妇产科病史采集
妇科护理病史采集及检查配合
预防感染
医生应严格遵守无菌操作原则，并确保所有使用的器械和 材料都经过严格的消毒。此外，患者也应注意个人卫生， 保持外阴清洁。
情绪紧张处理
医生应耐心倾听患者的担忧和顾虑，并给予适当的安慰和 解释。同时，创造一个舒适、放松的检查环境也有助于缓 解患者的紧张情绪。
分析方法
对比分析
将患者的检查结果与正常值或 参考范围进行对比，判断是否
存在异常。
趋势分析
对连续的检查结果进行趋势分 析，观察病情的变化情况。
综合评估
结合患者的病史、检查结果、 临床症状等多方面因素进行综 合评估，得出更准确的诊断结 论。
统计方法
运用统计学方法对大量病例进 行分析，总结疾病的发生规律
80%
护理效果
评估患者在接受护理后的效果， 包括病情改善情况、生活质量提 高程度和患者满意度等。
讨论与总结
讨论
针对病例分析结果进行讨论，探讨不同护理措施的优缺点和适用 范围，提出改进意见和建议。
总结
总结病例的特点、护理需求和效果，提炼出妇科护理中的关键点 和注意事项，为今后的护理工作提供参考和借鉴。
病例的可靠性
选择经过严格诊断和治疗的病例，确保病例的可靠 性，为后续的讨论和总结提供可靠的依据。
病例分析
80%
疾病概述
对所选病例所患疾病进行概述， 包括疾病的定义、发病机制、临 床表现、诊断方法和治疗方案等 。
100%
护理需求
分析患者在疾病治疗过程中的护 理需求，包括病情监测、症状缓 解、生活护理和心理支持等方面 。
出血处理
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
妇科病史采集及查体
妇科疾病常见症状——阴道流血
临床表现
经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌 瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD 放置后
周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期 子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当
无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生 殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌
妇科疾病常见症状——阴道流血
（二）、检查方法
1、外阴检查 2、阴道窥器检查
双合诊：适用于已婚女 3、妇科检查 三合诊：以上检查不清时
肛腹诊：适用于未婚女
妇科检查
口述
外阴部检查
外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有
无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等
妇科检查
阴道窥器检查
子宫内膜撤退性
幼女：性早熟或生殖器恶性肿瘤
青春期少女：多为无排卵性功血
育龄女性：多与妊娠有关
绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应 排除子宫内膜癌
妇科疾病常见症状
2
白带：由阴道粘膜渗出
液、宫颈管及宫内膜腺
白
体分泌液混合而成
带
生理性白带：白色稀糊
异
状或蛋清样，粘稠，量
常
少，无异味
病理性白带：白带数量
（三）月经史：初潮年龄、末次月经、量、痛经、 前次月经。
（四）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、 有无近亲婚配。0-0-0-0，足月产数、早产数、流产 数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产 后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。
（五）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有 关的疾病，传染病。
附件
卵巢
消化道 阑尾 网膜结 肠直肠
3-病史采集与检查 妇产科护理学
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
产科病史采集
产科病史采集
5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异 常？（什么是胎动异常） 6.有无孕早期病毒感染史（感冒？抗生素应用？）？有无毒物、放射线接触史？ 有无孕期特殊服药史？ 7. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否 产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无 异常？报告单？ 8.孕期有无其他化验检查异常，胎心监护无异常？羊水异常？脐血流异常？就诊 经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。
四、语言通俗易懂 要用通俗易懂的语言询问，避免使用不易懂的医学术语生硬地询
问，如问病人是否鼻子出血，不要用有无“鼻衄”，问病人是否总想大 便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，以免 发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断 的错误。 五、避免暗示和逼问
为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性的问诊和逼问 例如“你的上腹痛可能在进食后减轻吗？”“你的上腹痛在进食油腻后 加重吗？”，应该“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”不能 逼问病人，逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性
产科病史采集
1.孕妇平素月经规则与否？月经周期几天？经期几天？经量？（用多少条卫生巾 /几包卫生巾。一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。颜色？有没有痛经， 持续时间（经前？贯穿整个经期？）。 2. 末次月经开始时间，量以及性状同前？ 3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种 方式？例如停经３月自测尿HCG或去医院测尿／血HCG。有没有做B超？何时做的 ，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕 （未见报告单）”）。 4.有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久 时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？
妇科护理病史采集流程
1
妇科护理病史采集流程妇科护理病史采集流程简述如下：
→预约接待，确认患者信息
→隐私保护，安排安静私密环境
→开场介绍，建立信任关系
→主诉询问，了解就医原因
→现病史收集：症状、持续时间、缓解加重因素
→月经史：初潮年龄、周期、经期天数、量、痛经情况→生育史：孕次、产次、流产史、避孕方式
→家族史：遗传疾病、妇科肿瘤等
→既往史：相关疾病、手术、药物过敏
→生活方式：饮食、运动、吸烟饮酒习惯
→心理社会状态：情绪、压力、支持系统
→结束采集，确认信息无误
→整理记录，为医生提供详尽病历资料。
1。
妇产科病史采集临床思维(1)
5、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或缓解因 素。
5、伴随症状：
是否伴有下腹痛、恶心、呕吐、胎动变化，下肢水肿。
就诊经过。
一般情况。
既往史、月经婚育史、个人史、家族史。妇科常见病病例分析及医嘱开
长嘱：
按妇科疾病常规护理，II级护理，普食或糖尿病饮食，血压监测或血糖监测 （必要时）
3、妇科恶性肿瘤：
xx内膜癌、宫颈癌、卵巢癌：
1）诊断及鉴别诊断：
A肿瘤患者鉴别；盆腔包块鉴别诊断，异常阴道流血鉴别诊 断（子宫内膜息肉、子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫肉瘤、输卵管癌等）2）医 嘱开立：
1 1、产科检查
12、低流量吸氧
13、心电监护
二、胎膜早破：
1、诊断要点：
阴道流液，PH试纸变蓝色
2、鉴别诊断：
xx
3、医嘱开立：
临嘱：
常规抽血，心电图，产科B超，胎心监护，产检。若未足月则抗感染治 疗，34周前促胎肺成熟。
长嘱：
注意阴道流液，自数胎动，警惕脐带脱垂
妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立病史采集临床思维
一、妇科常见主诉：
1）经量增多伴（或不伴）经期延长XX年。
2）不规则阴道出血XX月。
3）绝经XX年，少许阴道出血XX天。
4）反复同房后少许阴道出血XX月。
5）痛经XX年，进行性加剧XX月。
6）突发左（或右）下腹痛XX小时。
7）发现盆腔包块XX月。
4）经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若不规 则，询问周期范围。
5）异常阴道出血者。阴道流血量、性质、持续时间（一直持续还是反复出 血），是否有组织物排出。伴随症状，有无阴道分泌物异常（量及形状）、腹 痛、骨痛（盆骨），有无发热、乏力、头晕、头痛、血尿等。
产科病史评估与采集护理课件
信息采集不全
总结词
信息采集不全是产科病史采集中的另一 个常见问题，可能由于采集方法不当或 缺乏经验所致。
VS
详细描述
在采集病史过程中，如果医生没有充分了 解患者的病情、家族史、用药情况等信息， 或者没有及时更新和补充患者提供的信息， 就可能导致信息采集不全。这不仅会影响 医生的诊断和治疗，还可能给患者带来不 必要的风险。
产后营养与饮食
评估孕妇产后的饮食情况，包括是否 摄取足够的营养素，是否有营养不良 或过度肥胖等问题。
产后用药史
了解孕妇在产后是否服用过任何药物， 特别是处方药和非处方药。
产科病史采集的方法
口头询问
直接、互动性强的方法
通过医生和病人之间的口头交流，医生可以直接了解病人的症状、病史和生活习 惯，这种方式可以即时获取信息，并允许医生对病人的回答进行追问和澄清。
产科病史评估的注意事项
保护隐私
确保患者隐私不被泄露
在采集和评估产科病史时，应采取必要的措施保护患者的隐私， 如使用保密的记录系统和保护患者信息的网络安全。
尊重患者意愿
在采集病史过程中，应尊重患者的意愿，避免强迫患者提供个人信 息或医疗记录。
遵守法律法规
遵守相关法律法规，如隐私保护法、医疗伦理准则等，确保患者隐 私得到合法保护。
平。
培养护士的沟通技巧和服务意识， 提高护士与产妇及其家属的沟通 能力。
建立完善的考核和激励机制，鼓 励护士不断学习和进步，提高整
体护理水平。
THANKS
感谢观看
孕前用药史
记录孕妇在怀孕前是否 服用过任何药物，包括
处方药和非处方药。
孕前营养状况
孕前生活习惯
评估孕妇孕前的饮食情 况，包括是否偏食、营 养不良或过度肥胖等。
妇科护理病例采集及书写
2、宫颈刮片
❖ 方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴 氏染色，查瘤细胞。
❖ 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊 常规检查或防癌普查。
3、宫颈活体组织检查
❖ 在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即 在3、6、9、12点处取材。
❖ 目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液 或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。
ห้องสมุดไป่ตู้、护理诊断
（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）
❖ 现存的护理诊断 ❖ 潜在的护理诊断
三、预期目标
❖ 长期目标（远期目标）：数月、数周达到 的目标
❖ 生育史的表示方法 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1(G2P1)
（三）生理评估内容
1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 ❖ 外阴检查 ❖ 阴道窥器检查 ❖ 双合诊、三合诊 ❖ 直肠-腹部检查
妇科检查
双合诊
记录
❖ 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； ❖ 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 ❖ 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊
及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。
⑵宫颈粘液检查
❖ 目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出 血等方面有一定应用价值。
⑶子宫内膜检查
❖ 方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜，送 病检。
❖ 意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵， 增殖期宫内膜则无排卵。
⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点：
妇科病史的采集，除与一般内科史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。
一、主诉
患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。
二、现病史
包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。
三、既往史
既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。
四、月经史
初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色医|学教育网搜集整理、有无血块与痛经。
常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。
如经量异常，还应问清前次月经日期。
绝经年龄及绝经后情况。
五、婚姻史
初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。
六、生育史
胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。
每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。
产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。
采用何种避孕或绝育方法及时间。
七、家族史
应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。
注意家族成员中有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤
妇科实习总结妇科病史采集与初步诊断的关键步骤妇科实习总结：妇科病史采集与初步诊断的关键步骤在妇科临床实习过程中，病史采集和初步诊断是了解病情及制定治疗方案的关键步骤之一。
准确的采集病史信息以及基于症状和体征进行初步诊断，对于确定疾病的性质和程度具有重要意义。
本文将就妇科病史的采集和初步诊断的关键步骤进行探讨。
一、病史采集（一）主诉和现病史病史采集的第一步是了解患者的主诉以及现病史。
主诉是患者表述自己的症状，应详细询问患者的主诉内容，如月经异常、白带异常、盆腔疼痛等，有助于初步了解患者的主要问题。
根据主诉，细致地了解患者的现病史，包括症状的起始时间、发病频率、持续时间、发展过程以及是否有明显的诱因等。
（二）既往史了解患者的既往史是判断疾病原因和病情发展的重要依据。
要详细询问患者的月经史、婚育史、手术史、药物过敏史以及其他过去是否存在过与疾病相关的情况，如宫颈炎、附件炎等。
这些信息可以帮助医生更准确地进行初步诊断。
（三）家族史家族史是了解患者遗传性疾病和某些病因相关疾病的重要依据。
询问患者的一级亲属是否患有妇科疾病，如乳腺癌、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，有助于排除或考虑某些疾病的可能性。
（四）个人史和生活方式了解患者的个人史和生活方式对判断和干预疾病的发展有着重要的指导作用。
询问患者的生殖史、性生活史、避孕史、环境暴露史以及饮食和运动习惯等信息，可以帮助医生更好地了解患者的整体情况。
二、初步诊断（一）病情评估根据对患者病史的全面了解，医生可以进行初步的病情评估。
通过分析主诉、现病史、既往史、家族史、个人史和生活方式等信息，判断病情的轻重缓急，确定是否需要进一步检查和治疗。
（二）体格检查体格检查是初步诊断的重要手段之一。
医生应按照一定的顺序进行妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等部位的检查。
通过观察患者的外阴是否有红肿、溃疡等异常情况，检查阴道和宫颈是否有异常分泌物、息肉等病变，以及触诊子宫和附件是否有异常肿块等，可以获得进一步诊断的线索。
毕业考辅导妇产科病史和体检
毕业考辅导：妇产科病史和体检1.妇产科病史和体检是妇科医生进行综合评估和诊断的基础信息。
在妇科疾病的诊断和治疗中，了解患者的病史和进行相关体检是至关重要的。
本文将介绍毕业考辅导中关于妇产科病史和体检的相关知识。
2. 妇产科病史妇产科病史是妇科医生了解患者疾病发展过程和个人病史的重要途径。
在妇产科病史采集过程中，以下几个方面需要特别关注：2.1 个人信息个人信息包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医生了解患者的基本情况和与患者进行进一步沟通非常重要。
2.2 主诉主诉是患者自己所描述的症状，是医生诊断疾病的第一手资料。
妇科疾病的主诉通常包括月经异常、异常子宫出血、不孕不育、阴道出血、性交疼痛等。
2.3 既往史既往史包括患者过去的疾病史和手术史。
在采集妇产科病史时，医生需要询问患者是否患有妇科疾病，是否接受过手术和相关治疗等。
2.4 家族史家族史是指患者近亲属中是否有相同或类似疾病的情况。
妇科医生在采集妇产科病史时需要询问患者是否有家族中存在妇科疾病的情况，如乳腺癌、卵巢癌等。
2.5 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或药物过敏反应的历史记录。
妇科医生需要了解患者是否存在过敏史，以便避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物。
3. 妇产科体检妇产科体检是评估妇科疾病的重要手段之一。
以下是常见的妇产科体检项目：3.1 妇科外阴检查妇科外阴检查是通过观察和触诊外阴和阴道口，了解患者外生殖器的情况。
通过外阴检查可以初步判断外阴有无异常病变、炎症等情况。
3.2 阴道镜检查阴道镜检查是指将阴道镜插入阴道，观察和检查子宫颈、阴道和子宫内膜的情况。
阴道镜检查可以发现宫颈病变、阴道病变、宫腔内肿瘤等情况。
3.3 子宫输卵管造影子宫输卵管造影是一种通过给患者子宫腔注入造影剂，利用X线检查来评估输卵管通畅性的方法。
子宫输卵管造影对于不孕不育的患者特别重要，可以了解输卵管是否通畅、子宫形态是否正常等。
3.4 B超检查B超检查利用超声波对盆腔器官进行无创检查，常见的包括输卵管B超、子宫B超等。
妇产科病史采集及病历书写-PPT文档资料
• 月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如
痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。
• 诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断 • 格式！！！
示例
产科病历
• 表格病历 • 诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3 周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它 诊断 • 如：孕3产1宫内妊娠35＋6周单活胎 部分性前置胎盘 疤痕子宫
妇产科病史采集及病历书写
注意事项
接触患者之前的准备工作：基本资料（入院
登记表）、翻书
态度端庄、和蔼
条理性、严密性
保护隐私 灵活性：询问技巧，紧急情况的处理Fra bibliotek史内容（妇科）
• 一般项目：姓名、年龄、职业…… • 主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体
检发现……”
• 现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊
病史内容（产科）
一、首次产检
表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期 月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7 月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、 妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断 其他同妇科 二、复诊 前次产检后有无不适、异常情况
妇科病历书写
• 现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情
个人史家族史妇科常见症状阴道流血vaginalbleeding异常白带abnormalleucorrhea下腹痛abdominalpain外阴瘙痒pruritusvulvae下腹部肿块abdominallump不孕infertility停经cessationmenstruation病史内容产科一首次产检表格病历主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律
妇产科病史采集知识(全文)
妇产科病史采集知识（全文）产科采集病史：1. 孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。
经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色。
有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）2. 末次月经，量以及性状同前？3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种方式？例如停经３月自测尿HCG或去医院测尿／血HCG。
有没有做B超？何时做的，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕（未见报告单）”）。
4. 有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异常？（什么是胎动异常）6. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无异常？报告单？7. 此次来主要症状体征发现？妊娠期高血压（血压表现，视物模糊？蛋白尿？下肢浮肿几度？抽搐？）妊娠期糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿？体重无明显增减（本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加），尿路感染？巨大儿？。
皮肤瘙痒（妊娠期肝内胆汁郁积症），肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛，腹胀腹痛，胸闷气急，阴道异常流血流液等。
尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛？胎动有无异常？就诊经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。
腹痛？诱因，持续时间？加重缓解因素？8. 今为求进一步诊治／或为求安全生产，门诊拟（孕１产０孕40+周ROA 待产，妊娠期糖尿病，……）收住入院。
9. 停经以来，精神，睡眠，食欲，大小便，体重增加约12.5千克。
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妇科采集病史
1. 主诉：体检发现盆腔包块（只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。
不能写“月经失调”。
反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余。
2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。
经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色。
有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？
3. 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？
4. 腹痛，与月经的关系，数量，腹胀，畏寒，发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感。
疾病—子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳）。
诊治经过，B超提示？治疗？随访？期间的症状变化？
5. 病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。
BP，DM，控制如何？用药？
6. 既往，个人史
7. 月经史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中，无痛经，白带一般。
8. 婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健康状况。
足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？
9. 家族史
专科检查：乳房：外形: 半球，表面：，乳头凹？分泌物？肿块？
妇科检查：双合诊/肛诊？
外阴：（问病人是否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形？
阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内/外？cm？屏气时？
宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫口有无开？外翻？
子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）形态规则/不规则？质地？表面？活动度？压痛？结节（描述部位，大小，压痛，活动度，表面，边界）
附件：哪侧附件区？附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。
产科采集病史：
1. 孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。
经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色。
有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）
2. 末次月经，量以及性状同前？
3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种方式？例如停经３月自测尿HCG 或去医院测尿／血HCG。
有没有做B超？何时做的，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕（未见报告单）”）。
4. 有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？
5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异常？（什么是胎动异常）
6. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无异常？报告单？
7. 此次来主要症状体征发现？妊娠期高血压（血压表现，视物模糊？蛋白尿？下肢浮肿几度？抽搐？）妊娠期糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿？体重无明显增减（本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加），尿路感染？巨大儿？。
皮肤瘙痒（妊娠期肝内胆汁郁积症），肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛，腹胀腹痛，胸闷气急，阴道异常流血流液等。
尿路感染（糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛？胎动有无异常？就诊经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。
腹痛？诱因，持续时间？加重缓解因素？
8. 今为求进一步诊治／或为求安全生产，门诊拟（孕１产０孕40+周ROA待产，妊娠期糖尿病，……）收住入院。
9. 停经以来，精神，睡眠，食欲，大小便，体重增加约12.5千克。
否认孕早期病毒感染史（感冒？抗生素应用？）？否认毒物、放射线接触史？否认孕期特殊服药史？
10. 现病史中的高血压、糖尿病的描述。
11. 月经史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中，无痛经，白带一般。
停经3月+ 社区医院产前检查发现“宫颈炎”…… 处理……
12. 婚姻史：25岁结婚，是否近亲结婚？丈夫健康状况（体健？有无遗传性疾病？）
13. 生育史：足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？０－０－０－０（足早流存）何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？
14. 既往史：高血压，糖尿病，心脏病，肝炎，结核，手术外伤，心肝脑肾肺，预防接种，食物药物过敏史（表现为？），输血史（有无输血反应）。
个人史（问几个性伴侣，要考虑到保护患者的隐私），家族史（畸形史，痴呆史）。
15. 诊断：孕？产？孕？周胎方位待产／临产
妊娠并发症（）
妊娠合并其他内外科疾病
其他诊断。