社区常见慢性病管理
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松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。 有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
第二阶段
生命管理
第三阶段
以系统为基 础的疾病管理
第四阶段
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）
不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；
2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
社区随诊高血压转出条件
1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；
2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控 制者； 3.血压波动较大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反 应或合并症。
什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
疾病管理的策略--病种的选择
1. 2.
选择的疾病是高医疗费用的 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质 量和健康水平
了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住 院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍 分析治疗和其他干预方式采用后的收益
很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难
浪费卫生资源
不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理
社区医疗信息发展历史
20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗 早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等 提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染 病报病等 社区医疗系统引进电子病例（CPR) 是社区医疗信息 发展的重要标志， 开始用于疾病防治、支持共享医疗、 决策支持系统。全科医生充当第二级把关人， 真正调 动病人的信息流。
2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区)
疾病名称 脑血管病 胆结石胆囊炎 高血压 骨折 肺炎 慢性支气管炎 糖尿病
资料来源: 中国卫生统计提要
住院率% 4.20 2.29 1.81 1.52 1.47 1.45 1.21
2001年
构成%
8.69 4.75 3.76 3.15 3.04 3.00 2.51
社区常见慢性病管理
首都医科大学附属北京安贞医院
姚崇华
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
CDC
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
医疗保险与疾病管理
第一阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
社区卫生保健团队的建设
疾病管理：
疾病管理是通过卫生保健团队完成的
千根线穿一根针
全科诊疗
全科医生
计划生育 健康教育 行为矫正 慢病管理 建立健康档案 康复 妇幼保健 传染病监测 计划免疫
社区卫生保健团队
全科医生
疾病管理者
营养师、药剂师、健康 教育者等
社区团队保健
传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、 药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人， 但相互从不交流。 新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和如 何提高质量 4.常规的会议和工作程序
共享信息系统 Information system 社区卫生服务站 Primary Health Station 全科
质量控制系统(CQI)
社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构
社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原 则应是：早期正确识别、积极处理、尽 快转送至上级医院。 含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同 时就应呼叫急救系统。
胸痛发作疑为急性冠脉综合征
嚼服阿司匹林300mg
立即做12-18导联心电图
ST段抬高或新发束支传导阻滞
ST段下移，T波倒置
正常或非特征性ECG
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 1998 1999 2000 2001
© Ñ Ò · ¡ º Ñ ×Ô · Î Æ ì Ö Á ¼ é Ñ ² · Ï Æ º ¼
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.
疾病管理责任师的重要性
英国伯明翰项目（R J lWellhruts ）
伯明翰南部的8个全科医生诊所， 441 例 血压水平为控制在 140/85mmHg 以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随 访1年。
特点
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程 （高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费 用，提高卫生保健的质量。
社区医疗信息系统的发展历史
20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医 疗 开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安 排等） 提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病 人出院诊断信息） 电子病例（CPR) 是此领域的重要标志
资料收集
测量临床结果 （Clinical outcome） 行为改变结果 测量费用结果（Economic outcome） 测量质量结果 （Quality outcome）
协调健康服务 转诊、急诊通道 协调护理服务 与全科医生的交流
疾病管理责任师 与全科医师的关系
疾病管理者 支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系
全科医生
建立社区临床信息系统
建立信息系统的重要性
发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大 的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油静点
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油静点
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常
立即护送转院
立即护送转院
有
无
专科医生明确诊断
疾病管理者的协调作用
冠心病的转诊
1．首次发生心绞痛 2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常 改变 3．首次发现的陈旧性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不稳定心绞痛 6．有新近发生的心力衰竭 7．正在恶化的慢性心力衰竭
冠心病的转诊标准
8．需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整 9．需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、 超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。 10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊
以人群为基础的 健康管理
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区 全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
信息系统
临床信息系统 疾病管理信息系统 是基础 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
建立转诊通路
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
发展疾病管理的要素
建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
建立各部门的协作
Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
医院 Medical Center 社区健康教育 Community Health Education 专科
疾病管理的策略 ——疾病管理责任师的岗位设置
疾病管理责任师的重要性
EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个 国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验 研究。 对象：10，000名冠心病和高危病人。 策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。 结果： 干预 对照 饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47% 运动 54% 20%
___________________________________________________________
通常选择的疾病管理病种
高血压 —— 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效 果， 提高依从性减少并发症和死亡 糖尿病 哮喘 抑郁症 等等
初级保健团队的建设
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
第二阶段
生命管理
第三阶段
以系统为基 础的疾病管理
第四阶段
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）
不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；
2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
社区随诊高血压转出条件
1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；
2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控 制者； 3.血压波动较大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反 应或合并症。
什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
疾病管理的策略--病种的选择
1. 2.
选择的疾病是高医疗费用的 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质 量和健康水平
了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住 院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍 分析治疗和其他干预方式采用后的收益
很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难
浪费卫生资源
不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理
社区医疗信息发展历史
20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗 早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等 提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染 病报病等 社区医疗系统引进电子病例（CPR) 是社区医疗信息 发展的重要标志， 开始用于疾病防治、支持共享医疗、 决策支持系统。全科医生充当第二级把关人， 真正调 动病人的信息流。
2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区)
疾病名称 脑血管病 胆结石胆囊炎 高血压 骨折 肺炎 慢性支气管炎 糖尿病
资料来源: 中国卫生统计提要
住院率% 4.20 2.29 1.81 1.52 1.47 1.45 1.21
2001年
构成%
8.69 4.75 3.76 3.15 3.04 3.00 2.51
社区常见慢性病管理
首都医科大学附属北京安贞医院
姚崇华
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
CDC
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
医疗保险与疾病管理
第一阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
社区卫生保健团队的建设
疾病管理：
疾病管理是通过卫生保健团队完成的
千根线穿一根针
全科诊疗
全科医生
计划生育 健康教育 行为矫正 慢病管理 建立健康档案 康复 妇幼保健 传染病监测 计划免疫
社区卫生保健团队
全科医生
疾病管理者
营养师、药剂师、健康 教育者等
社区团队保健
传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、 药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人， 但相互从不交流。 新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和如 何提高质量 4.常规的会议和工作程序
共享信息系统 Information system 社区卫生服务站 Primary Health Station 全科
质量控制系统(CQI)
社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构
社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原 则应是：早期正确识别、积极处理、尽 快转送至上级医院。 含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同 时就应呼叫急救系统。
胸痛发作疑为急性冠脉综合征
嚼服阿司匹林300mg
立即做12-18导联心电图
ST段抬高或新发束支传导阻滞
ST段下移，T波倒置
正常或非特征性ECG
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 1998 1999 2000 2001
© Ñ Ò · ¡ º Ñ ×Ô · Î Æ ì Ö Á ¼ é Ñ ² · Ï Æ º ¼
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.
疾病管理责任师的重要性
英国伯明翰项目（R J lWellhruts ）
伯明翰南部的8个全科医生诊所， 441 例 血压水平为控制在 140/85mmHg 以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随 访1年。
特点
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程 （高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费 用，提高卫生保健的质量。
社区医疗信息系统的发展历史
20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医 疗 开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安 排等） 提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病 人出院诊断信息） 电子病例（CPR) 是此领域的重要标志
资料收集
测量临床结果 （Clinical outcome） 行为改变结果 测量费用结果（Economic outcome） 测量质量结果 （Quality outcome）
协调健康服务 转诊、急诊通道 协调护理服务 与全科医生的交流
疾病管理责任师 与全科医师的关系
疾病管理者 支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系
全科医生
建立社区临床信息系统
建立信息系统的重要性
发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大 的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油静点
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油静点
观察生命体征 是否有血压下降 是否有呼吸困难 是否有心律失常
立即护送转院
立即护送转院
有
无
专科医生明确诊断
疾病管理者的协调作用
冠心病的转诊
1．首次发生心绞痛 2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常 改变 3．首次发现的陈旧性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不稳定心绞痛 6．有新近发生的心力衰竭 7．正在恶化的慢性心力衰竭
冠心病的转诊标准
8．需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整 9．需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、 超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。 10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊
以人群为基础的 健康管理
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区 全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
信息系统
临床信息系统 疾病管理信息系统 是基础 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
建立转诊通路
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
发展疾病管理的要素
建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
建立各部门的协作
Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
医院 Medical Center 社区健康教育 Community Health Education 专科
疾病管理的策略 ——疾病管理责任师的岗位设置
疾病管理责任师的重要性
EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个 国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验 研究。 对象：10，000名冠心病和高危病人。 策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。 结果： 干预 对照 饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47% 运动 54% 20%
___________________________________________________________
通常选择的疾病管理病种
高血压 —— 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效 果， 提高依从性减少并发症和死亡 糖尿病 哮喘 抑郁症 等等
初级保健团队的建设