医院信息管理系统使用有关暂行规定

医院信息管理系统使用有关暂行规定

为优化、规范医院信息管理系统的操作，协调好医、药、护、收费等的工作，特做如下规定：

一、医师录入医嘱或处方的规定

㈠住院医嘱

住院医嘱包括长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方。

⒈长期用药医嘱指录入患者住院期间每天需要服用和注射的药物及相关护理常规，一些长期执行的检查项目如每日的空腹血糖都是开在长期医嘱里面。

⒉临时用药医嘱指如一次性的检查，临时决定的用一次的药物。临时用药医嘱录入不符合卫生部《处方管理办法》规定，还带来用药安全隐患，一旦引起医疗纠纷，不利于举证责任倒置：

⑴医师录入临时医嘱必须是只执行1次剂量的药品医嘱，对多次剂量和不拆零的药品等一律开住院处方。如急支糖浆录入临时医嘱就可出现每次口服100ml 1瓶严重超剂量现象，导致药房无法发药。

⑵医师必须选择住院处方录入麻醉、精神药品医嘱（有提示）再开手写处方。护师或患者凭手写处方到药房打印住院处方后才能够领药。

⑶临时医嘱需要分次执行的应分次录入相同的内容。如针对患者病情变化抢救下达的立即执行1次剂量医嘱，用法默认为如安定针10 mg im。再如阿托品针10 mg im每15分钟一次、共三次，应录入三次，否则应录入长期医嘱或住院处方。

⒊住院处方是指录入所有不拆零（整盒）或多剂量包装、麻醉精神药品、出院带药。

⒋手术处方指录入麻醉科即手术室麻醉用药专用。

⒌严禁在长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方做测试录入无关数据，防止人为差错，引起医疗纠纷。

6.医嘱信息录入常见差错

⑴药品规格选择差错。有些药虽然是同类药品，但其单位与规格不同，若选择错误，可使摆药单错误，导致执行医嘱错误。

⑵医嘱执行频率及途径选择差错。在录入各类医嘱信息时，因疏忽而使执行方法与选择途径不符，造成误操作下的医嘱无法摆药，甚至未执行情况。

⑶医嘱信息执行末端时间与生成医嘱时间不符，造成摆药无法识别或信息不准确，影响摆药。这是医嘱信息录入中最常见及最容易出现的差错。

⑷静脉输液医嘱录入时，没分组造成输液单排序混乱，如核对不准确，会导致医嘱执行差错，这是医嘱信息中最为严重的差错之一。

㈡门诊处方

1.保证临床诊断完整规范、年龄等数据录入正确。

2.门诊处方录入必须进行审查核对修正错误后确认。

3.严禁在门诊处方做测试录入无关数据，防止人为差错如开药品、检查治

疗费等造成退费或病人因费用高拒绝治疗。

4.门诊电子处方问题录入常见差错

⑴处方一般项目错误处方一般项目必须完整，年龄和性别错误可能是患者或患者家属在填写资料时写错或挂号员录入错误。

⑵无诊断根据《处方管理办法》规定，需要临床诊断。

⑶药名输错药名可用药品代码、药品汉字名称、标准拼音码等多种形式输入。但如医师不把药品的标准拼音码完整输入，就会出错。轻则贻误病情，重则造成医疗事故，给患者带来伤害。

⑷剂量单位错误剂量单位选择错误如用量“mg”输成“g”、这些大多是因医师操作电脑失误造成的。

⑸用法错误主要是用药途径错误、用药频次错误、单次用药剂量过大。

⑹用药量错误电子处方上没法超剂量签名，设置了超剂量管理。如因治疗指南或共识有记载，医师必须书面注明理由，报医务科批准后更改。

二、护师转抄医嘱与查对规定

1.必须做到每天准确查对医嘱，将无错误的医嘱进行转抄。

2.有疑问时，该条医嘱必须开写医师联系或科主任修改后再转抄。

3.在抢救患者时，如执行医师的口头医嘱，必须复诵—遍，经医师认为无误后再执行。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。要及时由医师补录已执行过的口头医嘱。

4.转抄和整理医嘱执行单后，须按照医嘱查对制度经二人查对确认。

5.护师长需每周总查对医嘱最少二次，并定期进行转抄和整理医嘱点评。

6.规范取药凭证，病人或护士取药必须有取药凭证（护士也可在取药单上签名发药）。取药凭证内容包括病区、ID、姓名、并明确是取长期医嘱、临时医嘱、还是住院处方、手术处方用药，以加快取药操作。

三、发药单的打印与发放规定

1.为防止长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方用药混淆，一律药房确认打印后凭“打印的单据发药”（欠费无法打印发）。

2.长期医嘱和临时医嘱、住院处方、手术处方必须按照有关要求进行审查与“四查十对”后打印，审查与确认人有电子签名，以明确责任。

3.药房根据打印的“科室药品医嘱单”分科统领核对后，将医嘱用药随同医嘱单、大输液统计表等送护师工作站，由护师核查医嘱，根据医嘱单号核对药品数量、规格，并检查有无破损并签收，有问题在本班内解决。

4.药房必须严格执行领送药签名制度，所有领送药品单据包括患者自己取药的应有科室护师签名，以明确责任。领药单按科流水号顺序装订，视同处方保管。取药凭证贴必须取药单上，防止重复取药。

5.急用临时医嘱所有药品包括口服、外用，药房必须直接发护师或患者，以防止重复摆药和长期医嘱用药混淆。

6.药房必须凭麻醉、精神药品手写处方加打印的用药医嘱单发药。

7.用药还可分为护师执行和患者自用，药房可通过调整药品设置为注射类、

大输液、口服类（患者自用），防止汇总差错，导致摆送药错误。

8.摆药必须该时间内把所有的长期医嘱和临时医嘱，包括住院处方、手术处方的药品完成，不得有遗落，影响临床治疗。

四、退药的管理规定

1.不予退药的规定：

⑴贮存条件有特殊要求的药品，如：冷冻、冷处、阴凉处、遮光等；

⑵中药饮片；

⑶拆零药品；

⑷传染病用药；

⑸包装损坏或其他原因导致无法再销售的其他药品。

2.以下情况可酌情退药但不得换药：

⑴患者用药后引起严重药品不良反应的情况，可凭相关医师或护士填写的药品不良反应报告表办理退药手续；

⑵患者因病情变化，需要调整治疗方案，由经治医师以书面形式说明情况，科主任签字同意后，交给药房备案，办理退药手续；

⑶处方收费（或记账）后，药房发出药品前，患者要求退药的，可退药；

⑷医师在开方（或下医嘱）时，药品名称或规格书写（或录入）错误，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理；

⑸医师在开药时未详细询问患者病情、药物过敏史、经济情况，也未向患者充分告知所开药物的种类、数量、费用、用途及禁忌证等，导致患者拒绝用药的，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理。

⑹药师在审方时未及时发现处方中的配伍禁忌等属于不合格处方的问题，导致处方退药的，可办理退药手续，该处方应按照“不合格处方”处理。

⑺退药要求：整盒药品，包装不缺损、完整、无污染，且核查确实为本院发出者。麻醉、精神药品一律无条件退药，包装完整者，进入药房库存，包装不完整者，报告上级部门做销毁处理。

3. 退药审批：

⑴退药当事人在退药的发票背面签名并注明联系方式，调配药师与药房主任双人复核签名。收款员须核对打印退药发票方可进行退款操作。

⑵退药时间：为确保药品安全，节假日及中班、夜班均不办理退药；药品发出超过3日不得退药。

⑶金额200元以上的门诊处方退药，其审批手续应由责任医师或其委托的其他人员代办，退款收据应由门诊部主任、调配药师和药房主任三签字。

⑷住院患者退药后必须打印医嘱或处方，护师与药房主任双人复核签名。医嘱录入确认后如药房已发药，需先归还药才到药房办理退药手续。

⑸退药考核：各临床科室医师不合理退药情况，药房必须登记（时间、病人姓名、处方号或ID号、退药原因），质控科必须定期核实与通报电子处方与电子医嘱等医疗文书录入存在的问题，并纳入科室目标考核。

本规定从2008年7月日试行，有问题及时书面或电话向医院管理员反映。