急性特重型颅脑损伤患者护理-最终

排痰机
应激性消化道溃疡出血的护理
注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察； 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，
及时预防应用胃酸抑制剂。 发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血
（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。本组由于防治措施得当，发生率仅为26.7％， 无因消化道出血而死亡病例。
按GCS评分分类
其中GCS 5分患者，恢复良好和中残310 例(41.8％)，死亡369例(49.8％)； GCS 4分患者，恢复良好和中残221例(28.5％)，死亡534例(68.8％)； GCS 3分患者，恢复良好和中残82例(20.0％)，死亡298例(72.7％)。
格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后
治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身， 预防褥疮发生。
亚低温机及冰毯
Βιβλιοθήκη Baidu
褥疮护理贴
高压氧治疗的护理
通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可 以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧， 促进神经功能恢复的目的。
合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情 允许；
平车运送，注意体位：患者用枕头垫高头部15～ 200；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位；昏迷患者 头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕 吐物易于流出；
亚低温治疗的护理
将体温维持在28-35℃的亚低温状态可显著降低重 型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经 功能。本组控制在32-34 ℃。
固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔， 检查固定情况，防止脱落。
复温应4小时升高1℃，持续12小时左右。严密观 察生命体征，如休克。
定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境 稳定。
生命体征的观察
特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多 变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生 命中枢的功能及颅内压的变化。
血压升高提示颅内高压。 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不
良、休克及低氧血症。 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性
升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。
气管切开的护理
保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部 评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。
保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培 养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿化、稀 释痰液，局部预防、治疗感染的目的。
意识的观察
强调是观察意识的变化过程； 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，
如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识 变化过程。 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高 或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损 伤严重。 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
气切护理
预防肺部感染的护理
经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰； 气道切开者，气道湿化量要保持在250～500 ml／d，以稀释呼吸道分泌物。
达到痰液引流，减少潴留。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要
轻，吸痰时间<15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100％纯氧吸入 5min后再吸痰。
恢复良好316例(16.40％)， 中残205 例(10.64％)， 重残295例(15.3l％)， 植物生存38例(1.97％)， 死亡l073例(55.68％)。
加强全面和必要的监测
入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化， 如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型 颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化， 及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。
脑室引流管的护理
脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置； 保持穿刺部位敷料清洁干燥； 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压； 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出； 观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。
脑室引流管
抗返流引流尿袋
气管切开的护理
急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护 理十分重要。本组行气管切开1449例, 发生率为75.2% 。及时行气管切开， 保持呼吸道通畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防 止颅内压增高有重要作用。
气管切开的护理
严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室 要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。
瞳孔的观察
强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一
侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意 识到是病情变化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
管道的护理
特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种 管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无 菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管 道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。
急性特重型颅脑损伤患者 的临床观察与护理体会
贵州省人民医院神经外科 王莉
概述
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%～15% ，多 由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。
重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。
实例
概述
我科于2004 年1 月～2007年12 月共收治重型颅脑损伤患者1927例，通过我 们严密监护、迅速及时掌握病情变化，不失时机的配合医生，予以处理、抢 救。在减少并发症，降低死亡率，提高治愈率方面取得了良好的效果。