心内科护理病历

心内科护理病历

护理病历

一( 一般资料

科别:心血管内科床号:12床

姓名:李金凤性别:女年龄:65岁

职业:农民文化程度:初中民族:汉信仰:无

婚姻状况:已婚入院方式: 急诊平车入院日期:2013-1-18 收集资料日

期:2013-1-18 入院医疗诊断:冠心病常驻地址:云南省

二:现在健康状况

(一)主诉:发作性胸痛6小时

(二)现病史:患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞

窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不

缓解，就诊于当地医院行心电图示“?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜

行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌

酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等

药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我

院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大

便干燥，小便正常，体重无明显改变。

(三)入院查体

T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音

低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

(四)辅助检查

辅助检查及化验结果:

心电图示:?、?、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV;V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断:双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声:左室下壁节段运动减低

左室整体收缩功能正常低限

左室大

心肌酶谱(五项)示:均明显升高

血、尿、粪常规示:无阳性结果

三:既往健康状况

1(既往病史:即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2(个人史:生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3(家族史:父母去世，身体好，育二女体健。

4(月经史: 无。

5(过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。

6(嗜好:无烟酒嗜好。

四:心理社会状况

1(精神状态:情绪不平稳，表情痛苦

2(对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺

乏冠心病的预防保健知识。

3(对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影

响，能积极配合治疗。

4(人格类型: 独立?/依赖紧张/松弛? 主动?/被动内向/外向?

5(医疗费用支付形式:家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合

疗。

二( 目前主要治疗

冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护

药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。

二:护理计划

病人姓名:李金凤床号: 48 病案号:156054

护理诊断及诊断依护理目标护理措施护理评价

据

疼痛:胸痛与心肌主诉2日内1. 评估心前区不适的程目标完全实现。

缺血坏死有关。胸痛明显缓度与性质。患者胸痛、憋气

解。 2. 每15-30分钟巡视病不适感消失。房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。 3. 嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。 4. 给予清谈食，避免进食过饱。 5.定期复查心电图及心肌酶变化。 6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。活动无耐力与心肌能主动参与 1.评估进行康复训练的氧的的供需失调有制定活动计适应证。关。划并按要求 2.解的释合理活动的重进行活动。要性。主诉1周后 3.制定个体化运动方活动耐力增案:急性期24小时内强，活动后绝对卧床休息，病情稳无不适反定后逐渐增加活动量。应。 4.做好活动时的病情监测。 1.急性期严密心电监测，及时发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。住院期间未 2.监测电解质和酸碱平衡状潜在并发症:心律发生心律失况，避免诱发心律失常。失常、心力衰竭。常和心力衰 3.严密观察病人有无呼吸困竭，或

心律难、咳嗽、咳痰、少尿、失常、心力颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿衰竭得到及罗音等心衰的征兆，以及时发现和处早处理。理。患者能 4.告知病人避免情绪激自觉避免心动、饱餐、用力排便等力衰竭的诱可加重心脏负担的因发因素。

素。

目标完全实现。 1.遵医嘱给予对症治

主诉能正确认疗，给予疾病相关知识恐惧、焦虑与剧烈入院后患者识、乐观对待该指导。疼痛、担心疾病预能正确乐观疾病。 2.告知患者不良情绪对后有关。对待所患疾疾病恢复的不良影响; 病，积极主指导病人保持乐观平和动配合治的心情。疗。 3.为患者创造良好的身心修养环境。患者一周内 1.评估患者的有关疾病知识缺乏缺乏冠心能复述冠心知识了解的情况。病的预防保健知识病的预防保 2.指导患者心血管病方健知识面的保健知识，避免诱发因素。 3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属

能正确理解及掌握。

4.建立良好生活方式的

重要性。目标完全实现。

5.每日进行适量运动。

6.按时服药，不擅自停

药、改药，要在医生指

导下调增药物，并定期

监测效果及副作用。

三:病程记录

• 1月18日患者心率100次|分，血压120|70mmhg,，心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。继续给予