评价
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护理诊断、目标、措施、评价
• N1护士曾冬枚 • P4:清理呼吸道无效 咳嗽反应差，呼吸道分泌物不能清除以及喂养 不当，呕吐有关 • 目标：患儿未发生窒息的危险 • （1）合理喂养，选择大小适宜的奶孔，喂奶时要有耐心，按需喂养， 适当增加奶量。 • （2）喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽门， 减少溢奶及胃食管反流的现象，减少呕吐现象的发生。 • （3）鼻饲患儿喂养前应回抽胃内容物，无残留无腹胀再给予适量的 奶量。 • （4）患儿有痰液时给予吸痰，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。 • （5）由于早产儿各系统发育不成熟，其功能不完善，应加强巡视， 密切观察病情变化。 • 评价：患儿未出现清理呼吸道无效现象
健康教育
• N2护师郭小梅 留置针的护理： • ①留置针使用时间为72-96小时②使用期间 应保持局部皮肤的清洁干燥，随时观察穿 刺点皮肤部位有无红肿、渗液。③保持管 路通畅，输液结束后使用一次性封管液正 压丰管。④严密观察穿刺点部位有无出血、 胶布有无脱落，并及时处理。
健康教育
• N2 护师文姣： • 患儿应该严格控制输液速度，根据患儿的 体重掌握每日需要的液体量，输液时经常 巡视，防止患儿拔针，肿胀情况的发生。