拟任董事、监事、高级管理人员申请表

一、个人陈述

（一）拟任人无犯罪记录，在履行职业相关的工作职责时无其他不良行为记录。

（二）拟任人或其配偶无数额较大的到期未偿还债务。（三）拟任人与拟担任职务不存在利益冲突。

二、守法尽责承诺

（一）拟任人提交的个人相关材料真实、有效，并对材料真实性负责。

（二）拟任人在履职后，严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和江苏省的有关规定，尽责履职。

三、未来履职计划

（一）拟任职务的职责和权限，以及职务在本机构组织结构中的位置。

（二）上任后如何履行相关职责。

（签名并盖指模）

年月日

附件：填表说明

1、《拟任董事、监事、高管任职资格申请表》填写要求：

A、按要求如实填写所有内容；

B、“公司对拟任人的任职意见”由公司填写并盖公章；

C、在“签名并盖指模”处签名并按指模；

D、提供本人身份证、学历证书、职称证书复印件各一份。

2、《拟任董事、监事、高管任职资格申请书》要求：

A、在“签名并盖指模”处签名并按指模。

B、按照“未来履职计划”的要求，写一份履职计划书，用4号字打印，并签名。

C、提供董事会对本人任职决议一份，由董事会成员签字并盖公司章。

公司股东（董事）会决议

会议时间：

会议地点：

出席会议股东（董事）：

公司股东（董事）会第次会议于2011 年月日召开。出席本次会议的股东（董事）人，代表%的股份，所作出决议经出席会议的股东所持表决权的半数以上通过。

根据《公司法》及本公司章程的有关规定，本次会议所议事项经公司股东（董事）会决议通过：

同意任命为职务。

股东（董事）签名：

（公司盖章）

2011年月日