最新较好正性肌力药
正性肌力药物概述
“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减 少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左 西 孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药
多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心 脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病 人 首 先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.
新型正性肌力药左西孟旦的研究进展(一)解读
新型正性肌力药左西孟旦的研究进展(一)左西孟旦作为新型正性肌力药——钙增敏剂的一种,由于其具有增加心肌收缩力而不增加心率和心肌耗氧量等优点,被认为很有临床应用前景的新药。
本文就近年来左西孟旦的作用机制、药理作用和临床应用等方面作一综述。
一、左西孟旦的作用机制目前临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚氨类和磷酸二酯酶抑制剂类,它们最终都是通过增加心肌细胞内的Ca2+的浓度来引发一连串的反应,从而增加心肌细胞的收缩力。
左西孟旦则不同,它并不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力,而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C(Tnc)的氨基酸氨基末端结合,增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性。
Tnc与Ca2+结合后,原肌凝蛋白的分子构象发生改变,解除了它对于肌纤蛋白和横桥相互结合的阻碍作用。
横桥与细肌丝结合,肌丝出现扭动,心肌纤维收缩。
另外,与其他的钙增敏剂在收缩期和舒张期都作用于Tnc和Ca2+的复合物不同,左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性,即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时(心肌细胞收缩时)它与Tnc的亲和力高,而心肌细胞内的Ca2+浓度低时(心肌细胞舒张时)它与Tnc的亲和力低。
所以它在收缩期的作用较强,舒张期的作用较弱,因此可防止或减轻可能的舒张功能损害。
除了对心肌肌丝的钙敏作用外,左西孟旦还能抑制心脏的磷酸二酯酶(主要是磷酸二酯酶III)的活性,产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用:使cAMP降解受阻,cAMP含量增加,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增加,然后作用于cAMP介导的信息传递,使细胞内cAMP的含量上升,促进钙通道膜蛋白磷酸化,Ca2+内流增加,心肌收缩得到加强。
但是,只有在左西孟旦的浓度≥0.3μmol/L时才发挥此作用,临床推荐使用的剂量范围(0.03~0.3μmol /L)内并不出现此作用[3]。
而且与磷酸二酯酶抑制剂相比,它不会发生cAMP 依赖的肌钙蛋白I的磷酸化所引起的肌丝对Ca2+敏感性降低。
血管活性药和正性肌力药
（二）受体的分布
▲肾上腺素、异丙肾上腺素均可影响β2受体，所 以有强的扩张支气管的作用。
▲皮肤血管有a1受体，去甲肾上腺素和肾上腺素 可以引起广泛的血管收缩。
▲骨骼肌血管有β2、a1受体，所以小量肾上腺素 兴奋β2受体，使血管扩张，大量时兴奋a1受体， 使血管收缩（其作用大于β2兴奋）。
▲ β1受体对肾上腺素和去甲肾上腺素的反应相同， 而β2受体对去甲肾上腺素不敏感。
➢ 对 没β有1作受用体（的不作能用使和支肾气上腺管素平相滑似肌，松但弛对）β。2平受均体压几乎升 高可引起反射性心动过缓。因而使CO减少。
➢ 去甲肾上腺素收缩容量血管，使心室充盈压上升。 收缩周围血管，使组织血流减少，足以引起代谢性 酸血症。
血管
NE能激动血管肾上腺素a1受体，使血管 （特别是小动脉和小静脉）收缩 -----皮肤 和黏膜血管收缩最明显，其次为肾、肝、肠 系膜及骨骼肌的血管。
包扎完约15分钟，双侧伤口敷料被血性物湿 透，病人血压很快下降，间接动脉压难以测出。
处理：
处理
加快输血输液 多巴胺微泵输注（＞10µg/kg.min) 积极治疗约30min血压仍在60~90/30~60
mmHg间波动。间接动脉压测定困难。
处理
肾上腺素20~50µg静注，血压稍有上升， 进行桡动脉穿刺置管。 抽血行血气分析 开放股静脉 凝血酶原复合物、纤维蛋白原 输血输液
拟交感胺的药理作用
1、肾上腺素：
可兴奋（a1、 a2、β1、β2、）受体； ①兴奋心脏β1受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时
间，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋 肾的β1受体，肾素分泌增多，肾血流↓；
②兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收 缩；
正性肌力药物整理
多巴胺（dopamine）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的是人工合成品。
【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。
一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO 和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。
因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺难于引起中枢作用。
【药理作用】1、心脏主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。
一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。
与异丙肾上腺素比较，多巴胺增加心输出量的作用较弱，对心率影响较少，并发心律失常者也较少。
2、血管和血压能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。
多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加（图10-2），这可能是心输出量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其它血管阻力微升使总外周阻力变化不大的结果。
多巴胺的血管舒张作用是选择性地作用于血管的多巴胺受体（D1受体）之故。
大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升，是激动α（α1受体）受体的结果。
3、肾脏多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。
有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。
用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。
【临床应用】用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。
此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾功能衰竭。
也可用于急性心功能不全。
【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。
如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。
（1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。
主要是通过激动多巴胺受体起作用。
多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。
多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。
非洋地黄类正性肌力药物的临床应用现状
临床观察表明：
① 氨力农＋地高辛治疗心衰效果不如 单用地高辛
② 氨力农＋ACEI或血管扩张剂可引起 低血压
③ 氨力农＋多巴酚丁胺，疗效有相互 叠加作用
41
1985年Massie等人采用随机、双 盲、安慰剂对照研究，比较氨力农治 疗 心 衰 Ⅲ-Ⅳ 级 患 者 99 例 ， 结 果 显 示 氨力农无效。
10
1978年，Leier等采用交叉对比的方 法，对13例心肌病合并心衰的患者， 静脉应用多巴胺＋多巴酚丁胺观察对 肺循环和局部血流动力学的影响。
11
结果显示
多巴胺 当 4μg/㎏.min时，心输出量↑ 当＞4μg/㎏.min时，心输出量则不再继续增加，
肺毛细血管楔嵌压↑ 当＞6μg/㎏.min，心率↑
34
皮布特罗(pirbutero)
——人工合成非儿茶酚胺化学结构拟交 感胺类药物，选择性β2受体激动剂，属 平喘药。长期应用多有恶心、寒颤，随 着用药时间的延长可逐渐降低，故宜短 期使用。
35
磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）
36
PDEI为非强心甙非儿茶酚胺类强心药， 通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌 中的降解，而发挥正性肌力作用。代表药 物为氨力农和米力农,此类药物还有威斯力 农、乙马唑坦、乙诺昔酮等
19
值得重视的是
多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力 作用而改善左室功能，故对低心排且左心 室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
20
多巴胺有增加左室充盈压及增加平均 动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血 压偏低的患者，多巴胺缩血管作用优于多 巴酚丁胺。
21
1998年Elis等人报道多巴酚丁胺 治 疗 难 治 性 心 力 衰 竭 ( 心 功 能 Ⅲ/Ⅳ 极)19例,认为间断输入多巴酚丁胺无 效,并增加患者住院率和死亡率.
增强心肌收缩药
增强心肌收缩药增强心肌收缩药又称正性肌力药（inotropic agent），主要用于支持循环功能。
正性肌力药通过激动不同的受体，引起相应的第二信使活化，并产生一系列反应，最终致Ca2+升高，从而增加心肌的收缩能力。
一、肾上腺素能受体激动药肾上腺素能受体包括：①β受体：有β1，β2，β3三个亚型。
都可以通过腺苷环化酶和核苷酸调节蛋白（G蛋白）的作用，使cAMP 浓度增加。
在人类心脏，心室内β2占β受体总量的15%，而心房则为30%～40%。
当充血性心衰或长期儿茶酚胺刺激导致β1受体下调时，β2受体有助于维持心肌对儿茶酚胺的刺激产生反应，引发正性肌力作用。
晚期心衰患者和扩张性心肌病也不影响β2受体，缺血性心肌病到了晚期出现β2受体下调。
心房的β2受体参与调节心率。
因此，β2受体激动药对心肌收缩和心率具有重要影响。
②α受体：心室内α1受体的密度较低，在心衰时没有变化，或稍有增多。
人脊髓内为α2A受体，前列腺腺内为α1A受体。
在人脑，α2受体的密度很高，在延髓的分布可以解释α2受体激动药所引起的心动过缓和低血压。
α2受体位于突触前和突触后。
③多巴胺受体有DA1和DA2两种受体。
DA1受体位于突触后，分布于内脏、脾、肾、冠状血管的平滑肌。
通过兴奋腺苷环化酶和增加cAMP浓度，扩张血管。
此外DA1 也分布于肾小管，调控钠离子的排出（通过Na+-ATP酶泵和Na+-H+交换）。
DA2位于突触前，其作用为抑制去甲肾上腺素（或还有乙酰胆碱）的释放。
中枢神经的DA2受体可能介导恶心、呕吐。
（一）多巴胺1.药理作用多巴胺（dopamine）是内生性儿茶酚胺，激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体。
其效应呈剂量依赖性。
按估计的瘦体重计算，小剂量0.5～2μg/（kg·min）时，直接兴奋内脏及肾脏的突触前DA2和突触后DA1受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；多巴胺还直接作用于肾小管上皮细胞，导致尿钠浓度增高。
早读临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！
早读临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。
正性肌力药的分类常用的正性肌力药按其成分和作用机制可大致分为以下几类1. 洋地黄类(digitalis)：常用的有地高辛、甲基地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，是目前应用最为广泛的正性肌力药。
2. Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂•二氢吡啶类：如米力农、氨力农、维司力农等。
•咪唑类：如依诺昔酮等。
3. 儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺等4. 钙增敏剂：包括左西孟旦、匹莫苯等。
洋地黄类药物强心苷类正性肌力药即Na+/K+-ATP酶抑制剂，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类，包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。
主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低,Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高作用于收缩蛋白，从而增加心肌收缩力。
在一般治疗剂量下，洋地黄类通过直接抑制心脏传导系统和间接兴奋迷走神经的作用，降低窦房结的自律性；缩短心房有效不应期，减慢房室传导速度，减慢心室率。
在急性心衰，强心苷使心输出量增加并降低充盈压。
在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者，强心苷可有效地防止急性失代偿复发。
禁忌证主要包括：①预激综合征伴房颤或房扑；②窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞；③梗阻性肥厚型心肌病；④单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿（二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。
但对于伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率，有利于缓解水肿）；⑤急性心肌梗死早期(＜24h)，（对急性心肌梗死,在急性期24h内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物）；⑥室速、室颤；⑦与钙注射剂合用；⑧血K＜2.5mmol/L。
适应证用于NYHAI-V级心力衰竭患者，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
不良反应主要包括：①心律失常：如室性期前收缩，房室传导阻滯，房速伴AVB，室上性心律失常等；②胃肠道症状：最常见，如畏食、恶心、呕吐、腹泻等，其中畏食是洋地黄中毒的最早表现；③神经精神症状：视觉异常、烦躁、定向力障碍、昏睡及精神错乱。
正性肌力药
✓ 由于慢性心衰急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂， 不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑 制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞 剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择
✓ 急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损 伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易引起 洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。
II 儿茶酚胺类
多巴胺和多巴酚丁胺是目前临床上应用最普遍的儿茶酚胺类正性肌力药物。
儿 茶 酚 胺 代 谢 图
多巴胺
✓ 在低浓度〔<2μg/(kg·min)〕时, 多巴胺仅作用于外周多巴胺受体, 直接和间接 降低外周阻力, 改善肾脏血流和肾小球滤过率, 增加尿量和钠排出率, 并增强 对利尿剂的反应。
Farmakis D, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. Int J Cardiol. 2019
✓ 米力农，可用于顽固性心力衰竭的短期循环支持治疗，促进心肌收缩力，加快心肌舒张，促进动脉和静脉扩 张，平衡体循环和肺循环阻力。
✓ 米力农负荷剂量25～75μg/kg（＞10min），随后0.375～ 0.75μg/（kg•min）静脉滴注。米力农静脉注射迅速分布到各组 织，起效时间1～2分钟，达峰时间5～15分钟，持续时间2～8小 时，消除半衰期2～3小时，蛋白结合率70%，经肾脏排泄 70%～80%，蓄积性较小。其疗效与治疗剂量（0.25～0.75 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力作用和扩血管作用。
正性肌力药
正性肌力药物为心衰药物治疗所必需 ACEI、bB是心衰治疗的基石 急性心衰、心衰恶化、顽固心衰、终末心衰 挽救生命、缓解症状、改善生活质量
米力农（Milrinone，国产商品名鲁南力康）
高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药 新型非甙类,非儿茶酚胺类的正性肌力药 具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用
在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝 普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间
米力农的适应症(一)
心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性 心律失常者 急性心肌梗塞并发泵衰竭者(24小时之后) 心衰时洋地黄过量或中毒者 晚期或难治性心衰，出现心影明显增大 老年高龄患者出现急性心功能障碍者 常规强心,利尿,扩血管效果不佳的中\重度心衰 者
米力农的适应症(二)
对慢性充血性心力衰竭患者有肺动脉高压者 慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者 右心功能不全首选（强心＋舒张血管）目前没有 替代。 合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。 CABG术中和术后，心脏抑制（术毕即心功能不全， 绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在 1～2天术后的心功能不全时应用。
多巴酚丁胺与米力农相比较
1. 前者HR,后者此作用弱 2. 降低SVR（外周血管阻力）不如米力农 3. 前者心肌氧耗量（HR×SP）后者无 4. 前者心律失常更多见,后者少见 5.前者24-48h出现耐药,后者无 6.前者诱发心绞痛,后者无
心衰药物治疗进展新开发的正肌力药
用药方法： 左西孟旦：10min24ug/Kg负荷量+0.1ug/Kg/min维持量 多巴酚丁胺：5-10ug/Kg/min
主要研究终点 24小时血流动力学改善（心输出量增加30%以上且肺毛细 血管楔压降低25%）患者的比例。
《中国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南》 正性肌力药物也只是用于等待心脏移植的患者，或难治性 心衰患者，只是在所有可能用于稳定病情的方法失效后， 才考虑应用。
《美国2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南》
2009年ACC/AHA心衰指南
● 正性肌力药物用于有低血压伴有低灌注、心室充 盈压增高（颈静脉压↑PWP↑）的患者，以维持体 循环的灌注、缓解症状、保存终末器官功能。
SURVIVE试验
共入选1327例严重失代偿心衰患者,应用利尿剂、正性肌力 药和/或血管扩张剂治疗后效果不佳。
用法：负荷剂量12ug/kg，而后0.1-0.2ug/kg/静滴24小时 ，最大不超过0.5ug/kg。
不同组别在不同时期的死亡率比较
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 5days
反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持(ICD.CRT.IABP.ECMO) 考虑肺动脉导管(PAC)/PICCO
钙增敏剂
左西孟旦-新一代的细胞内钙增敏剂（Ⅱa类，B级）
➢ 治疗失代偿性急性心衰的主要机制
(1) 增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，促使 Ca2+ 与 TnC结合，增加心肌收缩，增加心脏输出量，但不影 响细胞内Ca2+浓度。
pg/ml
《正性肌力药》课件
正性肌力药可能与多种药物发生相互作用，如抗心律失常药 、利尿药等。
配伍禁忌
某些正性肌力药可能与特定药物存在配伍禁忌，应避免同时 使用。
特殊人群用药注意事项
孕妇和哺乳期妇女
需谨慎使用，并权衡利弊。
儿童和老年人
需根据年龄和体重调整剂量，并密切监测。
05
正性肌力药的研发进展与未来展望
新药研发进展
肝功能异常
一些正性肌力药可能导致肝功能异常 ，如丙二醇反应。
胰腺炎
某些正性肌力药与胰腺炎发病风险增 加有关。
口腔溃疡
某些正性肌力药可能导致口腔溃疡或 口腔炎。
呼吸系统不良反应
肺动脉高压
呼吸衰竭
长期使用正性肌力药可能导致肺动脉高压 。
在某些情况下，正性肌力药可能导致呼吸 衰竭。
咳嗽
呼吸困难
一些患者在使用正性肌力药后可能出现咳 嗽。
未来发展前景
随着新药研发技术的不断进步，正性肌力药的疗效和安全性将得到进一步提高。
未来正性肌力药的发展将更加注重个体化治疗，针对不同患者的病理生理特点，开 发具有不同作用机制的药物治疗策略。
与其他治疗手段结合，如细胞治疗和基因治疗，将为心力衰竭的治疗提供更多可能 性。
感谢您的观看
THANKS
具体情况选择合适的药物和剂量。
02
正性肌力药的种类
β受体激动剂
作用机制
代表药物
适用范围
注意事项
通过激活心肌细胞膜上 的β受体，增加心肌收缩
力。
多巴胺、多巴酚丁胺。
主要用于急性心力衰竭 或慢性心力衰竭急性加
重的治疗。
长期使用可能导致心肌 肥厚和心律失常。
磷酸二酯酶抑制剂
《较好正性肌力药》课件
药物剂量
药物的剂量是关键的安全考量因素，过高的剂量可能带来不良反 应或毒性。
药物相互作用
药物之间可能存在相互作用，应评估与其他药物一起使用时的安 全性。
药物安全性的监测与评估
临床试验
在药物研发阶段，需要进行临床试验以评估药物的安全性和有效 性。
静脉注射
在紧急情况下，可采用静 脉注射给药，但需在医生 指导下进行。
注意事项
遵循医生指导，避免自行 增减剂量或停药。
不良反应与处理
低血压
部分患者可能出现低血 压症状，应密切监测并
及时处理。
心动过速
部分患者可能出现心动 过速症状，应注意观察 并适当调整药物剂量。
电解质紊乱
长期使用可能导致电解 质紊乱，应注意监测并
药物作用机制
洋地黄类药物主要通过抑制心肌细胞 内的Na⁺/K⁺-ATP酶，减少Na⁺和K⁺ 的主动转运，使细胞内Ca²⁺浓度增加 ，从而刺激心肌收缩。
磷酸二酯酶抑制剂主要通过抑制磷酸 二酯酶活性，减少cAMP的水解，增 加心肌细胞内cAMP浓度，从而增强 心肌收缩力。
β肾上腺素能受体激动剂主要通过激 活心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体 ，增加细胞内Ca²⁺的释放和再摄取， 增强心肌收缩力。
药物研发历程
药物A
经过长达十年的研究和开发，经 过多轮临床试验验证其有效性。
药物B
基于对心肌生理机制的深入了解 ，经过数年的研究成功研发。
药物C
在早期研究中发现了有潜力治疗 心衰的靶点，经过不断优化和筛
选得到。
研究前景与展望
随着对心肌生理机制的深入了解 和技术手段的不断进步，未来将 会有更多高效、安全的药物问世
第21章 治疗充血性心力衰竭的药物
少
极少 90~100 33h
毒毛花苷K 多个 2~5
5
少
0
90~100 12~19h
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力） （2）减慢心率 （负性频率作用） （3）对传导组织的影响 （4）对心电图的影响
2、对CNS的作用
（1）兴奋交感神经中枢活动 （2）负性频率作用
3、利尿作用
（1）增加肾血流量和GFR （2）竞争性拮抗醛固酮
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期:
2) 降低已扩大心脏的耗氧量：
3) 增加心输出量:
强心苷治疗心力衰竭，心肌耗氧量减少 主要是（）
A心肌代谢降低 B 动脉血氧分压增加 C 心室容积缩小，室壁张力下降 D心做功降低
下面那种药物可以增加地高辛的血药浓 度（）
A氯化钾 B螺内酯 C奎尼丁 D利多卡因 E苯妥英钠
[用法]
1. 全效量法：指在短时间内给病人足够的药量， 以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除 的药量，也就是维持量。
2．每日（维1）持量速法给：法地：高2辛4h逐内日达恒到量给全药效法量:，根据适 t1/2 (3用6h于) 给病药情，危经急6~，7 2天W可内获没治用疗过效C果G者。。
强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使 扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓； 3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
强心苷治疗房颤的主要机制是（） A抑制窦房结 B缩短心房有效不应期 C减慢房室传导 D加强浦肯野纤维自律性 E延长心房有效不应期
【毒性反应】
常用的血管活性药物
心律平（普罗帕酮）
常用剂量11.5mg/Kg或70mg加入5%葡萄糖溶液稀释，于10 分钟内缓慢注射，必要时10-20分钟反复一次，总量不超 出210mg。
静脉点滴分钟或口服维持
胺碘酮（可达龙）
延长心肌动作电位，降低钾离子外流。 降低窦房结自律性 非竞争性旳α和β肾上腺素能克制作用 减慢窦房、心房、及结区传导性。 不变化心室内传导 延长不应期，降低心房、结区和心室旳心肌兴奋性。 减慢房室旁路旳传导并延长不应期 亦可提升心室致颤阈值，降低心室颤抖发作。
常用的血管活性药物
血管活性药物分类
正性肌力药 血管扩张药物 抗心律失常药物
正性肌力药
儿茶酚胺类 洋地黄类 磷酸二酯酶克制剂 钙
儿茶酚胺类
重酒石酸去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺（阿拉明）
重酒石酸去甲肾上腺素
肾上腺素受体激动药 激动α受体，引起血管收缩，使血压升高，冠状动脉血
可用于洋地黄中毒、术后室性心律失常。 本品也为局麻药
利多卡因
静脉注射1-2mg/ Kg体重，一般首次负荷量50-100mg。 2-3分钟静推完毕，必要时每5分钟静脉注射1-2次，但1小
时内总量不能超出300mg。 静脉点滴1-4mg/ml，5%葡萄糖溶液配制。以每分钟0.5-
1mg静脉点滴，每小时不能超出100mg 。 本品可作用于中枢系统，引起嗜睡、定向力丧失、震颤、
经Na+-Ca2+互换而增长细胞内Ca2+浓度。激动心肌收缩蛋白 从而增长心肌收缩力。
负性频率作用：因为其正性肌力作用，使心输出量增长， 血流动力学改善，消除交感神经张力旳反射性增高，同步 增强了迷走神经张力，因而减慢心率、延缓房室传导。
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不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的预防 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、及时发现和纠正中毒的易患因素 3、用药个体化 4、血药浓度检测
二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地 黄中毒
b、如洋地黄浓度＞2.0ng/ml且具有中毒表现， 可诊断为洋地黄中毒
注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度＜ 2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的治疗 1、立即停药并去除诱因 2、补充钾 3、补充镁 4、各种心律失常的纠正 a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英
适应症
三、冠心病患者中的应用 1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用 洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病 人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧 位时回心血量增加导致心功能不全有关， 可以试用 2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂， 特别是在心肌梗死发生的24h内
禁忌症
• 禁用于： 1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 8、药物相互作用 胺碘酮：地高辛浓度升高69%~100%，与胺碘酮的剂量及血药浓度呈线
性关系 地尔硫卓 ：合用时地高辛浓度升高22%~30% 维拉帕米：合用7~14天后，地高辛血清浓度增加70%以上 速尿：可致低血钾症增加地高辛毒性 螺内酯：抑制肾小管分泌地高辛，个体差异大 非洋地黄类强心药：诱发心律失常危险性增加 钾盐：与地高辛竞争洋地黄受体，低血钾时易发生洋地黄中毒，应注意补钾 镁盐：低血镁使低血钾不易纠正、地高辛易中毒，注意补镁 钙盐：低钙时地高辛效果不佳，高钙时易诱发心律失常 胃复安：促进肠蠕动，减少吸收，浓度下降 华法林、阿司匹林：可致地高辛血清浓度升高
颤或房扑 2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者 3、肥厚 慎用于： 1、肺源性心脏病导致的右心衰竭 2、肾功能不全、低血钾 3、心肌缺血、缺氧 4、与可抑制窦房结、房室结功能的药物合用 5、高排血量心力衰竭 6、室性心动过速及室性期前收缩
较好正性肌力药
概述
• 正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力， 主要用于治疗心力衰竭 的药物。
• 药物分类：洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K) 其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺) 磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农） 钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）
适应症
一、治疗慢性心力衰竭 1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者 2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴 有房颤者有效 3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治 疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高 心力衰竭病人的存活率 4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而 ACEI有益 年龄大于65岁者，无适应症使用死亡率明显增加 5、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较 理想方案 不恰当地停用地高辛可使病情恶化，如病因不能去除，应长期 应用 地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合 应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者 6、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又 能纠正神经内分泌异常，而且更加安全
室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞 具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界
性心动过速伴房室分离 心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的诊断
目前没有统一标准，应据患者的临床表现、用药情况、易患因素及特殊检查 等综合分析、判断
一、临床表现：a、心衰一度好转又加重 b、胃肠道反应和/或神经精神症状不能用原有心脏病及 其他原因解释 c、用洋地黄过程中出现新的心律失常，或原有心律失常 发生突变 d、停用洋地黄1~3天，心律失常显著改善或完全消失
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 80%的洋地黄中毒不是因为药物过量所致，而是患者存在许
多易患因素，药物相对过量所致 1、基础心脏病的类型和严重程度 2、电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙 3、酸中毒或缺氧：慢性肺部疾患、呼吸衰竭 4、肝肾功能减退：肝病时用地高辛、肾病时用西地兰 5、老年人和瘦弱者：影响分布 6、甲状腺功能：甲亢敏感性减弱，甲减敏感性增强 7、自主神经系统张力状态：迷走神经张力较高时易致中毒
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的临床表现 一、心脏外表现 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁 3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄视、绿视） 二、心脏表现 1、心肌收缩力改变：治疗过程中原有心力衰竭一度好转又突然或缓慢加
重 2、心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点
适应症
二、房颤及房扑治疗中的应用 1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床 试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺 碘酮效果优于洋地黄 2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息 状态＜90bpm，轻体力活动时＜110bpm 在控制心室率方面，洋地黄适用于活动 较少的老年人，而对于活动量较大的患 者应首先考虑β-受体阻滞剂或者β-受体 阻滞剂与洋地黄制剂联合应用 对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心 室率首选洋地黄制剂 3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将 房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导 起到控制心室率的作用
钠对室上性心律失常也有效，特别是伴房室传导阻 滞者 β-受体阻滞剂不用于中毒的治疗 b、电复律：可致室性心动过速、室颤，一般不用 当室颤已经发生时，可用 c、缓慢型心律失常：先用阿托品，无效时慎用异丙肾上腺素。对严重的 心动过缓（心室率小于40bpm）并伴有明显脑缺 血症状或发生晕厥等症状，药物治疗无效时可考虑 安装人工心脏起搏器