医保稽核的问题与对策

保医稽核的问题与对策

近年来各级医疗保险经办机构认真贯彻落实《社会保险稽核办法》以及相关政策，医疗保险稽核工作取得了一定成绩。但是，随着政治、经济体制改革的不断深化，医保稽核工作在体制、机制、制度建设、体系完善等方面的不足之处也逐步显现，解决这些问题对今后医保稽核工作的有效开展非常必要。

一，存在的主要问题

1．医疗保险稽核部门缺乏独立性和权威性。其一，医保稽核部门作为医疗保险经办机构的内部处室，其业务既要受到上级机关的领导又要受到本部门的制约，有的甚至附属于其它处室，从地位上看它相当于医保经办机构的内部审计部门，承担的却是政府审计的职能；稽核从业人员大多数为兼职而非专职，其身份难以界定，这两种情况导致了医保稽核部门和人员缺乏独立性。这使得稽核工作受到各方面因素的干扰，降低了稽核质量，难以做到公正、公开、公平。其二，医保中心稽核部门缺乏直接处罚权，医保稽核部门对于稽核中发现的问题只能令其改正，参保单位因此普遍存在重视审计、税务检查而轻视医保稽核的现象。直接处罚权的缺失，降低了医保稽核部门的权威，提高了检查和执行的难度。

2．在体制方面，参保者缴费额度没有与其享受的待遇挂钩，权利和义务失衡，参保者缺乏缴费积极性，使少报、瞒报缴费基数的现象屡屡发生。

3．在制度建设方面，医保稽核缺乏严格、规范的制度约束和执行标准，存在着执行政策不统一，审核不够规范等问题，影响了缴费基数核定和稽核的整体效应。国家统计局1990年发布的《关于工资总额组成的规定》对于工资构成的解释比较粗略，对一些项目没有细化。而且随着市场经济体制的逐步建立和完善，我国的所有制结构、就业方式、收入分配形式等发生了很大变化，工资构成项目更加多元化。参保单位往往利用这些方面的漏洞巧立名目，变相减少缴费基数，造成医保基金难以应收尽收。

4．医疗保险稽核体系尚需完善。目前，不少地方医保稽核的范围还只局限于缴费情况的稽核，对于医保基金支出情况、对医保经办机构内部制度建设、职责分工、基金管理等方面的监督也尚未纳入稽核范畴。

5．医疗保险稽核队伍建设滞后，缺乏专业和专职人员，从业不规范，在实际工作中发挥不了稽核应有的监督作用，难以取得令人满意的稽核效果。

二、几点建议

1．强化医疗保险稽核的独立性和权威性。稽核业务部门的级别和职能应略高于其它业务部门，并且其业务要保持独立，不得与任何业务部门有业务和职能方面的交叉；稽核人员专门负责稽核工作，不得在其它部门任职，以保持其身份上的独立性。鉴于执法权限与权威性成一定的正比关系，医保稽核部门权威性的加强，有助于加强稽核力度，提高稽核效率，劳动保障部门应授予医保稽核部门一定的处理权限，例如对于拒不缴费或拒不执行处罚决定的单位，医保中心可以封锁其医保待遇并加收滞纳金等；医保稽核部门也可采取与社保部门或税务部门联合检查的方式对参保单位进行监督，以便整合稽查资源，简化办事程序，实现信息共享。

2．在体制方面，可考虑参照养老保险的做法，按缴费档次划分相应级别的待遇等级，实行参保单位缴费额度与其享受的医保待遇挂钩的做法，同时做大做强个人账户，提高医保待遇。这既能照顾不同收入水平人群的参保要求，又能提高参保单位的缴费积极性和参保职工维护自身权益的主动性。

3．在制度建设方面，应考虑目前我国企业及个人收入来源多元化的实际，对现有的缴费基数的构成项目作适当调整并加以细化，明确缴费依据、项目构成以及工资总额的计算口径，建立统一的基数审核执行标准，以堵塞申报漏洞，做到应收尽收。

4．健全和规范医疗保险稽核体系，扩大稽核监督范围。医保稽核的业务范围不应只局限于目前的医保缴费情况稽核，还应将医保基金支付审核纳入监管体系，对就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用结算、费用支付、网络安全等环节实施监督，严管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止参保单位和个人以及定点医疗机构骗保和违规行为的发生，做到开源节流、增收节支。另外，应建立健全医保内部稽核制度，对本单位的各项规章制度建设、岗位设置、人员分工、基金管理等环节实施全方位监管，充分发挥内部审计防范风险的能力。

5．加强医保稽核机构队伍建设。医保中心应设置专门的稽核部门并配备专职的稽核人员，充实稽核力量，制定规章制度，规范操作流程，建立顺畅的稽核工作机制，以切实履行稽核职能，努力降低稽核成本，维护医保经办机构的良好形象。