醒后卒中,溶和不溶讲义
醒后中风,溶不溶血栓
醒后中风，溶不溶血栓作者：徐桂兰来源：《家庭百事通·健康一点通》2018年第09期早上醒来时，张爷爷发现左侧肢体不听使唤，讲话也含糊不清。
因为老伴去年中风的表现跟这很像，张爷爷立刻意识到自己也中风了，遂打了“120”急救电话被急救人员送至当地医院。
张爷爷的女儿得知张爷爷也得了中风，非常着急，因为去年她母亲就是去医院不及时，错过了静脉溶栓的时间。
她母亲现仍偏瘫，需靠轮椅生活。
张爷爷女儿非常担心父亲也会偏瘫，故要求医师立即给张爷爷进行静脉溶栓治疗。
可医师并不同意，这是为什么呢？溶栓治疗有“有效期”静脉溶栓治疗是通过从静脉注射一种药物把血栓溶化掉，从而使阻塞的血管恢复供血，阻止脑组织缺血缺氧性坏死，是脑梗死最直接、最有效的治疗方法。
但是这种治疗方法受时间限制，要求在发病后4.5小时内用药。
因为脑组织缺血缺氧时间长了，就坏死了，即使再恢复它的供血也无法挽救。
所以，越早进行溶栓治疗，抢救的脑组织就越多。
发病4.5小时内的脑梗死，如果没有禁忌证都可行溶栓治疗。
静脉溶栓的禁忌证主要是一些出血性疾病，如脑出血、消化道出血等。
假如错过了静脉溶栓治疗，脑梗死的其他治疗有改善微循环、开放侧支循环、营养神经、康复理疗等，有促进神经功能的恢复和重建的作用，但其起效慢、时间长，长期的治疗费和护理费也较高。
醒后中风者需确定中风时间医生解释说，张爷爷早上醒来时就发现不对劲，那他肯定是在睡觉中发病的，但具体的发病时间不明确，更不能确定他在医院时，是否还处于发病后的4.5小时内。
因此，医师认为不能盲目采用溶栓治疗。
张爷爷这种情况属于醒后中风。
醒后中风是指患者在睡覺时无新发中风症状，但在觉醒后，患者本人或目击者发现患者出现中风症状。
既往若发生醒后中风，因具体发病时间不能确定，常常会失去溶栓机会。
然而，根据最新的研究，有条件的医院可行脑功能影像检查，判断患者是否适合静脉溶栓治疗。
通过科学评估，并进行精准的指导治疗，可让更多患者获益。
脑卒中基础知识培训讲义
脑卒中基础知识培训讲义一、定义脑卒中(Stroke)是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。
又叫脑血管意外。
是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环隙碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征.脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
二、影响脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，祖国医学将其列为“风、跨、殿、膈”四大疑难病之首，存在着明显三高(发病率高、致残率高、死亡率高)现象。
根据统计中国每年发生脑中风病人达200万。
发病率高达120/10万。
现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。
致残率高达75%。
中国每年中风病人死亡120万。
已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。
所以，更需要采取有效措施预防复发。
脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。
因此，充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。
三、脑卒中的类型将脑卒中分成两类：缺血性脑卒中大约占所有脑卒中的80%。
是指局部脑组织因血液循环隙碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。
主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，后者称为脑栓塞。
出血性脑卒中分为两种亚型：颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。
出血量决定了脑卒中的严重程度。
出血性脑卒中的死亡率大大高于缺血性脑卒中。
四、流行与发病如果与其他心血管疾病分开考虑，脑卒中是美国和英国位于第三位的死亡原因，紧随心脏病和癌症之后。
脑卒中也是引起成人残疾的第一位原因，在存活者中，90%有不同的功能缺失。
醒后卒中进展的临床分析
醒后卒中进展的临床分析近年来，随着社会发展和生活压力的增加，中年人和老年人中发生卒中的情况有所增加。
而醒后卒中则是特指发生在清晨醒来后初次或再次出现卒中症状的一种情况。
本文旨在对醒后卒中进行临床分析，以便更好地理解该病症，并为临床治疗提供参考。
一、病因分析醒后卒中的发病机制尚未完全明确，但研究表明以下因素可能与其发病有关:1. 睡眠质量：长期存在睡眠呼吸暂停综合征、失眠、睡眠障碍等问题的人群，其大脑在清晨醒来后容易出现血管意外。
2. 血液粘稠度：患有高血压、糖尿病等疾病患者血液粘稠度高，易引发血栓形成。
3. 晨峰现象：清晨醒来后的体内激素水平变化，可能导致血管收缩和血小板聚集。
4. 血压波动：早晨醒来后，大多数人的血压处于较高水平，此时若发生血管破裂则易导致卒中。
二、临床表现醒后卒中的临床症状与其他卒中类型类似，常见症状包括：1. 特殊感觉：头痛、眩晕、视力模糊等。
2. 肌肉活动障碍：包括运动能力减退、肢体麻木等。
3. 语言障碍：口齿不清、语言障碍等。
4. 神经系统异常：如意识障碍、偏瘫等。
三、诊断方法对于醒后卒中的诊断，医生常常会结合以下方法进行综合分析：1. 临床症状评估：通过对病人病史及临床表现的分析，初步判断是否存在醒后卒中的可能。
2. 影像学检查：如头颅CT、MRI等可以帮助医生观察脑部是否存在血管阻塞、出血等情况。
3. 实验室检查：血液常规检查和生化指标检查有助于了解患者的身体状况，排除其他疾病的可能。
四、治疗方法针对醒后卒中的治疗主要包括以下几个方面：1. 快速诊断：对症状明显的患者应尽快进行诊断，便于及时采取措施。
2. 溶栓治疗：对于血栓性卒中，溶栓治疗是一种有效的方式，可以帮助恢复血液循环。
3. 止血治疗：对于出血性卒中，需要采取相应的手段止血，避免继续出血加重损伤。
4. 康复护理：治疗仅是卒中患者的开始，康复护理是一个长期而艰巨的过程，需要患者及家属的积极配合和专业医务人员的指导。
轻型卒中患者的溶栓治疗进展PPT课件
改进方向和建议提
01
02
03
04加强公众教育提高公 Nhomakorabea对轻型卒中症状和溶 栓治疗的认知，缩短发病至治
疗时间。
完善溶栓治疗体系
建立规范的溶栓治疗流程和转 诊机制，确保患者在最佳时间
窗内接受治疗。
个体化治疗方案
根据患者年龄、性别、基础疾 病等因素制定个体化治疗方案
，提高治疗效果。
加强康复训练
溶栓治疗后及时进行康复训练 ，帮助患者更好地恢复神经功
失败案例分析和教训总结
案例一
患者C，53岁，男性，发病超过6小时接 受溶栓治疗，治疗后出现脑出血并发症 。分析：溶栓治疗时间窗的选择至关重 要，超过时间窗可能增加出血风险。
VS
案例二
患者D，70岁，女性，有高血压、糖尿病 等基础疾病，溶栓治疗后症状无改善。分 析：基础疾病可能影响溶栓治疗效果，应 充分考虑患者个体差异。
未来发展趋势预测
药物研发与创新
针对轻型卒中患者的特点，研发更具针对性 的溶栓药物，提高治疗效果。
多学科协作与综合治疗
加强神经内科、急诊科、影像科等多学科协 作，为患者提供全面的综合治疗。
精准医疗与个体化治疗
借助基因测序等先进技术，实现精准医疗， 为每位患者制定个体化治疗方案。
康复训练与长期管理
重视患者康复训练与长期管理，提高患者生 活质量，降低复发率。
药物选择与使用策略
药物选择
根据患者的具体情况，如发病时间、 病情严重程度等，选择合适的溶栓药 物。
使用策略
在严格掌握溶栓适应症和禁忌症的基 础上，尽早进行溶栓治疗，以提高治 疗效果和降低并发症风险。同时，密 切监测患者的生命体征和神经功能变 化，及时调整治疗方案。
缺血性卒中静脉溶栓适应证
缺血性卒中考虑静脉溶栓情况、禁忌证及相对禁忌证部分4.5h考虑静脉溶栓使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配，定义如下:梗死核心体积< 70 mL严重低灌注容积/梗死核心容积> 1.2不匹配体积> 10 mL1.对于持续时间为4.5~9 小时(发病时间明确)且CT 或MRI 核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓，2.对于持续时间为4.5~9 小时(发时间明确)且CT 或MRI 核心/灌注匹配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，建议在机械取栓前静脉溶栓。
3.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5 小时以上，MRI DWI-FLAIR 不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓。
4.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9 小时内CT 或MRI 核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓。
5. 对于醒后卒中直接就诊于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，建议在机械取栓前静脉溶栓․6.对于醒后卒中到非取栓中心就诊的急性缺血性卒中的患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，建议在机械取栓前静脉溶栓。
血部位动脉穿刺主动脉弓夹层急性缺血性卒中合并主动脉弓夹层的患者，建议不溶栓。
血压升高:收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg 溶栓.①如果降压治疗后收缩压仍持续>185 mmHg或舒张压仍持续>110mmHg，建议不②如果收缩压>185mmHg或舒张压> 110mmHg，随后降至<185和<110mmHg，建议阿替普酶静脉溶栓.。
急性出血倾向:①已知血小板计数<100*10/L的患者，建议不溶栓。
包括血小板计数低于100*10/L或其他情况.②在开始静脉溶栓前血小板计数未知，且没有理由出现异常值，建议在等待实验室检查结果时开始阿替普酶静脉溶栓。
2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点!
13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。
14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的 阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。
24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考 虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证 据）。
26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎 考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒 中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替 普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。
19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在 发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新 增）。
20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素 的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。
30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎 选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结
临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。
组织窗这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。
病例一：患者女，48岁，主因「发现言语理解困难1小时」入院。
发病过程：∙入院前一天20:00：完全正常。
•今晨8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。
•今晨9:00：于我院就诊。
•今晨9:30：多模式CT评估。
•今晨9:30：颅脑MRI评估。
•今晨10:17:进行静脉溶栓治疗。
在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。
对于这位患者来说，最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到13个小时，这远超过了一般规定的4.5小时溶栓时间窗。
对于醒后卒中的患者，会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。
对于本例的患者而言，这段时间大约为7小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。
患者的NIHSS评分为5（提问2+指令2+语言1）。
初步诊断后，进行多模式CT筛查，同时也进行磁共振检查。
平扫CT结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颍叶低密度区，主要影响了Wernicke区，这与她的症状相符。
接着，我们进行了CTA检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。
图1.多模式CT检查提示左侧颍叶稍低密度图2.颅脑CTA未见大动脉闭塞最后，完善CTP评估，清晰地呈现患者的梗死核心和缺血半暗带。
患者梗死核心和缺血半暗带区域均为I1m1,rCBF（相对脑血流量）为2.0o图3.患者CTP检查提示核心梗死区和半暗带区I1m1对醒后卒中患者，我们通常首先考虑其是否符合EXTEND标准:发病/至睡眠终点时间4.5~9小时；NIHSS评分4~26；Penumbra大于10m1；梗死核心小于70m1；Mismatch比例大于1.2。
本案例中患者在时间窗（7小时）和NIHSS评分上均满足要求。
醒后卒中，要不要溶栓？
醒后卒中，要不要溶栓？醒后卒中（wake-up stroke, WUS）是指入睡时正常，但醒后出现卒中症状的患者，约占全部缺血性卒中的 25%。
卒中症状的实际发生时间并不确定，一般将入睡时间作为WUS 发病时间，但很多患者不满足溶栓时间窗，如果遇到这类情况，要考虑溶栓治疗吗？01. 这是一个醒后卒中患者患者：男，49 岁；患者值夜班，6 点回家入睡，11 点醒后发现右肢无力不能起床，伴口齿不清，12:05 分到院。
既往史：高血压，长期吸烟史。
查体：神清，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。
左侧肢体肌力 V 级，右侧 0 级且针刺觉减退，右侧 babinski 征（+）。
NIHSS 评分 15 分。
02. 要不要溶栓不满足溶栓时间窗：以入睡时间 6 点作为发病时间，患者 12 点才到院，超过 4.5 h，要不要溶栓？无大血管病变：患者 NIHSS 评分 15 分，怀疑大血管病变，但影像表明并无大血管异常，考虑穿支病变。
DWI-FLAIR 不匹配：FLAIR 阴性，说明容易引起出血的血管炎性水肿不明显；而 DWI 存在阳性病灶，即存在缺血导致的细胞毒性水肿，提示存在缺血半暗带，虽然可能超过溶栓时间窗，但是患者可以溶栓。
决定溶栓治疗：13:00 阿替普酶足量溶栓治疗，14:00 患者NIHSS 评分降为 4 分，且溶栓后 24 小时复查 CT 无出血，3 个月后mRS 1 分，患者溶栓成功！03. 醒后卒中指南：时间窗 vs 组织窗◆距最后正常时间＞ 4.5 h，但症状发现在 4.5 h 内，DWI 病灶＜1/3 MCA 且 FLAIR 无明显信号，静脉溶栓会获益（IIa B）。
来源：2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南。
醒后卒中是否溶栓治疗或可定论PPT课件
WAKE-UP 研究
• 该研究是一项多中心临床研究，将发病时间未知的卒中患者随机分配接受静 脉阿替普酶溶栓治疗或安慰剂治疗。所有的患者在 MRI-DWI 像均显示存在 缺血性病灶，但在 MRI-Flair 像上没有实质高信号，这提示患者卒中发生的 时间大约是在 4.5 小时以内。研究排除了计划进行取栓治疗的患者。
• 一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患 者，其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。另 一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓 卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。
• 这些小规模研究的结果如今得到了 WAKE-UP 研究结果的证实。
• 在某些情况下，醒后卒中患者可采用溶栓治疗。比如，如果有明确证 据表明患者是在睡醒前短时间内发病的话，就可以行再灌注治疗。另 一个可采用的办法就是假定患者睡眠期间的中位时间为发病时间，但 这种方法的实用性尚不可知。
• 头颅影像学检查可辅助明确醒后卒中患者的发病时间。
• 研究显示，如果患者梗死组织核心区域少于 1/3 大脑中动脉支配区范 围（采用脑血流量 CBV 来评估），并且 CBV 成像与平均转运时间成 像的容积相差超过 20%，则表明患者可行溶栓治疗。
3
在阿替普酶组患者中有 10 例患者（4.1%）死亡，安慰剂组中有 3 例患者 （1.2%），两组相比无统计学差异。两组患者症状性脑出血的发生率分别为 2.0% 和 0.4%，也无显著统计学差异。
该研究结论认为，对于发病时间未知的卒中患者，通过 DWI 和 Flair 像显示缺
血区域不匹配时，进行静脉溶栓治疗可以获得更好的功能预后，且并不增加死
Байду номын сангаас
卒中的全面康复：理念与技术ppt课件
康复在卒中治疗中的重要性
01
02
03
恢复功能
康复可以帮助患者恢复失 去的功能，提高生活质量。
预防并发症
早期康复可以预防长期卧 床导致的肌肉萎缩、关节 僵硬等并发症。
促进心理适应
康复过程中关注患者的心 理需求，帮助患者适应新 的生活方式。
全面康复的理念
01
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综合评估
对患者进行全面的功能评估， 了解患者的需求和障碍。
家庭康复
家庭康复的意义
家庭康复的实施方式
家庭是患者康复的重要场所，家庭成 员的参与和支持对患者的康复具有重 要作用。
可以通过专业机构提供的远程康复指 导或家庭访视等方式进行，充分利用 社区资源。
家庭康复的内容
包括日常生活能力训练、家庭环境改 造、心理支持等，帮助患者适应家庭 生活，提高生活质量。
社区康复
05
06
及时发现和处理康复过程中的并发症和不 良反应。
康复效果的评估
短期评估 长期评估
01
在康复治疗开始后1-2个月内
进行评估，以了解患者的康复
进展情况。
02
根据短期评估结果调整康复计 划，确保康复效果最大化。
03
04
在康复治疗结束后1-2年内进
行评估，以了解患者的长期康
复效果。
05
对患者的日常生活活动能力、
日常生活活动能力量表（ADL）
评估患者的自理能力，如吃饭、穿衣等。
功能独立性评定（FIM）
评估患者的认知和运动功能，以及日常生活活动能力。
评估工具与指标
• 运动功能评估量表（MAS）：评估患者的肌肉力量和关节 活动范围。
评估工具与指标
多模式MRI指导下醒后卒中静脉溶栓治疗的研究进展
多模式MRI指导下醒后卒中静脉溶栓治疗的研究进展发布时间：2021-03-25T01:09:22.471Z 来源：《医药前沿》2020年33期作者：胡乐乐1 毛诗贤2（通讯作者）[导读] 静脉注射阿替普酶治疗的患者不仅在5年后具有更好的BI和FAI评分，而且他们的死亡风险也较低[3]。
（1贵州医科大学神经病学贵州贵阳 550001）（2贵州医科大学附属白云医院神经内科贵州贵阳 550014）【摘要】醒后卒中约占急性缺血性卒中的1/4。
由于是在睡眠中起病，难以确定发病时间，所以往往被排除在静脉溶栓之外。
然而，近些年越来越多的研究显示，醒后卒中的患者可通过影像学评估手段筛选出适合接受血管再通治疗的患者。
本文对近年来有关MRI指导下醒后卒中静脉溶栓治疗的研究进展进行综述。
【关键词】多模式MRI；醒后卒中；静脉溶栓【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）33-0005-02 Research progress of multimodal MRI guided intravenous thrombolysis for post-stroke Hu Lele1,Mao Shixian2(Corresponding Author)1 Neurology of Guizhou Medical University Guiyang,Guizhou 550001,China2 Department of Neurology,Baiyun Hospital,Guizhou Medical University,Guiyang,Guizhou 550014,China【Abstract】Wake-up stroke accounts for about 1/4 of acute ischemic stroke; it is difficult to determine the onset time because it is onset in sleep,so it is often excluded from intravenous thrombolysis.However,in recent years,more and more studies have shown that patients with wake-up stroke can be screened for vascular recanalization by imaging evaluation.In this paper,we reviewed the research progress of intravenous thrombolytic therapy in wake-up stroke guided by MRI in recent years.The detailed analysis report is as follows.【Key words】Multimodal MRI; Wake-up stroke; Intravenous thrombolysis 引言醒后卒中(wake-up stroke,WUS)是指患者入睡时无神经功能缺损体征，但醒后被本人或目击者发现卒中症状的患者[1]。
溶栓课件
怎么判断是否出现并发症，出现并发症的处理方法？
术中严密监测患者生命体征变化，若患者出现突发剧烈头痛、恶 心、呕吐，或血压急性增高，意识障碍或其他部位出血等，考虑 颅内出血可能，停止溶栓药物应用，紧急复查CT； 溶栓治疗后CT提示出现出血性梗死，一般没有临床症状加重，无 特殊处理；脑实质出血小脑、丘脑出血大于10ml或血肿直径大于 3cm，壳核出血大于30ml或颅内压明显增高者，保守治疗无效， 应果断手术治疗； 患者症状短期好转后，再次出现症状加重，考虑血管再闭塞，给 予溶栓后抗血小板聚集治疗； 溶栓后短时间内出现症状加重，考虑再灌注损伤，给予清除氧自 由基、神经保护等对症治疗。
处理流程
7.抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其 余药物在1小时内静脉泵入完毕； 8.溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分） ：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/30分 钟，此后1次/1小时。直至24小时； 若出现以下反应，停止溶栓治疗： ①过敏反应：显著低血压；②神经功能恶化：GCS评 分下降2分；或NIHSS评分增加4分。③血压大于 180/105mmHg，持续存在；④严重的全身出血。
对急诊静脉溶栓、动脉取栓病人效果、风险评价
结合患者年龄，年龄越轻者溶栓效果可能越佳；年龄 越大，风险越高； 既往无长期高血压、糖尿病及抽烟患者预后可能更好 ；反之，风险越高； 溶栓前患者血压、血糖较稳定者评估预后可能较好； 反之，风险高； 血管条件相对好者，预后可能较好；反之，预后可能 差； 梗塞血管在大血管相对容易介入者，溶栓、取栓效果 可能较好；血管基础差者，溶栓、取栓效果可能差；
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亦有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异 不显著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013)
房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组 明显多于非醒后卒中组
醒后卒中的临床特点
疾病的严重程度
具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差 也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度
与明确发病时间的卒中无明显差异
醒后卒中的治疗
醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间 的无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、 抗凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、 康复等）
另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者 预后良好，7 例患者死亡。
AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止
有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时 间内发病
这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的 获益帮助很大！
醒后卒中，溶和不溶
醒后卒中（Wake-up stroke）
患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现 偏瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症 状或体征。
最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒 时。
约9.7%——29.6%的缺血性脑血管病在睡 眠中起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology
为 10%-50%。
一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者， 其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。
另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶 栓卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。
然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例 醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例 采用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。
醒后卒中影像方面研究
磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌 注成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑 制成像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显 示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比 较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWIFLAIR不匹配区，其中DWI-PWI不匹配区 被认为定义了缺血半暗带，即rtPA治疗有 效的区域，有人认为它独立于时间窗之外。
Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI 观察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性， 以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像变 化为标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰 剂组156例），尽管溶栓组有5例有症状性 脑出血，但3个月后的临床转归优于非溶栓 组。该研究证实了利用多模式MRI选择 WUS患者进行溶栓治疗的有效性和安全性， 但样本量较小。
醒后卒中影像方面研究
醒后卒中影像方面研究
Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将36 4例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例 和WUS组100例，结果显示，非WUS组发 病3h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与 WUS组相近，两组PWI-DWI不匹配程度差 别不大(82%对73%)；2组3h内的缺血半暗 带（PWI-DWI不匹配程度）类似。
醒后卒中 溶与不溶？
溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明 的唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异 性治疗方法。
明确的时间窗——发病4.5小时之内。 那么发病时间不明确的缺血性卒中病人，
比如醒后卒中，比如无知情者及家属时， 按照指南全部排除在溶栓之外
醒后卒中 溶与不溶？
有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部 分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表 明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例
以上的研究表明，醒后卒中患者的影像学 表现差异与明确发病3小时内患者的影像学 表现无显著性，这样的研究结果无疑支持 醒后卒中发生与接近醒来的时刻这个观点。 为溶栓治疗提供依据。
Barreto等（Stroke 2009）基于CT检查结 果对80例WUS患者进行研究，46例 rtPA,34例未溶栓，溶栓组有2例患者因颅 内出血死亡，但总体临床转归得到显著改 善，同时，对WUS溶栓组与174例发病时 间确切并且接受rtPA静脉溶栓的脑梗死患 者进行比较显示，两组安全性和临床转归 均无显著性差异，提示WUS患者接受溶栓 治疗可能安全且有效。
国内有报道 用 CT血流灌注成像指导动脉溶 栓治疗醒后卒中。入组标准MTT延长， CBV正常或CBV＜1/3CBF的病例，8例
展望
我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报 道。
目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中 的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众 多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。
但是发病时间的证实有赖于发病机制的探
索分析及床及影像研究，特别是影 像研究协助明确较具体的发病时间，为醒 后卒中溶栓提供依据。
说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.
醒后卒中影像方面研究
CT 有研究表明醒后卒中患者发现3h时CT的早
期缺血征象与起病时间明确且在3小时内的 早期缺血征象相比，并未显著差异。 另有也有研究比较灌注CT与平扫成像的不 匹配区在醒后卒中病例和起病时间明确的 病例间差别亦无显著性
醒后卒中影像方面研究
2011;Can J Neurol Sci 2005;Stroke Cerebrovasc 2013)
醒后卒中的临床特点
常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高 血脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有 不同的意义？
各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研究表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中