中国心衰指南你不可不知 32 个更新
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2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2024中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。
为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，我国相关专家撰写并颁布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
更新要点一重视引用国人心衰领域研究成果，展示“中国证据”我国心衰患病率总体呈上升趋势，2012-2025年我国≥35岁成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了0.4%。
在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。
但通过规范化的救治，心衰的病死率逐年降低，1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%。
近年来，我国心衰领域取得了诸多研究成果，新指南也重视引用国人心衰领域研究成果，展示了“中国证据”：①新指南肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传导病变心力衰竭患者中的应用”等；②介绍和推荐了中医中药治疗射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据。
更新要点二心衰的分类和诊断标准更新新指南根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
在HFrEF患者中，新增了HFimpEF亚型。
➤HFimpEF定义√HFimpEF是指既往LVEF≤40%，当前一次随访测定LVEF>40%，且较基线增加≥10%的患者。
√HFrEF患者射血分数值改善至超过40%，即使后续的射血分数值超过了50%，也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，其仍然只是HFrEF 的一种亚型。
2018 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参 数变更
• 2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包 括： • 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）； • 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。
5. ACEI 类药物慎用指征
• 2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括： • 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2； • 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌 证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧肾 动脉狭窄为慎用标准。
• 2. 糖尿病 • 2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合 并慢性心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁 用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存 在乳酸性酸中毒的风险。 • 2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患 者不推荐使用二甲双胍。
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至 平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感 染、纠正右心衰竭。 • 2014 年指南：未提及。
• 1. 房颤的心室率 • 2018 年指南：心室率控制以减少运动和静 息时的症状为目的，可以控制在 60～100 次/min，不超过 110 次/min。 • 2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心 室率控制目标尚不明确，建议休息状态时 低于 80 次/min，中度运动时低于 110 次 /min。
• 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能 包括 e' 减少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 异常 (>2 或<1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。
2024年慢性心衰的管理：2024年国家心衰指南更新
Ⅱa 类
B级
伊伐布雷定
对于已达目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险
Ⅱa 类
B级
对于不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂，接受GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险
Ⅰ类
A级
β受体阻滞剂
对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的慢性HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛)，降低心衰住院和死亡风险
Ⅰ类
A级
醛固酮受体拮抗剂
对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险
对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构(Ⅰ类，C级)
对于AMI至少40d，接受规范药物治疗后LVEF≤30%，NYHA心功能分级Ⅰ级，身体状况良好，预期寿命>1年患者，推荐植入ICD预防SCD(Ⅰ类，B级)
对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构(Ⅱa类，C级)；可以考虑早期应用ARNI改善心室重构(Ⅱb类，C级)
晚期心衰
是指CHF患者经过一段时间临床稳定期，并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和(或)体征的加重，需要强化抗心衰治疗，通常包括利尿剂治疗。需要排除新发的急性心衰、未接受稳定的抗心衰治疗、或由于心衰治疗依从性差导致的治疗前移，关注A、B期一级预防，建议早期应用ARNI改善心室重构
B级
伊伐布雷定
对于已达目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险
Ⅱa 类
B级
对于不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂，接受GDMT后NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、窦性心律、心率≥70次/min患者，应该考虑应用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡风险
Ⅰ类
A级
β受体阻滞剂
对于既往或现在有心衰症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的慢性HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛)，降低心衰住院和死亡风险
Ⅰ类
A级
醛固酮受体拮抗剂
对于有症状(NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级)的HFrEF患者，只要无禁忌证，推荐应用醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和死亡风险
对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构(Ⅰ类，C级)
对于AMI至少40d，接受规范药物治疗后LVEF≤30%，NYHA心功能分级Ⅰ级，身体状况良好，预期寿命>1年患者，推荐植入ICD预防SCD(Ⅰ类，B级)
对于AMI血运重建后患者，应该考虑早期应用SGLT2i改善心室重构(Ⅱa类，C级)；可以考虑早期应用ARNI改善心室重构(Ⅱb类，C级)
晚期心衰
是指CHF患者经过一段时间临床稳定期，并且接受稳定抗心衰治疗后，出现心衰症状和(或)体征的加重，需要强化抗心衰治疗，通常包括利尿剂治疗。需要排除新发的急性心衰、未接受稳定的抗心衰治疗、或由于心衰治疗依从性差导致的治疗前移，关注A、B期一级预防，建议早期应用ARNI改善心室重构
2024中国心衰指南更新要点解读
2024中国心衰指南更新要点解读2024年中国心衰指南更新的要点解读如下：一、分类和诊断根据病因、发病机制和临床表现，将心衰分为心收缩功能不全、心舒张功能不全、心导管疾病、高输出性心力衰竭和限制型心力衰竭五种类型。
心衰诊断时应重点考虑心脏结构和功能异常、心力衰竭的典型症状以及相关共病的存在。
二、心衰评估与分级心衰评估包括病史采集、体格检查、心电图、胸片、超声心动图等。
根据美国心脏协会/美国心脏学会(AHA/ACC)心衰管理指南，心衰分为A、B、C和D四个分期，其中B、C、D分期具有相应的治疗目标和治疗方案。
此外，还新增了暂时性心衰（AC)和慢性心衰（CC）分期。
三、心衰治疗的一般原则心衰治疗的一般原则包括控制病因、改善心功能、缓解症状、提高生活质量、预防并发症、减少住院率和死亡率等。
药物治疗方面，ACEI/ARB和β受体阻滞剂仍然是基础治疗，新增了部分Bnp治疗指导的内容。
另外，药物治疗应个体化，根据患者的特定情况进行调整。
四、心衰特殊人群的管理心衰特殊人群的管理包括50岁以下心衰、妊娠性心衰、终末期心衰、心功能不全伴有急性冠脉综合征等。
针对这些特殊人群，应采取个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测和调整治疗。
五、心衰患者的长期管理六、心脏再衰竭的防治心脏再衰竭的防治包括监测和预测再衰竭的早期信号，采取积极的干预措施，并加强对再衰竭的教育。
在治疗过程中需要注意住院患者的出院室外处理，包括患者家属的培训、药物和饮食的管理等。
综上所述，2024中国心衰指南对心衰的分类、诊断、评估与分级、治疗原则、长期管理以及心脏再衰竭的防治等方面进行了更新和完善。
指南的发布有助于改善心衰患者的诊疗水平和生活质量，降低心衰的死亡率和住院率。
201X 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
编辑课件
2. 利尿剂的禁忌证提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： • 从无液体潴留的症状及体征； • 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； • 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 • 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；
对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与 细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、 克拉霉素等）合用；无尿。 • 2014 年指南没有此方面的描述。
编辑课件
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用 襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类 利尿剂；心衰恶化；容量不足；某些肾毒 性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱， 避免用非甾体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。
慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆
渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗
• 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指 数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）；
• 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流
速度。
• 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图 证据可能包括 e' 减少 (编e辑'课平件 均<9 cm/s)，E/e' 值增
• 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始， 没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。
编辑课件
慢性心衰的治疗
• 1. 一般治疗方面 • 2018 年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助于
控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血 症状和体征（Ⅱa，C）。 • 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～ IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助， 没有给予明确的剂量。
2. 利尿剂的禁忌证提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： • 从无液体潴留的症状及体征； • 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； • 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 • 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；
对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与 细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、 克拉霉素等）合用；无尿。 • 2014 年指南没有此方面的描述。
编辑课件
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用 襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类 利尿剂；心衰恶化；容量不足；某些肾毒 性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱， 避免用非甾体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。
慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆
渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗
• 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指 数 ≥ 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）；
• 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流
速度。
• 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图 证据可能包括 e' 减少 (编e辑'课平件 均<9 cm/s)，E/e' 值增
• 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始， 没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。
编辑课件
慢性心衰的治疗
• 1. 一般治疗方面 • 2018 年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助于
控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血 症状和体征（Ⅱa，C）。 • 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～ IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助， 没有给予明确的剂量。
2024中国心衰指南你不可不知32个更新
2024中国心衰指南你不可不知32个更新2024中国心衰指南是根据最新的心血管研究成果以及临床实践经验
制定的指导性文件，旨在提供对心衰患者的诊断、治疗和管理的最新建议。
该指南共包含32个更新的内容，以下是其中的一些重要指导：
1.心衰的定义和分类：将心衰定义为心脏结构和功能异常导致心脏泵
血能力减退，并对心衰进行不同的分级和分期。
2.心衰的诊断和评估：推荐使用心衰的临床症状和体征结合心脏超声、心电图和血液检查等方法进行综合评估。
3.心衰的治疗原则：强调早期干预和综合治疗，包括药物治疗、非药
物治疗和手术治疗等。
4.药物治疗的更新：指南推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为一线治疗药物，同时还推荐使用β
受体阻断剂、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。
5.心力衰竭管理计划：推荐制定个性化的心力衰竭管理计划，包括定
期复查、药物调整、生活方式干预和心理支持等。
6.心力衰竭住院的管理：提供了对心力衰竭住院患者的治疗和管理的
详细指导，包括控制液体平衡、纠正电解质紊乱和心律失常，以及及时启
动康复计划等。
7.心力衰竭的预防和康复：指南强调心力衰竭的预防和康复的重要性，并提供了相应的预防和康复措施。
8.心力衰竭的特殊人群：针对儿童、老年患者和妊娠期患者等特殊人群，提供了相应的诊断和治疗建议。
总之，2024中国心衰指南提供了最新的心衰诊断、治疗和管理的建议，为临床医生提供了科学的依据，以提高心衰患者的治疗效果和生活质量。
医生和患者都应该了解并遵循这些指南的建议。
2019 中国心衰指南你不可不知 32 个更新
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至
平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感 染、纠正右心衰竭。
• 2014 年指南：未提及。
心衰的管理
• 1. 心衰的综合管理 • 2018 年指南中强调多学科团队合作，实现
以患者为中心的医疗模式，对患者进行整 体治疗，包括药物、非药物、营养、康复、 心理、社会支持等各方面，并且长期随访， 从而显著提高治疗效果，改善预后，降低 心衰住院风险。 • 2014 年指南在综合管理方面叙述较少。
• （2）洋地黄类药物
• 2018 年指南：洋地黄类药物（Ⅱa，C）推 荐。而 2014 年指南中没有推荐。
• （3）改善预后的药物
• 2018 年指南：改善预后的药物（Ⅰ，C）推 荐，β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续 使用，但并发心原性休克时应停用。对于 新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应 给予改善心衰预后的药物。
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）；
• LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）；
• LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值 心衰（HFmrEF）。
• 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为 射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
动脉狭窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水 肿外，其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦。
• 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。
2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读
心衰诊断流程图
更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化
指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素 受体脑啡肽酶抑制剂（II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、 SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。
2024年中国心力衰竭诊断 与治疗指南更新要点
引言
根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践， 并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中 国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专 业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定 了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中 国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领 域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和 更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者 能够更好地理解和掌握其核心内容。
心力衰竭的分类和诊断标准
分类
诊断标准
HFrEF
0.7%
HFrEF HFimpEF
1.症状和（或）体征
2.LVEF≤40%
1.病史 2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10% 3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈 受损的超声心动图证据
备注
随机临床试验主要纳入 此类患者，有效的治疗 已得到证实
老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危 险因素，应该引起临床高度重视。
指南强调了给予心衰患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理 团队来完成。
小结
新版指南在既往专家智慧的基础上，结合心衰最新研究 进展、我国国情及临床实践撰写而成，其发布为心衰的 规范诊断和治疗提供了指导，特别是早期多机制联合药 物治疗能够使心衰患者更早、更好获益。同时，提高对 合并症的检测及针对性的治疗，也可进一步改善心衰患 者的预后。
中国心衰指南你不可不知 32 个更新
症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗
处理，若低钠血症合并容量不足时，可考
虑停用利尿剂，低钠血症合并容量过多时
最新编辑ppt
14
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用 襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类
利尿剂；心衰恶化；容量不足；某些肾毒 性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱， 避免用非甾体类抗炎药）；
最新编提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为：
• 从无液体潴留的症状及体征；
• 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
• 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
• 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症； 对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与 细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、 克拉霉素等）合用；无尿。
• 2014 年指南没有指出最新心编辑p脏pt 磁共振作为辅助检 9
心衰的预防
• 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人 群
• 2018 年心衰指南强调：
• 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B （前临床心力衰竭阶段），针对危险因素 和无症状性左心室收缩功能不全进行及早 干预，推荐对心衰高危人群（A 群）进行利 钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可以 大大预防或延缓心衰的进展。
2018 中国心衰指南 | 你不可 不知 32 个更新
最新编辑ppt
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• 2018 年 10 月中旬《2018 中国心力衰竭诊 断和治疗指南》正式发布。新版指南基于
2014 版指南在心衰的诊断与分类、预防、 治疗及综合管理等方面做了重要的更新。 笔者就两者的 32 处更新细节进行了比对整 理，供各位参考查看
• 2014 年指南没有此方面的描述。
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没有提出监测血药浓度这方面内容。
• 12. 中医中药治疗 • 2018 年指南提出中药芪苈强心胶囊治疗心衰。 • 2014 年指南作为有争议、正在研究、不能肯定的
药物提出中药治疗。
• 13. 其他药物治疗 • 2018 年指南提出合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有
助于改善症状；磷酸肌酸等可以改善患者症状和 心脏功能等。
5. 特殊检查的增加
• 2018 年指南明确提出 • 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法
（Ⅰ，C）。 • 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不
能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强，以鉴 别缺血性与非缺血性心肌损害（Ⅱa，C）。 • 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等检查。 关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ， C）。
• 2014 年指南只提出有电解质丢失、低血压和肾功能恶 化的不良反应，没有提出高尿酸血症及托伐普坦的不 良反应，更没有明确指导如何治疗。
5. ACEI 类药物慎用指征
• 2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括： • 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30
ml·min-1·1.73 m-2； • 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧肾动脉狭
• 2. 糖尿病 • 2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性
心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁用于有严重肝
肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风 险。
• 2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患者不推 荐使用二甲双胍。
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至平原。
2. 利尿剂的禁忌证提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： • 从无液体潴留的症状及体征； • 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； • 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 • 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏
感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效 抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。 • 2014 年指南没有此方面的描述。
窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水肿外， 其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。 • 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦、
• 心力衰竭的诊断与评估 • 1. 慢性心衰诊断流程图的更新 • 2018 年指南为了更方便的了解慢性心衰的诊断过
程，特别设计了新的诊断流程图（图 1），2014 年指南没有此方面的描述。
图 1 慢性心衰诊断流程图
2. 胸片的推荐等级上升
• 2018 年指南关于胸片（肺淤血、肺水肿、心脏扩 大）作为辅助诊断手段的推荐，由 2014 的「IIa， C」上升至「I，C」。
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）； • LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）； • LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值心衰
（HFmrEF）。 • 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为
射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
3. 经胸超声心动图的补充
• 2018 年指南提出：在图像质量差时，建议使用声 学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是 目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。
• 2014 年指南没有此方面的描述。
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参数变更
• 2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包括： • 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2
4• .2利018尿年指剂南的明确不提良出利反尿应剂的处不理良反应及处理措施：
• 包括电解质丢失 • （低钾：血钾 3.0～3.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾
<3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉 补钾； • 低钠：血钠<135 mmol/L 区别缺钠性低钠血症和稀释性低 钠血症，后者按利尿剂抵抗处理，若低钠血症合并容量不 足时，可考虑停用利尿剂，低钠血症合并容量过多时应限 制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗）； • 低血压（区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量 水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量；若仍伴 有低血压症状，还应调整其他扩血管药物的剂量）；
15. 慢性 HFrEF 患者的治疗流程
急性心衰的治疗
• 1. 急性心衰的分级 • 2018 年指南：将急性心衰患者分为 4 型：「干暖」
「干冷」「湿暖」和「湿冷」，其中「湿暖」型 最常见。 • 2014 年指南：主要有 Killip 法、Forrester 法和临床 程度床边分级。
2. 急性心衰一般处理
• 2014 年指南均作为有争议、正在研究、不能肯定 的药物提出以上药物。
• 14. CRT 治疗 • 2018 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 130 ms。此外还提出
左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或
效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等） 在心衰治疗中的作用。
• 2014 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 120 ms。
厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。
8. ARNI 药物推荐
• 2018 年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）列为（ⅠB）推荐。
• 2014 年指南没有提出此内容。
9. β 受体阻滞剂禁忌证
• 2018 年指南关于 β 受体阻滞剂禁忌证更详细： • 心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传
• 2014 年指南没有推荐。
难治性心衰的管理
• 控制液体 • 2018 年指南：合理控制 24 h 液体出入量，保持出
量多于入量 500～1500 ml(Ⅰ，C)；床旁超滤治疗， 以减轻液体潴留（Ⅱa，B)。 • 2014 年指南：控制液体潴留是治疗成功的关键 (I， B)。
急性右心衰治疗
• 急性右心衰竭的治疗流程图
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和 噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；心衰恶化；容 量不足；某些肾毒性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾 体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性低钠血 症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑 组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征，偶有肝损伤， 应监测肝功能）。
10. 伊伐布雷定
• 2018 年指南提出要使患者的静息心率控制在 60 次 /min 左右，心率<50 次/min 或出现相关症状时应 减量或停用。
• 2014 年指南提出使患者静息心率宜控制在 60 次/ 分左右，不宜低于 55 次/min。没有提出何时停用 或减量。
• 11. 洋地黄类药物 • 2018 年指南明确提出禁忌证： • 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者； • 心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者； • 预激综合征伴房颤或心房扑动；梗阻性肥厚型心肌病； • 且提出监测地高辛血药浓度, 建议维持在 0.5～0.9 μg/L。 • 2014 年指南只提出心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。
（男性）或 95 g/m2（女性）； • 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。 • 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能
包括 e' 减少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 异常 (>2 或<1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。
心衰常见合并症的处理
• 1. 房颤的心室率 • 2018 年指南：心室率控制以减少运动和静息时的
症状为目的，可以控制在 60～100 次/min，不超 过 110 次/min。 • 2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心室率控 制目标尚不明确，建议休息状态时低于 80 次/min， 中度运动时低于 110 次/min。
一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心 衰竭。
• 2014 年指南：未提及。
心衰的管理
• 1. 心衰的综合管理 • 2018 年指南中强调多学科团队合作，实现以患者
为中心的医疗模式，对患者进行整体治疗，包括 药物、非药物、营养、康复、心理、社会支持等 各方面，并且长期随访，从而显著提高治疗效果， 改善预后，降低心衰住院风险。 • 2014 年指南在综合管理方面叙述较少。
• 2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的 推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的描 述。
心衰的预防
• 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人群 • 2018 年心衰指南强调： • 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B（前临
床心力衰竭阶段），针对危险因素和无症状性左 心室收缩功能不全进行及早干预，推荐对心衰高 危人群（A 群）进行利钠肽（BNP/NT-proBNP） 筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。
• （2）洋地黄类药物 • 2018 年指南：洋地黄类药物（Ⅱa，C）推荐。而
2014 年指南中没有推荐。
• （3）改善预后的药物 • 2018 年指南：改善预后的药物（Ⅰ，C）推荐，β
受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并
发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在 血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。
• 12. 中医中药治疗 • 2018 年指南提出中药芪苈强心胶囊治疗心衰。 • 2014 年指南作为有争议、正在研究、不能肯定的
药物提出中药治疗。
• 13. 其他药物治疗 • 2018 年指南提出合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有
助于改善症状；磷酸肌酸等可以改善患者症状和 心脏功能等。
5. 特殊检查的增加
• 2018 年指南明确提出 • 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查方法
（Ⅰ，C）。 • 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不
能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强，以鉴 别缺血性与非缺血性心肌损害（Ⅱa，C）。 • 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等检查。 关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ， C）。
• 2014 年指南只提出有电解质丢失、低血压和肾功能恶 化的不良反应，没有提出高尿酸血症及托伐普坦的不 良反应，更没有明确指导如何治疗。
5. ACEI 类药物慎用指征
• 2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括： • 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30
ml·min-1·1.73 m-2； • 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧肾动脉狭
• 2. 糖尿病 • 2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性
心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁用于有严重肝
肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风 险。
• 2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患者不推 荐使用二甲双胍。
• 3. 高原心脏病 • 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至平原。
2. 利尿剂的禁忌证提出
• 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： • 从无液体潴留的症状及体征； • 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； • 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 • 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏
感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效 抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。 • 2014 年指南没有此方面的描述。
窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水肿外， 其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。 • 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦、
• 心力衰竭的诊断与评估 • 1. 慢性心衰诊断流程图的更新 • 2018 年指南为了更方便的了解慢性心衰的诊断过
程，特别设计了新的诊断流程图（图 1），2014 年指南没有此方面的描述。
图 1 慢性心衰诊断流程图
2. 胸片的推荐等级上升
• 2018 年指南关于胸片（肺淤血、肺水肿、心脏扩 大）作为辅助诊断手段的推荐，由 2014 的「IIa， C」上升至「I，C」。
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）； • LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰（HFpEF）； • LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值心衰
（HFmrEF）。 • 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为
射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
3. 经胸超声心动图的补充
• 2018 年指南提出：在图像质量差时，建议使用声 学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。超声心动图是 目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。
• 2014 年指南没有此方面的描述。
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的参数变更
• 2018 年指南明确提出 HFpEF 主要的心脏结构异常包括： • 左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数 ≥ 115 g/m2
4• .2利018尿年指剂南的明确不提良出利反尿应剂的处不理良反应及处理措施：
• 包括电解质丢失 • （低钾：血钾 3.0～3.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾
<3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉 补钾； • 低钠：血钠<135 mmol/L 区别缺钠性低钠血症和稀释性低 钠血症，后者按利尿剂抵抗处理，若低钠血症合并容量不 足时，可考虑停用利尿剂，低钠血症合并容量过多时应限 制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗）； • 低血压（区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量 水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂减量；若仍伴 有低血压症状，还应调整其他扩血管药物的剂量）；
15. 慢性 HFrEF 患者的治疗流程
急性心衰的治疗
• 1. 急性心衰的分级 • 2018 年指南：将急性心衰患者分为 4 型：「干暖」
「干冷」「湿暖」和「湿冷」，其中「湿暖」型 最常见。 • 2014 年指南：主要有 Killip 法、Forrester 法和临床 程度床边分级。
2. 急性心衰一般处理
• 2014 年指南均作为有争议、正在研究、不能肯定 的药物提出以上药物。
• 14. CRT 治疗 • 2018 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 130 ms。此外还提出
左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或
效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等） 在心衰治疗中的作用。
• 2014 心衰指南 QRS 波时限 ≥ 120 ms。
厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。
8. ARNI 药物推荐
• 2018 年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）列为（ⅠB）推荐。
• 2014 年指南没有提出此内容。
9. β 受体阻滞剂禁忌证
• 2018 年指南关于 β 受体阻滞剂禁忌证更详细： • 心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传
• 2014 年指南没有推荐。
难治性心衰的管理
• 控制液体 • 2018 年指南：合理控制 24 h 液体出入量，保持出
量多于入量 500～1500 ml(Ⅰ，C)；床旁超滤治疗， 以减轻液体潴留（Ⅱa，B)。 • 2014 年指南：控制液体潴留是治疗成功的关键 (I， B)。
急性右心衰治疗
• 急性右心衰竭的治疗流程图
• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和 噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；心衰恶化；容 量不足；某些肾毒性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾 体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性低钠血 症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑 组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征，偶有肝损伤， 应监测肝功能）。
10. 伊伐布雷定
• 2018 年指南提出要使患者的静息心率控制在 60 次 /min 左右，心率<50 次/min 或出现相关症状时应 减量或停用。
• 2014 年指南提出使患者静息心率宜控制在 60 次/ 分左右，不宜低于 55 次/min。没有提出何时停用 或减量。
• 11. 洋地黄类药物 • 2018 年指南明确提出禁忌证： • 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者； • 心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者； • 预激综合征伴房颤或心房扑动；梗阻性肥厚型心肌病； • 且提出监测地高辛血药浓度, 建议维持在 0.5～0.9 μg/L。 • 2014 年指南只提出心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。
（男性）或 95 g/m2（女性）； • 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥ 13、 • e' 平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s； • 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。 • 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能
包括 e' 减少 (e' 平均<9 cm/s)，E/e' 值增加 (>15)，E/A 异常 (>2 或<1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。
心衰常见合并症的处理
• 1. 房颤的心室率 • 2018 年指南：心室率控制以减少运动和静息时的
症状为目的，可以控制在 60～100 次/min，不超 过 110 次/min。 • 2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心室率控 制目标尚不明确，建议休息状态时低于 80 次/min， 中度运动时低于 110 次/min。
一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心 衰竭。
• 2014 年指南：未提及。
心衰的管理
• 1. 心衰的综合管理 • 2018 年指南中强调多学科团队合作，实现以患者
为中心的医疗模式，对患者进行整体治疗，包括 药物、非药物、营养、康复、心理、社会支持等 各方面，并且长期随访，从而显著提高治疗效果， 改善预后，降低心衰住院风险。 • 2014 年指南在综合管理方面叙述较少。
• 2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的 推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的描 述。
心衰的预防
• 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人群 • 2018 年心衰指南强调： • 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B（前临
床心力衰竭阶段），针对危险因素和无症状性左 心室收缩功能不全进行及早干预，推荐对心衰高 危人群（A 群）进行利钠肽（BNP/NT-proBNP） 筛查及干预，可以大大预防或延缓心衰的进展。
• （2）洋地黄类药物 • 2018 年指南：洋地黄类药物（Ⅱa，C）推荐。而
2014 年指南中没有推荐。
• （3）改善预后的药物 • 2018 年指南：改善预后的药物（Ⅰ，C）推荐，β
受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并
发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在 血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。