受限空间作业证(范本)
受限安全作业证(范本)
受限安全作业证(范本)一、证件编号
证件编号：[填写证件编号]
二、持证人基本信息
1. 姓名：[填写持证人姓名]
2. 性别：[填写持证人性别]
3. 出生日期：[填写持证人出生日期]
4. 身份证号码：[填写持证人身份证号码]
5. 联系方式：[填写持证人联系方式]
三、工作单位信息
1. 单位名称：[填写工作单位名称]
2. 单位所属行业：[填写单位所属行业]
3. 单位地址：[填写工作单位地址]
4. 单位联系人：[填写工作单位联系人]
5. 联系方式：[填写工作单位联系方式]
四、证件申请事由
[填写证件申请事由]
五、相关安全知识及操作技能
[填写持证人相关安全知识及操作技能]
六、证件有效期限
[填写证件有效期限]
七、注意事项
1. 本证为受限安全作业证，持证人仅限在单位规定的范围内从事相关安全作业工作。
2. 严禁使用该证从事违法、违规等行为，违反规定者将面临法律责任。
3. 证件有效期满后需及时件更新手续，逾期者将失去持证人身份。
4. 本证件仅对持证人本人有效，严禁转让、涂改、盗用等行为，一经发现将追究法律责任。
5. 本证丢失或损坏需及时报告单位，并按规定程序补办，丢失
证件的持证人需承担责任。
6. 持证人在作业期间应遵守单位相关安全规定，时刻保持证件
的完好性和准确性。
7. 对于违反安全规定、安全作业不慎导致事故发生的情况，持
证人将承担相应的责任和后果。
八、其他说明
[填写其他需要说明的内容]
注：本范本仅为参考，具体证件样式和内容以相关部门规定为准。
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。
这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。
确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。
2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。
作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。
还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。
3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。
这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。
作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。
4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。
包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。
这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。
5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。
这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。
6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。
包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。
作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。
7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。
作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。
总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。
在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。
个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。
有限空间安全作业证
受限空间所在单位 作业内容 作业时间
作业单位现场负责人 作业人员姓名
涉及其他特殊专业
分析项目
分析
分析数据
有限空间安全作业证
申请人
作业级别
作业证编号
受限空间名称
原有介质名称
有毒介质
监护人员姓名
工种
可燃气体
含氧量
时间
安全教育人 部位
分析人
危害辨识
序号
安全措施
1 对进入受限空间危险性进行分析
2 所有与受限空间联系的阀门，管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员，监护人员清楚受限空间存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件，集 渣坑等
10 作业监护措施：消防器材（ ）救生绳（ ）救生三角架（ ）气防设备（ ）
11 其他安全措施：
编制人：
申请单位意见：
设备（工程）部门意见：
选项
确认人
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必须时采用强制通风或佩戴隔离正压 防护面具，不得用通氧气或富氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志 牌，设专人监护
6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业时（无需要/已采用）防爆工具
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
签字：
年月日
签字：
年
月
日
生产（技术）部门意见：
安全管理部门意见：签字：ຫໍສະໝຸດ 年月日签字：年
月
日
审批人意见：
受限、有限空间作业证
其他安全措施： 11
实施安全教育人： 申请单位意见：
确认人
审批单位意见：
签字：
年月日
完工验收：
签字：
年月日
签字：
年月日
申请单位 受限空间所属单位
受限空间名称 受限空间内原有介质名称
作业时间 作业单位负责人
作业人 危害辨识 涉及的其他特殊作业
正鑫矿冶受限空间安全作业证
申请人
作业证编号
作业内容
自2021年 月 日 时 分始至2021年 月 日 监护人
有毒害介质 可燃气 氧含量
时间
时分 分析人
分析
序号
安全措施
1 对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实稠度 盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风、温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或 佩戴空气呼吸器，不能用通过氧气或富氧空气的方法补充氧气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂‘禁 止合闸’标志牌，设专人监护
6 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
7 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒害气体含量
8 检查受限空间内已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
9 作业监护设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
10 作业人员清除受限空间内存放在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
受限空间安全作业证--
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板负责人
3
设备进行置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不 能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关是被进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”的标志牌，设 专人监护
11
其他防护措施
实施安全教 育人
申请单位意见
申请单位意见
签字：
年 月 日时
分
签字：
年 月 日时
分
完工验收
签字：
年 月 日时
分
***有限公司
受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所属单位
作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及其他特殊作业 危害辨识
申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 自 年 月 日 时 分开始 至
分析项目 分析标准
有害有毒介 质
可燃气
含氧量
作业证编号 年 月 日 时 分结束
时间
部位
分析人
分析
分析数据
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析承装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
受限空间安全作业证范本
受限空间安全作业证范本
作业部门：编号：
②《作业证》应由有限空间所在单位负责人审批。
③一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。
④《作业证》一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由有限空间所在部门存查，《作业证》保存期限至少为1年。
⑤有限空间作业因工艺条件、作业环境条件改变或者出现异常情况，需重新按照程序处理作业现场，并办理《作业证》后，方准继续作业。
受限空间安全作业证-危险作业安全作业证模板整理(2022年参考新模板)
受限空间安全作业证-危险作业安全作业证模板整理（2022年参考新模板）1、作业情况(由申请人负责填写项目内容，作业人员签名确认)申请人签名：任务：作业负责人签名：监护人签名：作业时间年月日至月日作业设备：作业人员签名：是否同时需要其他工作安全作业证：是否存在交叉作业是【】否【】是否需要上下工序进行安全确认是【】否【】2、准备工作(作业负责人填写)是否不适用受限作业空间内空气是否良好流通【】【】【】是否已对狭窄(或地坑)的工作环境进行气体检测分析【】【】【】是否已备有安全行灯、通风设备【】【】【】出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散【】【】【】是否需要对相关控制电源上锁、挂签【】【】【】是否需要对相关阀门进行上锁、挂签【】【】【】受限空间内是否存在影响安全的物料或物质【】【】【】受限作业空间中搅拌装置是否已断开电源，挂上“禁止合闸”【】【】【】交叉作业是否有安全防护【】【】【】上下工序是否有安全措施【】【】【】其它需要采取的安全措施：3、个人防护器材(作业负责人填写)(在需要的部分打勾)安全帽【】防护眼镜【】防毒面罩【】焊帽【】安全带【】呼吸器【】电焊手套【】防尘口罩【】面罩【】其它需要的防护器材：4、审批：以上准备工作已查实，批准进行工作。
审批人签字：车间领导工段长日期其他部门批准(如需要)审批人签字：部门负责人日期上、下工序负责人签字日期交叉作业双方负责人签字日期5、作业证延期：(作业负责人填写)上次作业(时间)停止，本次作业(时间)从至时间结束。
作业负责人签字监护人签字日期审批人签字日期6、结束(作业负责人和监护人填写)受限空间作业于年月日时已经结束，工作场地已清理，并且所有人员已撤离受限空间，作业已终结。
作业负责人签字：监护人签字：日期申请时,填写一式2份,工作结束后由作业组、部门各保存一份。
受限空间作业证(样本)
编号：0001受限空间作业证受限空检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：申请单位申请人作业内容间名称介质风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业作业人员监护人负责人作业期限年月日时始年月日时止1 隔绝不可靠2 机械伤害作业证》。
②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
风险及措施风险及措施编制人补充：执行第条风险及措施审核人5 通风不良6 未定时监测7 触电危害③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前30min 内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
审批人年月日时作业完成反馈②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准作业负责人签字车间意见：8 防护措施不当穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
精品文档，欢迎下载10 监护不当应急设施不足11 或措施不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时, 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
特种作业许可(受限空间作业许可证)
压缩空气
气源没有被氮气污染
压缩空气备用气源不是氮气
气体进出口能保证内部气体流动
3.3个人防护
其它（以下未列个人防护，请标注于右侧）：
标准现场个人防护
防酸工作服
听力保护装置
安全护目镜
救援绳和吊带
防湿装置
胶靴（防水、防酸碱）
面罩
手套：
一次性工作服
所需的呼吸防护装置
自给式呼吸器
%
授权气体检测人：
检测时间：
毒害气体：接害下限：%
进入前检测值：
%
授权气体检测人：
检测时间：
3.2通风要求
备注：必须依据受限空间通风效果的判断，对通风介入予以恰当安排，确保无气体窝存区。
机械通风
通风方式采用的是机械送风
顶部送风能够到达底部
送风量经过计算能够满足要求
自然通风
自然通风换风量能够满足要求
自然通风的气体不受污染
监护人员
姓名
经过培训
开始时间
签名
结束时间
签名
姓名
经过培训
开始时间
签名
结束时间
签名
作业人员
8.作业许可证的关闭
□许可证到期，同意关闭。
□工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
申请人：
年月日时
签发人：
年月日时
9.备注
1.本表一式两份。第二联交给现场作业许可证签发人保存于安全工作站，第一联由申请人随身携带，如果在现场作业，则需将作业许可证保留于现场，以便随时检查。作业结束后，作业许可证的第一联应上交给现场的工作许可签发人保存。
低温的风险
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业是一项关乎人身安全的重要工作，对于进入或从事受限空间作业的人员来说，正确填写受限空间安全作业证是非常重要的。
本文将从深度和广度两个方面，详细评估受限空间安全作业证的填写范本，以帮助读者更全面地了解和掌握这一主题。
一、什么是受限空间安全作业证？受限空间是指无法长时间进入、容纳人员进行常规工作的区域，通常具有固定的入口和出口，并且具有一定的风险和危险性。
为了确保受限空间内的人员安全，需要进行受限空间安全作业。
而受限空间安全作业证是对参与受限空间作业人员的资质、技能和意识进行评估和记录的证明文件。
二、受限空间安全作业证的填写范本在正确填写受限空间安全作业证之前，我们首先需要了解填写范本的具体内容和要求。
以下是一个适用于受限空间安全作业证的填写范本：1. 作业证编号：每个受限空间作业证要有唯一的编号，以便进行追踪和管理。
2. 作业人员信息：包括作业人员的尊称、唯一识别信息号码、通信方式等基本信息。
这些信息是为了确保作业人员身份的真实性和准确性。
3. 受限空间信息：需要标明受限空间的具体位置、名称、通风情况、尺寸等信息，以使作业人员能够清楚了解受限空间的工作环境和风险。
4. 作业开始时间和结束时间：记录作业的具体时间范围，以便对作业时长和效果进行评估。
5. 作业目的和内容：详细描述作业的目的和具体内容，包括需要进行的操作、使用的工具和设备等。
这有助于作业人员明确任务和作业步骤，从而进行有效和安全的作业。
6. 安全措施和防范措施：对受限空间作业中的安全措施和防范措施进行详细说明，如通风、检测设备、个人防护装备等。
同时还要注明作业人员需要遵守的规定和注意事项，以确保其安全。
7. 签名和验证：作业人员需要签名确认，并由相关主管人员对其进行验证和批准。
这是确保作业人员符合要求，并具备进行受限空间作业的资格和能力。
三、个人观点和理解受限空间安全作业证填写范本的设计和使用对于确保受限空间作业人员的安全至关重要。
受限空间安全作业证
相关设备进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
7
检查受限空间内部已具备作业条件，（无需用/已采用）防爆工具
8
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员出入的障碍物
9
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
10
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体状况、劳保着装及所用工具符合安全要求
2
对进入受限空间危险性进行分析
3
所有与受限空间有直接联系的阀门、管线已隔断，（无需用/已采用）盲板隔离
4
设备经过置换、吹扫、蒸煮
5
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
受限空间安全作业证
编号： 年 月 日 第 号
申请单位
申请人
作业票序号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
空间内原有介质
作业时间
自 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
作业单位负责人
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有部位
分析人
分析标准
<0.5%
18-21%
11
应急救护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
12
其他安全措施： 编制人：
实施安全教育人
作业单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
生产单位意见：
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见：
受限空间安全作业证
受限空间安全作业证受限空间作业安全要求1 受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（以下简称《作业证》）。
2 安全隔绝：2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。
2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。
2.3与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。
2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
3 清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：3.1 氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。
3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。
4 通风：应采取措施，保持受限空间空气良好流通。
4.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。
4.2 必要时，可采取强制通风。
4.3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
4.4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。
5 监测：5.1 作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。
5.2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。
5.3 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。
5.4 作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5.5 涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。
受限空间安全作业证
进入受限空间安全作业证申请部门受限空间名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人作业内容作业时间年月日时起年月日时止风险分析和安全措施：分析项目取样时间取样部门合格标准分析结果分析人受限空间氧气含量有毒气体名称可燃气体名称其他安全措施确认人签名：岗位班长签名：所在单位意见签名：年月日安环部门意见签名：年月日第一联交安环部第二联交作业负责人第三联交监护人备注：1、进入受限空间内作业安全要求：（1）进入受限空间与外界连接的电源应有效切断，电源有效的切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有风门、烟门进行自然通风，必要时，可采取机械通风。
其他选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（见附录B）。
3、本证作业内容变更，扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的作业人员有权拒绝作业。
4、本证一式三联，第一联存根联由审批部门存查，第二、三联分别交作业负责人、监护人。
进入受限空间风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项√1 作业身体状况不好。
体质较弱的人员不宜进入。
2 作业人员不清楚现场危险。
作业前进行安全教育。
3 通风不好。
打开人孔、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或含氧空气。
4 高处作业。
办理高处作业证5 需动火时办理动火作业证6 监护不足指派专人监护，并坚守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员。
7 不佩戴劳动保护用品按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等。
8 易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干燥容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具，禁止使用可以产生火花的工具。
9 使用的设备、工具不安全。
检查，确保安全可靠10 未准备应急用品备有消防器材或清水等应急物品11 内外人员联系不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠通讯工具。
12 人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物。
受限空间作业证(范本)
补充措施
编制： 审核： 批准：
消除易燃易爆环境
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字： 年 月 日 时
审批单位意见
签字： 年 月 日 时
完工验收
签字： 年 月 日 时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
(山东版)受限空间作业证.pdf
**材料科技有限公司
受限空间安全作业证
二〇一六年
安全交底和风险告知确认卡
作业单位车间项目负责人
作业内容
作业时间年月日时分至月日时分
作业人员：
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围
及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日。
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相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9Байду номын сангаас
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
对下水道进行封堵合格后作业
补充措施
编制： 审核： 批准：
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
主要安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及其他特殊作业
危害辨识
□1.存在有毒气体；□2.有可燃性气体；□3.氧含量不足；□4.动力电未拉断；□5.管道盲板隔断不到位；
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字： 年 月 日 时
审批单位意见
签字： 年 月 日 时
完工验收
签字： 年 月 日 时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
5
存在搅拌等转动设备
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
消除易燃易爆环境
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
安全措施
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物