病生病例分析

1. 水电解质紊乱---水钠代谢障碍

男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥。实验室检查：血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L ，尿比重＞1.020.

立即静滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后体温尿量恢复正常，但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg,血钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿比重＜1.010.

思考题:1.患者治疗前后分别发生了何种水电解质代谢紊乱？

2.解释其临床表现（口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，

治疗后眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力的

病生基础。

治疗前：高渗性脱水。

依据：1.病因：呕吐腹泻（经消化道丢失体液）

2.临床表现和体格检查：发热、口渴、尿少、血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥

3.实验室检查：血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L ，尿比重＞1.020.

临床表现的病生基础：口渴：血浆渗透压升高刺激渴中枢;

尿少：血浆渗透压升高刺激ADH释放;

汗少、皮肤粘膜干燥：汗腺细胞脱水、脱水热

治疗后：低渗性脱水。

依据：1.病因：？

2.临床表现和体格检查：眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头

晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，

血压72/50mmHg

3.实验室检查：血清钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L ，尿比重＜1.010.

临床表现的病生基础：眼窝凹陷、皮肤弹性下降：低渗液向相对较高的细胞内转移，导致细胞外液进一步减少。头晕：外周循环衰竭。血容量减少，脑灌注不足

肌无力：？血量不足，且低钾

2. 水电解质紊乱---钾代谢障碍

5岁男孩,脓血便8天,高热3天,食少,多饮多尿,近两天乏力, 呼吸困难2小时入院,神志不清,口唇发绀,腹膨隆,肠鸣音消失, 四肢呈弛缓性瘫痪。血钠140mmol/L,血钾2.31mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）, 血氯97mmol/L。

治疗经过:除补液与抗炎外,静脉滴0.3% KCl,6h呼吸困难缓解,10h四肢瘫痪消失,神志转清.此时血钾3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院。

问题: 1.患儿是否存在低钾血症?为什么?

2.乏力, 腹膨隆, 肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现的病生机制?

3.为什么补钾要补5天,补快点行不行?为什么?

1、诊断依据：

⑴病因：脓血便8天，食少，多尿——钾的摄入减少，排出增多；

⑵临床表现：乏力，呼吸困难，神志不清，腹膨隆，肠鸣

音消失，四肢呈弛缓性瘫痪——低钾血症（缺钾）表现；

⑶血钾2.31mmol/L＜3.5 mmol/L（确诊）；

⑷治疗：静脉输 0.3% KCl，6h 呼吸困难缓解，10h 四肢瘫痪消失，神志转清，此时血钾 3.5mmol/L，继续补钾5天，痊愈出院——治疗经过支持诊断。

2.低钾血症导致神经-肌肉兴奋性下降。血清钾＜3 mmol/L 时，由于胞外钾减少，细胞内钾外流增加，Em负值增大即出现超级化，使Em至Et间的距离加大，兴奋性下降，可直接影响骨骼肌和胃肠平滑肌，因此出现上述表现

3. 该患者存在缺钾现象，补钾须持续一段时间。因缺钾后细胞内外液的钾恢复完全平衡要依赖钾离子的跨膜转移，此过程需要需要较长时间，如果操之过急容易导致高钾血症，高钾血症可引起心律失常，甚至使心脏骤停。

3. 酸碱平衡紊乱

患者,女性,46岁,患糖尿病10余年,因昏迷状态入院.

体检:BP90/40mmHg,脉搏101次/分,呼吸深大,28次/分. 实验室检查:血:血糖10.1mmol/L,β-羟丁酸1.0mmol/L(>0.5mmol/L),尿素8.0mmol/L(2.50-7.10), K+5.6mmol/L, Na+160mmol/L, Cl104mmol/L（正常98～106mmol／L）, pH7.13, PaCO2:23mmHg, AB9.9mmol/L, SB10.9mmol/L,BE:-18.0mmol/L. 尿:酮体(+++),糖(+++),酸性.

辅助检查:心电图出现传导阻滞

治疗:经低渗盐水灌胃,静脉滴注等渗盐水,胰岛素等抢救,6小时后,患者呼吸平稳,神智清楚,重复上述检查项目,除血钾3.3mmol/L偏低,其他接近正常.

1.患者发生了何种酸碱紊乱?原因和机制是?

2.如何解释血钾变化?

答 :1.AG增高型代酸.原因和机制:

(1)糖尿病引起糖利用障碍,脂肪动员增加,酮体(酸性)增多.

(2)血中尿素增高提示:高血糖引起渗透性利尿造成高渗性脱水,引起血容量减少,血压下降.脉搏增快,肾血流量减少,GFR下降,酸排出减少.

(3).判断方法: 1)PH值降低说明酸中毒; 2)结合病因,原发改变是固定酸增多导致HCO3减少,所以是代谢性酸中毒.3)代入代偿范围公式:PaCO2=40-(24-AB)*1.22=23.12;40计算AG=160-104-9.9=46.1

2.血钾变化,治疗前酸中毒引起高血钾,补液和使用胰岛素导致治疗后低血钾.

4．缺氧

患者，男，77岁，20年前反复发作咳嗽、咳痰，逐年加重，3天前受凉出现发热、咳嗽、喘憋夜间不能平卧，就诊。体检：口唇发绀，体温38.9℃（正常36-37℃），脉搏120次/分，呼吸28次/分，双肺呼吸音粗。

实验室检查：pH7.14，PaO242mmHg，PaCO280mmHg（正常不超过40 mmHg）。

1.患者属何种缺氧？

2.为何呼吸心跳加快？

答：1，低张性缺氧。诊断：实验室检查：pH7.14，PaO242mmHg，PaCO280mmHg。

2，由于CO2浓度高，刺激呼吸中枢使呼吸加快。心跳：由于氧的浓度低，血液含氧量不足，