肿瘤化疗知情同意书2017.2.11
肿瘤化疗同意书
黔江区中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名病区床号住院号一、临床诊断二、病理诊断三、拟化疗的方式：全身化疗□介入化疗□其他□四、拟化疗的方案五、化疗是一种特殊的治疗方法，它既杀灭肿瘤也损伤正常组织、具有局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明化疗可能存在的下列风险、不良反应和并发症：1、头晕、疲乏、四肢无力等全身反应，食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黏膜反应等消化道症状等。
2、骨髓抑制引起的血细胞减少，易感染、出血、贫血等。
3、化疗药物引起的肝肾功能损伤等。
4、化疗药物引起的毛发脱落等。
5、化疗药物引起的心脏损伤等。
6、机体免疫功能下降等。
7、化疗药物对血管和组织的刺激、渗漏引起的静脉炎和局部组织的坏死，化疗引起过敏反应等。
8、化疗药物引起的神经毒性等。
9、治疗中病情进展，治疗后仍可能发生复发和转移。
化疗期间或化疗后有可能因肿瘤恶化、转移或上述并发症无法控制最终死亡。
其他：10、因上述不良反应和并发症而进行治疗或抢救的一切费用由患者及家属支付。
我作为主管医师保证严格遵守医疗操作规范，采取合理的治疗方案，力争将风险降低到最低限度并取得较好的疗效；治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系。
医师与患者及其家属的愿望一样希望患者早日康复，让我们一起努力把治疗工作做好。
以上可能发生的化疗毒副作用及并发症您已了解，是否接受化疗请患者或受托代理人签署意见。
签署意见后医师会根据患者的病情需要和医院的实际情况安排化疗的时间。
患者或受托代理人签名：日期：年月日签名人与患者的关系：医师签名：日期：年月日。
化疗知情同意书
保康县中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称根据患者目前的病情，需进行多治疗。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共9 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受治疗和拒绝治疗应承担的风险，决定拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分肿瘤化疗知情同意告知基本内容患者免疫治疗（干扰素、白介素）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、低血压、发热、寒战、乏力、食欲缺乏、头痛、呼吸困难等。
二、体腔积液、肺水肿、体重增加；三、骨髓抑制：血小板减少，嗜酸性白细胞增加等；四、胃肠道反应：表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，食欲减退等；五、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸等；六、过敏反应‘七、肿瘤的复发；八、肾功能损害；九、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
肿瘤化疗知情同意书[修订]
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北京国济中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。
其中化疗是恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。
多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。
用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。
由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。
循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。
有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。
2.拟实施的医疗方案：□方案二全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案五胸腔穿刺化疗□其他方案3.麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。
4.拟实施医疗方案的目的及预期效果：多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。
但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。
手术潜在风险和对策医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何医疗操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
癌症知情同意书
2、我理解任何所用药物都可产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策；
（1）全身反应如头晕、疲乏；
（2）消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；
（3）骨髓仰制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；
3我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
4我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
5我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人再次签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次诊疗及诊治后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他诊疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名时间年月日时分
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症意外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1我的医生已经告知我将要进行的诊治方式，此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
2我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式作出调整，
（4）肝、肾损害；
（5）心脏损伤；
（6）神经毒性；
（7）不孕不育；
（8）毛发脱落；
（9）药物对血管和组织刺激；
（10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；
（11）药物过敏反应；
（12）治疗无效。
（13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
化疗知情同意书
化疗知情同意书XXXXXXX医院化学治疗知情同意书患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXX住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。
化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。
2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。
3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。
4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。
5．化疗药物可能招致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。
化疗期间可能出现药物性发烧、发生化学性的静脉炎，严峻者发生构造坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。
6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能发生影响，甚至可能影响未来的生育本领。
7.化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。
8.化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。
大夫已向患者本人或／和家属申明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副感化以及可能出现的并发症。
患者本人或/和家属关于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题曾经知晓和相识，并表示同意接受化学治疗。
化疗知情同意书
上海中大肿瘤医院
化疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断
化疗方案名称
具体组成药物
可能发生的常见毒副反应：
1、血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血
2、消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡
3、心脏毒性损害：心率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛
4、肝脏毒性：转氨酶高、胆红素升高
5、泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降或不孕
6、神经毒性：外周神经毒性、中枢神毒性
7、皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合征、皮疹
8、过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、心动过速、血压下降、呼吸困难
9、其他：
注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可能产生严重的毒性。
如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。
医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人□同意 / □不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证
患者本人签名日期
患者受托人签名与患者关系日期
医师签名日期。
化疗同意书
4、化疗药物可影响心脏、肝脏、肾脏等脏器和中枢神经系统、内分泌系统、生殖系统等系统的功能，引起心律失常或心脏骤停、肝肾功能异常、四肢麻木或震颤、糖尿病、不孕或不育等副作用；
5、化疗后可发生严重骨髓抑制，造成白细胞减少，免疫功能低下，引起发热、感染或败血症，严重者可造成感染性休克而危及生命；
恶性肿瘤化疗知情同意书
病例号：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
临床诊断：
治疗项目：化疗
一、化疗目的：为使疾病得到有效控制而必须进行的治疗。
二、化疗过程中有可能发生下列问题：
1、由于化疗药物对局部皮肤、血管有刺激作用，化疗药可能引起局部静脉炎或皮肤坏死，严重者引起肢体残疾；
2、部分患者在化疗过程中可发生药物过敏，引起皮疹、发热、胸闷、甚至造成过敏性休克，危及生命；
6、化疗后可发生血小板减少，引起皮肤、内脏或脑出血，严重者危及生命；
7、少数患者由于对化疗药原发耐药或对高危患者的化疗，可造成化疗药不能达到其应有的治疗效果，而毒副作用加重。
8、化疗过程中可能出现罕见的或不可预测的意外，甚至危及生命。
三、患者及家属意见：
上述有关化疗的各种不良反应已告知家属，虽经积极预防和处理，有些化疗不良反应仍不可避免。同意由贵院实施化疗，愿意承担化疗风险及费用、若化疗中发生意外情况，同意接受系：
不同意化疗：患者：家属：与患者关系：
联系电话：
医生签字：签字时间：
化疗知情同意书模板
化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。
1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。
化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。
化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。
2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。
化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。
剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。
3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。
医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。
•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。
这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。
•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。
医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。
•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。
在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。
4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。
这可能会增加感染和出血的风险。
•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。
医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。
•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。
医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。
5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。
每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书
医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书.
医院肿瘤化疗书知情同意书(肿瘤书化疗志愿书)姓名
病区
床号
住院号
诊断
拟施化疗方案
药物组成、剂量及用法
可能发生的常见毒副反应：
血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡心脏毒性：心肌损害、心
率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛肝脏毒性：转氨酶升高、胆
红素升高泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降
神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合症、皮疹过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、
心动过速、血压下降、呼吸困难其他：
.注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上
述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可
能产生严重的毒性。
如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。
医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在
了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人
□同意/
□不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。
患者本人签名
日期
.患者委托代理人签名
日期
与患者关系
.医师签名
日期
（建议及注意：
书写工整不可潦草，宜将本表制成电子模版，签名处必须由本人手工
书写）
）。
肿瘤化疗知情同意书
患者姓名：性
别：
年
龄：
岁
住院号：
诊
断：
化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对正常组织器官亦有损害及毒性作用。
我
们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情变化，及时处理，力争将化疗反应降低到最低限度。
可能出现的反应如下：
1. 骨髓抑制：白细胞下降、发热、贫血、出血
2. 胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻、腹痛
3. 肝肾功能损害、出血性膀胱炎
4. 心脏及肺毒性
5. 神经毒性
6. 其他不良反应：1、听力减退2、脱发、色素沉着3、指甲变形、皮
疹、黏膜炎4、发热5、血栓性静脉炎6、药物外渗致局部组织坏死
7、过敏反应8、胰腺炎9、低血压、高血糖10、电解质紊乱11、生殖
系统影响
7. 化疗并发症及急症：1、感染2、出血3、胃肠道穿孔4、高尿酸血症
5、高钙血症
8. 严重过敏反应：血管性水肿、荨麻疹、喉头水肿、低血压、过敏性
休克
9. 严重心血管事件：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心源
性猝死
10. 严重脑血管事件：脑梗塞、脑出血等
11. 肿瘤导致血栓形成，引起肺栓塞及其他脏器栓塞
12. 其他难以预料并发症
若出现上述情况，医生将及时给予处理。
特殊情况将及时与家属取得联系，请患者与家属积极配合，并予以理解。
医师签字
年月日
上述情况医生已讲明，我（患者、授权人）对可能发生的风险表示充解，愿意承担由疾病本身或现有医疗技术所限而致的意外和并发症，同意治疗并签字负责。
患者亲属与患者关系
年月日。
化疗知情同意书范本模板
化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。
本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。
第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。
这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。
在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。
第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。
这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。
请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。
1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。
通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。
如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。
患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。
然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。
患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。
肿瘤化疗知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及家属：您好！首先，感谢您选择我们的医院接受治疗。
为了使您对即将进行的肿瘤化疗有更全面、更深入的了解，我们特制定此知情书，请您仔细阅读，并在充分了解相关情况后，与医生共同决定是否接受化疗。
一、化疗概述化疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，主要通过使用化学药物杀灭癌细胞，以达到治疗肿瘤的目的。
化疗适用于多种恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤等。
化疗药物可分为细胞毒药物和非细胞毒药物，其中细胞毒药物应用较为广泛。
二、化疗的目的1. 治愈肿瘤：通过化疗，使肿瘤缩小或消失，达到治愈的目的。
2. 控制肿瘤：对于无法治愈的肿瘤，通过化疗，控制肿瘤的生长，减轻症状，提高生活质量。
3. 减轻肿瘤负荷：对于手术、放疗等治疗后的肿瘤，化疗可减轻肿瘤负荷，降低复发风险。
4. 减轻症状：化疗药物可以缓解肿瘤引起的疼痛、发热、食欲不振等症状。
三、化疗的副作用化疗虽然可以杀灭癌细胞，但也可能对正常细胞造成损害，导致以下副作用：1. 恶心、呕吐：化疗药物可刺激胃肠道，引起恶心、呕吐等症状。
2. 口腔黏膜炎：化疗药物可能损伤口腔黏膜，导致口腔溃疡、疼痛等。
3. 骨髓抑制：化疗药物可能抑制骨髓功能，导致白细胞、红细胞、血小板等减少，增加感染、出血等风险。
4. 毒性肝损害：化疗药物可能损害肝脏，导致肝功能异常。
5. 毒性肾损害：化疗药物可能损害肾脏，导致肾功能异常。
6. 毒性神经损害：化疗药物可能损害神经系统，导致头晕、麻木、肌肉无力等症状。
7. 毒性心脏损害：化疗药物可能损害心脏，导致心功能异常。
8. 毒性皮肤损害：化疗药物可能损害皮肤，导致皮肤干燥、瘙痒、色素沉着等。
四、化疗的注意事项1. 严格遵守医嘱：化疗期间，请严格遵循医生的治疗方案，按时服药，不要自行增减剂量。
2. 休息与饮食：化疗期间，保证充足的休息，避免过度劳累。
饮食上，保持营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物。
3. 预防感染：化疗药物可能抑制骨髓功能，降低免疫力，容易发生感染。
化疗知情同意书
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗知情同意书(医患管理表格资料模板)
化疗知情同意书患者姓名年龄科室住院号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！医生已告知我患有，需要进行化疗。
化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
药物选择。
治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：全身反应如头晕、疲乏；消化道症状如食欲减退、消化道溃疡、恶心、呕吐、腹泻等；骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等，严重可致休克危及生命；肝、肾功能损害；心脏损伤；神经毒性，可出现皮肤麻木、感觉减弱甚至消失；不孕不育；毛发脱落；药物对血管和组织刺激；药物渗漏引起的局部组织的坏死；药物过敏反应；治疗无效。
如为腹腔化疗，腹腔穿刺过程中可能损伤盆腹腔脏器，可能出现出血，化疗药物可能经穿刺孔渗出导致坏死性筋肌膜炎、蜂窝织炎等。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
●我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
●我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
●我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
●我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名，如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
肿瘤治疗知情同意书
肿瘤治疗知情同意书您好，感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。
肿瘤咨询知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及其家属：您好！首先，我们衷心感谢您选择我们的医院进行肿瘤相关疾病的咨询和治疗。
为了使您充分了解肿瘤疾病的相关信息，保障您的知情权和选择权，现将有关事项告知如下：一、关于肿瘤疾病1. 肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞失去正常调控，过度增殖而形成的新生物。
肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中恶性肿瘤具有侵袭性和转移性，严重威胁人类健康。
2. 肿瘤的发生、发展与遗传、环境、生活方式等多种因素有关。
目前，全球肿瘤发病率呈上升趋势，已成为全球主要的公共卫生问题。
二、关于肿瘤诊断1. 肿瘤诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查等。
2. 病史采集：了解患者的年龄、性别、职业、生活习惯、家族史等信息，有助于判断肿瘤的可能类型和恶性程度。
3. 体格检查：医生通过触诊、听诊、叩诊等方法，检查患者的身体各部位，寻找肿瘤的体征。
4. 实验室检查：包括血液、尿液、粪便等常规检查，以及肿瘤标志物、免疫学指标等特异性检查。
5. 影像学检查：如X光、CT、MRI、超声等，可以观察肿瘤的大小、形态、位置、侵犯范围等。
6. 病理学检查：通过组织活检或细胞学检查，确定肿瘤的性质、类型、分化程度等。
三、关于肿瘤治疗1. 肿瘤治疗主要包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
2. 手术治疗：通过手术切除肿瘤及其周围组织，达到根治目的。
适用于早期、局限性肿瘤。
3. 放疗治疗：利用高能量射线照射肿瘤，破坏肿瘤细胞，达到治疗目的。
适用于局部肿瘤、转移性肿瘤等。
4. 化学治疗：使用抗癌药物抑制肿瘤细胞的生长和分裂，达到治疗目的。
适用于广泛转移的肿瘤。
5. 靶向治疗：针对肿瘤细胞特异性分子靶点，抑制肿瘤生长和转移。
适用于某些特定类型的肿瘤。
6. 免疫治疗：激活患者自身免疫系统，增强机体对肿瘤的免疫应答，达到治疗目的。
适用于部分晚期肿瘤。
四、关于肿瘤治疗的风险和副作用1. 手术治疗：可能存在出血、感染、切口愈合不良、器官损伤等风险。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
目前诊断：
拟行有创操作（检查/治疗）名称：化疗
术者：助手：拟行操作日期：
尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：
您好！根据患者目前的病情，我们建议行【□全身化疗□胸腔内化疗□腹腔内化疗□其它】，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行答复。
在操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本治疗。
一、化疗的效果、益处和缺点：
1．预期效果、益处：□治愈疾病；□肿瘤缩小、消失；□缓解病程进展；□减轻病人痛苦；□减少致残率；□挽救病人生命；□其他
2．此操作的缺点：有一定的风险和不良反应；个别化疗药物的价格比较昂贵。
二、拒绝化疗治疗的不良后果：
□失去减少治愈机会；□加重病情甚至危及病人生命；□引起各种严重并发症；□失去减少致残机会；□其他不可预知的问题。
三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价：
1．评价：
2．评价：
3．其他
四、化疗治疗风险、并发症及提请患者和家属的注意事项：
医生告知我如下化疗治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
化疗治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
（1）全身反应如头晕、疲乏；
（2）消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；
（3）骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；
（4）肝、肾损害；
（5）心脏损伤；
（6）神经毒性；
（7）不孕不育；
（8）毛发脱落；
（9）药物对血管和组织刺激，静脉炎或皮肤坏死；
（10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；
（11）药物过敏反应；
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
（12）治疗无效。
（13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________
五、恢复期可能出现的相关问题
1．化疗后注意事项:如发生任何不适，请及时联系医生。
六、根据患者病情存在的特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，诊治中可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
七、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意
外情况，故诊疗过程中时机出现的风险和意外情况不限于上述告知内容。
八、医生陈述：
我们将以高度的责任心，做好操作前准备，认真执行操作规程。
针对可能发生的并发症做好应对措施，
一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
我已向患者解释过将要进行的有创操作方式、
效果、风险、可能发生的并发症和可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此项操作的相关问题，我
认为患者或患者授权委托人已知晓并理解了上述信息。
医生签名签字时间年月日时分
术者签名签字时间年月日时分九、患者知情选择：
1．我的医生已经告知我化疗治疗的效果、风险及可能出现的并发症；我知道我有权拒绝或放弃此操作，也知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该项操作及其风险以及相关的问题向我的医生进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
2．我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3．医生已向我告知术中及术后可能发生的费用情况，我已理解并愿意承担。
4．医生已向我交代化疗治疗的成功率，我并未得到百分之百成功的承诺。
5．我授权医生对操作中所取标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我_______（填同意/拒绝）接受化疗治疗并愿意承担风险。
患者签名签字时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人/授权委托人在此签名：
签名与患者关系签字时间年月日时分。