2011功能失调性子宫出血诊治规范
功能失调性子宫出血的诊治
治疗功血旳内分泌药物
☆ 口服黄体酮 天然黄体酮（微粉化孕酮）；逆转孕酮 （达芙
通）； 合成黄体酮：甲羟孕酮（倍恩、 法禄达）； 甲地孕酮（妇宁）；炔诺酮（妇康）； 普维那 ☆ 宫腔黄体酮（曼月乐、52mg左旋炔诺酮，
功能失调性子宫出血 的诊治
子宫异常出血旳原因
☆ 器质性
全身 血液病 局部 生殖道
良性肿瘤 恶性肿瘤
☆ 医源性
畸形
内分泌 紧急避孕药、长期有效避孕药
非内分泌药物
异物
☆ 功血 除外以上两类
高雌
无排卵型 （90%） 排卵型（10%）
低雌
诊断
☆ 首先除外器质性病变和医源性病变 ☆ 鉴别无排卵型和排卵型 ☆ 除外功血合并宫腔息肉，肌瘤 ☆ 鉴别无排卵型中高雌还是低雌
倍恩半片（125mg）×3~6月或 达那唑200mg bid ×3月
续上
☆ 复杂型增生：孕三烯酮 2.5mg每七天二次或 Gn-RH a每28天一支肌注或皮下
☆ 不经典增生 年轻妇女 Gn-RHa×6支 年龄大已经有子女子宫切除
排卵型功血旳治疗
周期准、流血时间长多因为PGF2α+PGE2 不平衡，药物效果多不理想 ☆ 第五天诊刮，诊刮止血和近期治疗效果优于
☆内分泌治疗 ☆诊疗性刮宫 ☆内膜电切、热球治疗 ☆动脉栓塞 ☆子宫切除
无排卵型功血旳特征
☆ 90% ☆ 青春期，围绝经期多见 ☆ 周期不规则出血，量可多可少，时间长短
不一，无法估计出血时间 ☆ 血孕激素低下 ☆ B超无优势卵泡 ☆ 诊刮病理：增生期、单纯型增生、
功能失调性子宫出血诊治规范
作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院 吟通信作者：黄荷凤，E鄄mail: hhf@
常，是影像学或组织病理学能检测出异常的疾病，而COEIN 是非结构性的异常。①Polyp：子宫内膜息肉。②Adenomyosis： 子宫腺肌病。③Leiomyoma： 子 宫 肌 瘤。 ④ Malignancy and perplasia：子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉 瘤。⑤Coagulopathy：凝血障碍。13%的HMB患者生化检查发现 凝血障碍，常见为血管性血友病（von Willebrand disease）和血 小板减少症等。⑥Ovulatory Disorders：排卵障碍，是功血的主 要原因。常见为多囊卵巢综合征（PCOS），甲状腺功能减低，高 泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食，过度运动等；也可能是医 源性的，包括使用外源性促性腺激素（Gn），服用影响多巴胺 代谢的药物如吩噻嗪类药物和三环类抗抑郁药等。⑦ Endometrium：子宫内膜功能紊乱。如为HMB，很可能存在调 节子宫内膜止血机制异常，如：子宫内膜局部血管收缩物质 内皮素-1和PGF2α缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管 扩张物质PGE2和前列环素产生过多。如果是IMB或经期延长， 可能是子宫内膜修复机制异常引起，可能继发于子宫内膜炎 症子宫内膜血管生成异常。⑧Iatrogenic：医源性因素。包括宫 内节育器（IUD），影响排卵机制药物，抗凝药物的使用等。⑨ Not Classifed：未分类。某些因素可能与个别案例有关，但并没 有结论性的证据支持。 如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子 宫肌肥大。
治疗
一、器质性疾病的 AUB 对于AUB的PALM（器质性因素）按照相应的疾病指南和 规范进行治疗，治疗原则取决于原发疾病和患者年龄以及生 育要求[7]。对于出血的问题，可以采用相应的对症止血纠正贫 血的方法。
功能失调性子宫出血-进修医生教学
其他非药物治疗方法
• 其他非药物治疗方法包括内分泌治疗、介入治疗和中医治疗等。 这些方法适用于不同程度和不同类型的功能失调性子宫出血患 者，可根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
04 病例分享与讨论Fra bibliotek典型病例介绍
雄激素
雄激素可减少子宫出血量， 但需谨慎使用，以免引起 男性化副作用。
非激素治疗
止血药
如氨甲环酸等，可用于减少出血量，但需注意药物的副作用 和禁忌症。
抗炎药
对于因炎症引起的子宫出血，可适当使用抗炎药进行治疗。
药物治疗的副作用与注意事项
激素治疗副作用
长期使用激素治疗可能引起肥胖、乳房胀痛、阴道干燥、头痛等副作用，还可能 增加血栓形成的风险。
保健知识
了解月经周期
正常的月经周期为21-35天，平均为28天。了解自己的月经周期， 有助于及时发现异常出血。
注意经期卫生
保持外阴清洁，勤换卫生巾，避免细菌感染。
避免过度劳累和剧烈运动
过度劳累和剧烈运动可能影响内分泌，引发功能失调性子宫出血。
提高患者自我管理意识与能力
学会观察出血情况
患者应学会观察自己的出 血情况，如出现异常出血 应及时就医。
分类
分为无排卵性和有排卵性两大类。
病因与病理生理
病因
主要与下丘脑-垂体-卵巢轴功能 异常有关，常见原因包括应激、 体重异常、早绝经等。
病理生理
由于调节生殖的神经内分泌机制 异常，导致雌激素水平不稳定， 子宫内膜不规则脱落，引起子宫 异常出血。
临床表现与诊断
临床表现
常见症状包括月经周期紊乱、经期长 短不一、经量不定或增多，甚至大量 出血。
功能失调性子宫出血规范诊疗
功能失调性子宫出血的规范化诊治功血的诊断功血的诊断步骤应该是分四步。
第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直肠肛门的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宫颈局部、阴道局部的出血。
第二步，确定异常子宫出血类型 . 。
第三步，排除器质性疾病第四步，如果是功能性病, 确定有没有排卵。
如果是无排卵, 病因是什么? 如果是有排卵, 黄体功能怎么样?正常范围周期是21-35 天，经期3-7 天。
至于月经量：每周期平均的经期失血量是43 ml （范围为20-60ml ）。
多于80ml 就认为是月经过多。
异常子宫出血分有以下几型，1、首先是周期的改变。
1 ）月经频发：周期短于21 天的；2 ）月经稀发，是周期长于35 天，短于6 个月的；3 ）闭经是长于6 个月的，周期不规则，说明她的周期是长短不一。
2、经期改变，经期延长是多于7 天，经期缩短是短于3 天。
3、经量的改变，刚才已经介绍，经期失血量多于80ml 为过多，少于20ml 为过少，那么不规则月经的含义是，周期、经期、经量都不正常，经间出血的含义是两次月经之间有子宫出血，那么刚才已经介绍分为卵泡期出血、围排卵期出血以及黄体期出血，这种出血常常是点滴出血，所以呢称为spotting 。
异常子宫出血的类型确认以后，就要除外这个有没有器质性的病因，器质性病因包括很多种. 1、是全身性的疾病，像血液病，如那个血小板减少性紫癜，再障等，其他内分泌的疾病，如甲状腺功能低减，肝脏的疾病、肾衰透析以后。
2、生殖系统的疾病包括妊娠的并发症、肿瘤、各种的子宫的肿瘤，子宫内膜的炎症、肌腺症、内膜异位症、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。
3、是医源性的疾病，放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血。
功血的治疗无排卵型内分泌治疗应该有效的，主要是指补充孕激素。
假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断，进行继续检查有没有潜在的器质性毛病，那么手术治疗包括: 诊刮, 和子宫切除术。
功血诊疗规范
功能失调性子宫出血临床诊疗规范一、定义及分类功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。
分为无排卵型和有排卵型两大类。
1，无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
2，有排卵型功血：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。
（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。
常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。
（2）月经周期间出血：又分为：①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。
前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。
关于功血流行病学统计，目前国内尚无大规模资料，国外资料则集中在月经过多方面。
世界卫生组织（WHO）资料显示，在育龄期女性中19%有月经过多[6]。
由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，并进行相应的流行病学研究。
二、诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。
1．病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况。
仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。
2．体格检查检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。
功能失调性子宫出血诊治规范
功能失调性子宫出血诊治规范一、器质性疾病的AUB1. 有生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜下切割。
②子宫肌瘤：手术剔除或子宫动脉栓塞。
浆膜下肌瘤治疗参照功血治疗，药物治疗无效或合并不孕时进行手术治疗。
③子宫内膜非典型增生：进行高效孕激素治疗3~6个月，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经诊断性刮宫作病理检查。
④子宫腺肌病：促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名曼月乐）。
⑤子宫动静脉瘘：子宫动脉栓塞。
2. 无生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜息肉切割术，为减少息肉复发或减少月经量，同时可行宫腔镜子宫内膜去除术，或宫腔镜息肉切割术后再放置曼月乐。
②子宫肌瘤：按肌瘤的位置、大小、数量决定治疗的方式。
药物治疗可减少出血，纠正贫血，或作为手术的前期治疗，或期待绝经后肌瘤缩小；子宫动脉栓塞可作为替代手术治疗的第二线治疗方法。
③子宫内膜非典型增生应行子宫切除术。
④子宫腺肌病：首选GnRHa治疗或宫内放置曼月乐或子宫内膜去除术。
治疗失败后行子宫切除术。
二、特发性AUB （包含功血）（一）无排卵型功血的治疗1．止血（1）性激素孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80 g/L、生命体征稳定的患者。
用法如下：黄体酮：20~40 mg，肌内注射，1次/d，用药5 d左右。
地屈孕酮（达芙通）：10 mg，2次/d，用药10 d。
口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200~300 mg，用药10 d。
醋酸甲羟孕酮（MPA）：6~10 mg/d，用药10 d。
雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80 g/L的青春期患者。
用法：苯甲酸雌二醇：初剂量3~4 mg/d，分2~3次肌内注射。
若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。
也可从6~8 mg/d开始。
出血停止3 d后开始减量，通常每3天以1/3递减。
妇产PPT课件：功能失调性子宫出血的诊疗原则
(dysfunctional uterine bleeding ，DUB)
www.themegall
前言
正常月經週期為24～35天，經期持續2～7天，經量為 20～60ml
凡 不 符 合 上 述 標 準 的 均 屬 異 常 子 宮 出 血 (abnormal uterine bleeding, AUB)。包括器質性也包括功能失 調 性 子 宮 出 血 (dysfunctional uterine bleeding, DUB)
➢ 由調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出 血（2005年樂傑6版《婦產科學》）
➢ 由生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血（2013 年謝辛8版《婦產科學》）
定 義（2）
三個關鍵：
➢ 下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂； ➢ 非器質性； ➢ 卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常。
發生率及分類
排除器質性病變
無排卵性
Anovulatory dysfunctional uterine bleeding
排卵性
ovulatory dysfunctional uterine bleeding
定 義（1）
➢ 神經內分泌系統功能失調引起的子宮出血（葛秦生， 臨床生殖內分泌學—女性與男性）
➢ 非全身及生殖系統的各種器質性疾病引起的異常子宮 出血（曹澤毅，中華婦產科學）
➢週期、經期、經量都異常為不規則出血 ➢經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血
可分為
卵泡期出血 圍排卵期出血 黃體期出血
9
診 斷 流 程（2）
除外器質性疾病
➢ 這是診斷功血的關鍵 ➢功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾
病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及 醫源性出血相鑒別 ➢ 少數情況下功血也可與無症狀的子宮肌瘤並存
功能失调性子宫出血的规范化处理
功能失调性子宫出血的规范化处理北京协和医院张以文一、与月经相关的名词(术语)的定义或默认的含义- 疾病名称的混淆异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)、功血(dysfunctional uterinebleeding,DUB)、月经过多(menorrhagia)，这三个术语是否相同?回答肯定是不相同，然而国内有些文章将上述三个术语混为一谈，不加区别地用同一种治疗?国际上各国专家对此术语有不同默认的涵义,北美国家将“menorrhagia”特指为“有排卵性子宫出血”(包括功能与器质性原因)，而功血（DUB）特指为“无排卵性功血”。
但欧洲及其他地区则将menorrhagia视为一种症状，主诉连续数个规则周期月经量多,客观测量MBL>80ml.其病因:生殖系器质疾病约30%，血液病及全身内分泌疾病各<5%，功血（指非器质疾病引起的异常子宫出血,包括无排卵性与有排卵性）约60%。
我国大陆的认识与欧洲国家相同。
在阅读国外文献时，如果不了解相关名词的涵义，势必造成误解。
因此强调要详细了解患者月经异常的特点,并严谨地应用相关的名词术语。
二、正常子宫出血与异常子宫出血的模式及病因正常子宫出血即月经, 其周期、经期、经量的正常范围不再赘述。
异常子宫出血是一个总称，包括周期、经期、经量的各种异常，其模式有：1.周期改变:①频发(polymenorrhea)，<21天；②稀发(oligomenorrhea)，> 35天但<6个月；③停闭(amenorrhea)，> 6个月；④不规则(metrorrhagia)，长短不一。
2. 经期改变: 延长，> 7天( 第几天如月经量?)，缩短，< 3天。
3. 经量: ①过多(menorrhagia): 碱性正铁血红蛋白法测定经其失血量（MBL）>80ml。
②过少(hypomenorrhea): MBL <20ml。
功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血病历摘要场景：妇科门诊诊室病人资料：女性，42岁，家务主诉：停经2个月余，阴道流血半个月，伴头晕现病史：该患。
Lmp2010年7月16日。
于9月18日出现不规律阴道流血，时多时少，多时超过月经量。
用纸约3-4包，在家自服止血药（具体药名不详）。
病情无明显好转。
四天前出现头晕、乏力等征。
为进一步诊治而来我院。
发病以来饮食，睡眠良好。
二便如常，体重无明显减轻，病程中无发热。
既往史：1. 无外伤史；无输血史；2.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；3.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于德惠，未到过疫区；2.有过吸烟史，量不多；无饮酒史；3.23岁结婚，生有一子一女，身体健康；4. 无工业毒物接触史；家族史：无特殊记载，父母均健在。
体格检查生命体征：T：36.8℃ P: 96次/分R:18次/分Bp:120/85mmHg发育正常，营养中等，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心率96次/分，心音有力，节律整，双肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肌紧？阴性，肠鸣音７次/分，无亢进，肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：WBC:6.8×109/L Hb:92g/L PLT:240×109/L妇科检查：外阴：血染，发育正常阴道：通畅，粘膜润软宫颈：光滑，颈口有血？流出宫体：未触及包块及肿物，压痛分泌物：血性，中等。
患者关心的问题1、我会不会得癌？2、下一步怎么办？3、做刮宫很痛苦吗？保守治疗怎么办？SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点)接诊地点：妇科门诊诊室患者描述：拟模拟的年龄范围40岁左右，女性，中等经济地位，家务，衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度：比较紧张。
病人合作，有不适感，？感乏力。
SP培训剧本医生：您好！我是妇产科科的李医生！患者：您好！医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！患者：好的！医生：请问您叫什么名字？患者：王**医生：今年多大岁数了？患者：42岁。
功能失调性子宫出血 最新版。诊疗指南
功能失调性子宫出血最新版。
诊疗指南月经周期、经期、经量与正常相比明显异常。
二)详细询问病史，包括月经史、生育史、手术史、用药史、家族史等。
三)妇科检查：包括外阴、、宫颈、子宫及附件的检查，以排除器质性疾病。
四)实验室检查：包括血常规、凝血功能、甲状腺功能、血清β-hCG等。
五)影像学检查：包括B超、宫腔镜、子宫动脉造影等。
三、功血的治疗一)一般治疗：包括休息、营养、止血、输液等。
二)药物治疗：主要包括口服避孕药、黄体酮、前列腺素合成抑制剂等。
三)介入治疗：包括子宫动脉栓塞术、子宫内膜消融术等。
四)手术治疗：包括子宫切除术、子宫动脉术等。
总之，对于功血的诊断治疗，应根据不同类型、不同病因、不同临床表现采取个体化的治疗方案，以达到最佳治疗效果。
同时，加强对功血的流行病学研究，有助于更好地了解其发病机制及预防措施。
除外器质性疾病是诊断功血的关键。
在诊断功血时，应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。
少数情况下，功血也可能与无症状的子宫肌瘤并存。
鉴别有无排卵及无排卵的病因是非常重要的。
有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。
可以通过测量基础体温、出血前5-9天的孕酮水平或适时取子宫内膜进行病理检查来鉴别。
对于无排卵型功血的治疗，止血是首要的。
性激素是无排卵型功血的治疗首选。
孕激素治疗也称为“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，适用于血红蛋白>80 g/L、生命体征稳定的患者。
具体用法包括黄体酮、地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊和醋酸甲羟孕酮。
雌激素治疗也称为“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80 g/L的青春期患者。
具体用法包括苯甲酸雌二醇、结合雌激素和戊酸雌二醇。
在各种雌激素治疗过程中，当血红蛋白增加至90 g/L以上后，必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。
3) 针对长期且严重的无排卵出血，可以使用第三代短效口服避孕药，如去氧孕烯-炔雌醇（妈富隆）、孕二烯酮-炔雌醇（敏定偶）或复方醋酸环丙孕酮（达英-35）。
功能失调性子宫出血的临床诊治流程及针对性治疗效果分析
功能失调性子宫出血的临床诊治流程及针对性治疗效果分析发表时间：2019-06-12T10:54:57.943Z 来源：《中国医学人文》2019年第04期作者：雒仁梅[导读] 对功能失调性子宫出血患者及早明确诊断，并予以针对性治疗，可有效提高临床疗效，满足患者要求，改善患者生活质量，具有临床价值。
黑龙江省大兴安岭地区人民医院 165000【摘要】目的探究功能失调性子宫出血的临床诊治流程及效果。
方法抽选我院2017年5月～2018年5月收治的32例功能失调性子宫出血患者资料，随机分为研究组和对照组各16例。
经明确诊断后，对照组采用常规药物治疗，研究组采用针对性治疗，比较两组患者的治疗效果。
结果研究组患者的治疗总有效率为87.5%，高于对照组患者的治疗总有效率62.5%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对功能失调性子宫出血患者及早明确诊断，并予以针对性治疗，可有效提高临床疗效，满足患者要求，改善患者生活质量，具有临床价值。
【关键词】功能失调性子宫出血；诊治流程；治疗功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB，简称功血)为妇科常见病，是指由于神经内分泌系统调节机制失常所致的子宫异常出血，需排除全身和内外生殖器官器质性病变[1]。
现抽选我院收治的32例功能失调性子宫出血患者资料作为研究对象，以探究功能失调性子宫出血的临床诊治流程及效果。
报告如下。
1资料与方法1.1一般资料抽选我院2017年5月～2018年5月收治的32例功能失调性子宫出血患者资料作为研究对象，患者年龄28～46岁，平均年龄35岁。
将32例患者随机分为研究组和对照组各16例。
两组患者的一般资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法经明确诊断后，对照组采用常规药物治疗，研究组采用针对性治疗，具体如下。
功血治疗包括药物治疗和非药物治疗，需根据患者年龄、对生育的要求、内膜情况、B超等辅助检查结果选用针对性治疗方法。
功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血
内容摘要
一、功能失调性子宫出血简称宫血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。
二、一般护理
(1)耐心解释病情，减轻患者不安心理，积极配合治疗。
(2)注意休息，保证充足睡眠。
(3)鼓励患者多食高蛋白及高热、含铁高的食物，以保证营养纠正贫血。
三、病情观察
(1)观察生命体征，注意阴道流血量。
(2)性激素治疗时按量给药，并观察不良反应。
(3)若有大出血时，除做好一般大出血患者护理外，还应做好手术止血准备。
四、用药护理
(1)观察药物作用及副作用。
(2)使用性激素要按时、按量服用，不得随意体服和漏服。
五、健康指导
(1)注意休息、加强营养，保证轻松愉快的心情。
(2)经期注意卫生，防止逆行感染。
(3)出血量多时及时就诊。
中医妇科功能失调性子宫出血诊疗规范诊疗指南2023版
功能失调性子宫出血妇女月经周期紊乱，子宫出血的量和性质改变，经检查无生殖系统器质性病变者，统称功能失调性子宫出血。
在妇科疾病中，是比较常见的一个病症。
中医学称为“崩漏”。
其出血多、势急的称“崩”；出血少、势缓的称“漏工在发病过程中，两者可以互相转化，因此“崩漏”并称。
本病发于青春期多因肾气未充；发于围绝经期则因肾气渐衰，以致冲任不固，气血失调；育龄期多由七情内伤，感受热邪，或忧思过劳，或瘀阻冲任、血不归经。
诸种因素，导致肾、肝、脾功能失调，冲任不固而发病。
【诊断】1.详询病史包括年龄、初潮及月经情况、婚产史、避孕方式、发病诱因、既往病史。
2.体格检查注意发育、营养状况，全身皮肤黏膜有无出血点、紫瘢，血压脉搏。
3.妇科检查出血期间消毒后检查，除外与妊娠、炎症、肿瘤有关的出血。
4.实验室检查包括血常规，血小板，出、凝血时间，网织细胞计数，肝功能；血中E2、P、FSH、LH、PRL、T、TSH、T3、T4等。
5.超声检查观察卵泡发育、排卵、黄体情况，排除肿瘤等因素。
6.子宫内膜病理学检查月经前1〜2天或行经头6小时内行诊刮术，监测有无排卵；行经第5天诊刮，根据病理可分清类型，具有诊断、治疗双重意义。
围绝经期应分段诊刮为宜。
7.自测基础体温，分析其波动情况。
【治疗】一、辨证论治崩漏有虚实之分。
虚证以气虚为主，实证以血热、瘀滞为多见。
治疗根据“急则治标，缓则治本”的原则，采用止血清热、益气化瘀、调理脾胃等方法。
总之，治崩宜固涩升提，不宜辛温行血；治漏宜养血调气，不可偏于固摄。
血止后，应以补肾调周为主，恢复正常月经周期。
1.血热证经血非时而下，量多如崩或淋漓不净，色深红，质黏，或夹血块，伴烦热、口渴、大便艰、小便黄，舌质红，苔色黄，脉数。
治法：清热凉血，固经止血。
方药举例：清热固经汤加减。
焦桓子6~9g,生黄苓5~10g,生地12g,制龟甲15〜30g,地榆12g,黄柏5〜10g,大、小蓟各15g,生甘草3g,煨牡蛎18〜30g,阿胶（悻化）10g°加减：兼见心烦易怒、口苦干、小腹痛等瘀滞症状的去牡蛎；酌加丹参10g,失笑散（包）10g;或震灵丹10g，分吞。
功能失调性子宫出血病诊断与治疗PPT
护理要点
保持良好的生活 习惯，避免过度 劳累和熬夜
保持良好的饮食 习惯，避免辛辣 刺激性食物
保持良好的心理 状态，避免过度 紧张和焦虑
诊断方法
病史采集
询问患者年龄、月经史、生育史等基本 信息
了解患者是否有其他疾病，如高血压、 糖尿病等
询问患者是否有家族史，如家族中有无 类似疾病
了解患者是否有药物过敏史，如对某些 药物过敏
了解患者是否有手术史，如子宫切除等
了解患者是否有其他症状，如腹痛、发 热等
体格检查
询问病史：了解患者月经周期、出血量、持续时间等 妇科检查：观察子宫、卵巢、阴道等器官情况 实验室检查：血常规、凝血功能、激素水平等 影像学检查：B超、CT、MRI等，了解子宫内膜、肌层、卵巢等器官情况
宫腔镜检查：观察子宫内膜 病变情况，排除解激素水 平，判断内分泌失调情况
凝血功能检测：了解凝血功 能，排除凝血功能障碍
超声检查：了解子宫内膜厚 度、形态和血流情况
病理检查：获取子宫内膜组织， 进行病理学检查，明确诊断
诊断标准
病史：询 问患者月 经周期、 经期、经 量、经色 等
激素类药物：如雌 激素、孕激素等， 用于调节激素水平， 改善症状
抗凝血药物：如肝 素、华法林等，用 于预防血栓形成
抗纤溶药物：如氨 甲环酸等，用于抑 制纤溶酶活性，减 少出血
手术治疗
手术目的：切除病变组织，恢复正常生理功能 手术方式：包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜切除术等 手术适应症：适用于病情严重、药物治疗无效或复发的患者 手术风险：包括出血、感染、术后粘连等并发症
功血诊疗规范草案解析-2011
由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的 子宫异常出血： ➢有排卵性；有周期性排卵
•月经过多 •经间出血 ➢无排卵性；无周期性排卵 •青春期无排卵性功血 •绝经过渡期无排卵性功血
功能失调性子宫出血分类
功能失调性 子宫出血
无排卵型 功血
有排卵型 功血
青春期
育龄期
绝经过渡期
月经过多
经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血
– 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起 的异常子宫出血
– 分为无排卵性和有排卵性两类
中国
• 中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）
– 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的 异常子宫出血
– 经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、 和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋 漓不止
经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前 期
• RCOG提示英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊的 比例是5％
功血的流行病学
• 国内报告整群分层随机抽样
– 在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多
– 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病 调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％。
功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组
止血－复方短效口服避孕药（内膜萎缩法）
➢ 同时给予大量孕激素和雌激素，止血较 快
➢ 适用于长期而严重的无排卵出血 ➢ 第三代口服避孕药
✓ 达英-35、妈富隆、敏定偶 ✓ 2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，
共20天左右，血色素正常时，停药来月经
功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组
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作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院△通信作者：黄荷凤，E-mail:hhf@ ·标准指南·功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而非生殖器官及全身器质性病变引起[1-3]。
功血是妇科门诊常见的疾患，为了使广大临床医生熟悉和掌握这种妇科常见病的规范化诊治原则，中华医学会妇产科学分会内分泌学组和绝经学组的专家们历时近3年，集相关文献和各方意见，经过多次讨论，2009年制定《功能失调性子宫出血临床诊疗指南》[4]。
然而多年来，无论是在国外还是在国内，功血与异常子宫出血相关术语是现代妇科学中术语最混淆的领域之一，为临床工作和试验研究带来很多不便和误解。
澳大利亚著名妇产科专家Fraser教授在2006年11月第18届国际妇产科联盟（FIGO）会议上指出：功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一。
异常子宫出血、功血及月经过多，这3个术语常呈现混用状态[5]。
越来越多的学者专家建议对子宫出血进行规范化的定义。
子宫异常出血的定义和分类2009年第19届开普敦FIGO会议上来自17个国家和6大洲的国际团体达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼。
FIGO月经疾病组[6]将AUB按病因分为9类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为PALM-COEIN[子宫内膜息肉（Polyp），子宫腺肌病（Adenomyosis），子宫肌瘤（Leiomyoma），子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（M alignancyand hyperplasia），凝血障碍（Coagulopathy），排卵障碍（Ovulatory Disorders）、子宫内膜功能紊乱（Endometrium），医源性因素（Iatrogenic），未分类（Not Classifed）]。
摒弃功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）的名称，废弃月经过多（enorrhagia）和子宫不规则出血（metrorrhagia）。
下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血（abnormal reproductive tract bleeding），不包括于AUB中。
AUB的症状描述包括以下两种。
①慢性或急性AUB：指近半年来的大多数月经周期出现周期、经期、经量、持续时间的异常；慢性AUB不需要立即处理；急性AUB是指需要立即处理的严重出血（heavy menstrual bleeding，HM B），HM B代替过去的月经过多（enorrhagia）。
②经间期出血（intermenstrual bleeding，IM B）是指出血发生于两次月经中间，可固定于周期的某一时间段，也可发生于任意时间段。
IM B代替过去的子宫不规则出血（metrorrhagia）。
FIGO的AUB的病因PALM-COEIN分型：PALM是结构异常，是影像学或组织病理学能检测出异常的疾病，而COEIN是非结构性的异常。
①Polyp：子宫内膜息肉。
②Adenomyosis：子宫腺肌病。
③Leiomyoma：子宫肌瘤。
④M alignancy and perplasia：子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤。
⑤Coagulopathy：凝血障碍。
13%的HM B患者生化检查发现凝血障碍，常见为血管性血友病（von Willebrand disease）和血小板减少症等。
⑥Ovulatory Disorders：排卵障碍，是功血的主要原因。
常见为多囊卵巢综合征（PCOS），甲状腺功能减低，高泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食，过度运动等；也可能是医源性的，包括使用外源性促性腺激素（Gn），服用影响多巴胺代谢的药物如吩噻嗪类药物和三环类抗抑郁药等。
⑦Endometrium：子宫内膜功能紊乱。
如为HM B，很可能存在调节子宫内膜止血机制异常，如：子宫内膜局部血管收缩物质内皮素-1和PGF2α缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质PGE2和前列环素产生过多。
如果是IM B或经期延长，可能是子宫内膜修复机制异常引起，可能继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常。
⑧Iatrogenic：医源性因素。
包括宫内节育器（IUD），影响排卵机制药物，抗凝药物的使用等。
⑨Not Classifed：未分类。
某些因素可能与个别案例有关，但并没有结论性的证据支持。
如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子宫肌肥大。
功血病因为PALM-COEIN中的非结构性异常因素，由子宫内膜局部凝血机制障碍、排卵障碍和子宫内膜功能障碍中的一种或多种因素引起。
功血分为无排卵型和有排卵型两大类。
无排卵型功血病因明确，在青春期及绝经过渡期常见。
因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。
出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。
有排卵型功血中的HM B常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。
有排卵型功血中的IM B又有以下几个类型，①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种。
前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。
黄体功能异常者常合并不孕或者流产。
②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。
出血期≤7d，血停数天后又出血，量少，多数持续1~3d，时有时无。
功血的诊断步骤（AUB病因诊断）功血的诊断是病因性诊断，通过对病史及辅助性检查排功能失调性子宫出血诊治规范胡燕军朱依敏黄荷凤△除全身性或生殖系统器质性因素可诊断为功血。
另外还要明确有无排卵障碍以及排卵障碍类型。
一、确定AUB的模式通过耐心、细致、准确地采集病史，仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，鉴别AUB的病因类型。
不同出血模式的病因、鉴别诊断、处理都不同，不难进行准确分类。
二、除外器质性疾病详细询问病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已做过的检查和治疗情况；妇科检查首先要明确出血来自子宫腔，应排除宫颈疾病或阴道疾病引起的出血。
育龄期妇女检查人绒毛膜促性腺激素（hCG）排除妊娠相关疾病；血常规以及凝血系统检查排除凝血障碍；超声影像学检查排除生殖系统器质性病变。
有报道指出，有排卵型月经过多患者中，约半数患者有器质性疾病，以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最常见；少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。
诊断性刮宫排除子宫内膜增生性疾病或癌前病变，尤其是对于PCOS患者或40岁以上患者。
甲状腺功能检查排除亚临床型原发性甲状腺功能减低等。
三、鉴别有无排卵及无排卵的病因根据月经类型、基础体温（BBT）、生殖激素检测、超声影像检查鉴别有无排卵，了解无排卵的病因及排卵者的黄体功能和卵泡发育是否正常。
鉴别有无排卵及无排卵的病因直接决定后续的处理。
治疗一、器质性疾病的AUB对于AUB的PALM（器质性因素）按照相应的疾病指南和规范进行治疗，治疗原则取决于原发疾病和患者年龄以及生育要求[7]。
对于出血的问题，可以采用相应的对症止血纠正贫血的方法。
1.有生育要求的器质性的AUB①子宫内膜息肉：宫腔镜下切割。
②子宫肌瘤：手术剔除或子宫动脉栓塞。
浆膜下肌瘤治疗参照功血治疗，药物治疗无效或合并不孕时进行手术治疗。
③子宫内膜非典型增生：进行高效孕激素治疗3~6个月，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经诊断性刮宫作病理检查。
④子宫腺肌病：促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名曼月乐）。
⑤子宫动静脉瘘：子宫动脉栓塞。
2.无生育要求的器质性的AUB①子宫内膜息肉：宫腔镜息肉切割术，为减少息肉复发或减少月经量，同时可行宫腔镜子宫内膜去除术，或宫腔镜息肉切割术后再放置曼月乐。
②子宫肌瘤：按肌瘤的位置、大小、数量决定治疗的方式。
药物治疗可减少出血，纠正贫血，或作为手术的前期治疗，或期待绝经后肌瘤缩小；子宫动脉栓塞可作为替代手术治疗的第二线治疗方法。
③子宫内膜非典型增生应行子宫切除术。
④子宫腺肌病：首选GnRHa治疗或宫内放置曼月乐或子宫内膜去除术。
治疗失败后行子宫切除术。
二、特发性AUB（包含功血）对于AUB中的COEIN（特发性AUB）首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。
特发性AUB需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗，如放置曼月乐，如仍无效则进行子宫内膜去除术，不首选行子宫切除术，如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。
（一）无排卵型功血的治疗1．止血（1）性激素孕激素也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。
用法如下：黄体酮：20~40mg，肌内注射，1次/d，用药5d左右。
地屈孕酮（达芙通）：10mg，2次/d，用药10d。
口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200~300mg，用药10d。
醋酸甲羟孕酮（M PA）：6~10mg/d，用药10d。
雌激素也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期患者。
用法：苯甲酸雌二醇：初剂量3~4mg/d，分2~3次肌内注射。
若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。
也可从6~8mg/d开始。
出血停止3d后开始减量，通常每3天以1/3递减。
每日最大量一般不超过12mg。
结合雌激素（针剂）：25mg，静脉注射，可4~6h 重复一次，一般用药2~3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75~7.5mg/d，并按每3天减量1/3逐渐减量。
亦可在24~48h内开始服用口服避孕药[8]。
结合雌激素（片剂）：1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4~6h1次，血止3d后按每3天减量1/3。
所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。
复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血[9]。
目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1~2片/次，每8~12小时一次，血止3d后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束。
严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。
孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。