手术讲解模板：远端胃癌D2式胃次全切除术
远端胃癌D2淋巴结清扫术
6.切开十二指肠韧带前叶浆膜，清除肝固有动脉、 胆总管和门静脉内测的脂肪、纤维组织及淋巴 结（No.12a）显露肝总、肝固有、胃右、胃十 二指肠动脉的汇合处。
7.于胃右动脉根部结扎切断并清除周围脂肪、纤 维组织和淋巴结（No.5）
8.于肝总、肝固有动脉汇合处仔细分离该处脂肪、 纤维组织、淋巴结（No.8a）该处后方为脾静脉汇入
3.于肠系膜上静脉右侧可见斜行走向的副结肠右 静脉，在其根部向外上方分离，显示为结肠静 脉干，将其周围脂肪。纤维组织和淋巴结一并 清除（No.14v）。
4.向胃侧分离胃网膜右静脉，于十二指肠下前静 脉汇入处上方结扎切断胃网膜右静脉
5.向上翻起幽门，沿原分离平面向胰腺上缘分离， 显露胃网膜右动脉，于根部结扎，并清除周围 脂肪及淋巴结，至此，No.6清扫完成
远端胃癌D2淋巴结清扫术
D2根治术定义
进展期胃癌具有较高的淋巴结转移率，胃癌术
中淋巴结清扫程度的意义，不仅与术后远期生 存率密切相关，还可降低术后的局部复发率， 淋巴结清扫应按不同胃癌分期进行不同程度的 清扫。 最新颁布的日本《胃癌治疗规范》将胃癌D2根 治术称为“标准胃癌根治术”，并成为Ⅰb、 Ⅱ、ⅢA以及部分ⅢB期胃癌推荐术式。
切除范围
根据肿瘤大小、部位，切除近、远端2/3
的胃或全胃并加上清扫与肿瘤相对应的 第一站和第二站淋区域性淋巴结
腹腔淋巴结分组
根据淋巴结分站，胃窦部肿瘤的淋巴 结清扫范围如下：
手术步骤
1.进腹后，一助将横结肠向足侧牵引，二助将胃向头侧牵 拉，拉紧横结肠系膜及大网膜后叶。
2.于横结肠网膜带处剪开大网膜前叶，右至结肠 肝区，左至肝区，钝性、锐性结合分离大网膜 后叶及横结肠系膜前叶，直至胰腺上缘
肝门静脉处，注意不要损伤
胃癌根治术(远端胃切除)手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：刘圣文住院号601833日期 2009年 5月 11日 16：00时术前诊断：胃癌（gastric carcinoma）术后诊断：胃癌（gastric carcinoma）手术名称：胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕Ⅰ氏吻合。
手术人员：主刀：朱明才二助手：邓宁洗手护士：秦艳一助手：吴松三助手：万幸麻醉师：王萍麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无术中所见：肿瘤位于幽门后壁，约3.5*3.5*3.0cm大小，6组淋巴结数枚肿大，大小不等，最大约2.0*1.5cm。
肝脏、十二指肠、结肠、胰腺、腹主动脉旁、腹壁及盆腔等无转移性结节。
手术经过：1.全麻下，常规消毒铺巾。
取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口，逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。
拟行根治性远端胃大部切除术。
2．在横结肠上缘锐性切开胃结肠韧带，将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，清除14V淋巴结。
再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
3．游离胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部离断结扎，清除第6组淋巴结。
4．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。
游离十二指肠上段约3cm，切断十二指肠后，十二指肠残端予丝线间断缝合浆肌层缝合包埋完好。
5.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、肝总动脉、脾动脉、腹腔动脉、胃左动脉根部，清除血管旁淋巴结,于胃左动脉根部切断，其残端予以结扎＋缝扎；同法处理胃左静脉。
6.沿食道右侧向下清除食道右侧及胃底体小弯侧组织。
沿胃大弯侧脾门处离断胃网膜左血管，残端予以结扎。
距肿瘤上缘5cm切断胃体移出标本，小弯侧用闭合器闭合。
7．十二指肠残端缝荷包，吻合器经胃残端置入从胃后壁与十二指肠吻合完好，并加浆肌层缝合数针加强，胃管放过吻合口。
胃残端用闭合器关闭，并加浆肌层缝合。
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (BillrothⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无X力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
外科手术教学资料：远端胃癌R2式胃次全切除术讲解模板
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
适应证： 3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清 白蛋白在3.5g/L以上者。
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
适应证： 4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处 转移者。
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适应证： 5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥 漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜 上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
手术步骤：
腺。检查胃周各组淋巴结的情况，重点是 腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾 动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉 旁的淋巴结。根据探查结果，确定手术方 式。
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
手术步骤： 3.游离大网膜
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5.游离小网膜
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Hale Waihona Puke 手术步骤：在 十二指肠上缘，胆总管内侧切开小网膜， 清除肝固有动脉周围之淋巴结（第12组）。 在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃 右动脉（图1.5.8.1-5）， 清除幽门上淋巴结群（第5组）。沿肝总 动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上 缘之淋巴结（第8组），向左直到腹腔动 脉及胃左动脉交叉处（图
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
概述： 同（表1.5.8.1-1）。
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
适应证： 远端胃癌根2式胃次全切除术适用于：
手术资料：远端胃癌R2式胃次全切除术
适应证： 1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
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适应证： 2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹 水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触 及肿物者。
腹腔镜胃癌根治术
腹腔镜胃癌根治术胃癌手术方法: 一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )(2012-06-24 11:57:43)转载▼标签：杂谈一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )1. 适用于胃中下部癌。
2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。
当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。
对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v组淋巴结。
腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3. 采用气管内插管全身麻醉。
取平卧分腿位。
术者站于患者左侧或两腿之间。
4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。
维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。
通常在脐孔处或在耻骨上10 mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。
5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
7. 分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。
8. 清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。
向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。
沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。
手术讲解模板：根治性胃切除术
手术资料：根治性胃切除术
根治性胃切除术
科室：消化内科 部位：腹部
手术资料：根治性胃切除术
麻醉： 气管内插管静脉复合麻醉，取平卧体位。
手术资料：根治性胃切除术
概述：
经腹全胃切除术用于胃癌的治疗。 全胃 切除术是外科医师治疗胃良、恶性疾病的 一种重要的方法，临床上经常应用于贲门 癌，胃上、中部癌，弥漫浸润型胃癌等的 治疗。作为胃癌根治术的重要组成部分， 全胃切除术与淋巴结的清除的操作是同时 进行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手 术为例介绍全胃切除术的方法
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 5.抗肿瘤治疗：在术后第1、2、3d可经静 脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮 食后可改为口服抗癌药物。
手术资料：根治性胃切除术
并发症： 1.术后吻合口漏
手术资料：根治性胃切除术
并发症：
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足， 营养状况低下，手术操作时吻合口有较大 张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合 口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引 流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内 容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝 可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁 食，将腹腔引流管改为双套
手术资料：根治性胃切除术
注意事项：
手术资料：根治性胃切除术
注意事项：
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 经腹全胃切除术术后做如下处理：
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
手术步骤：
手术资料：根治性胃切除术
一种远端胃癌D2整块切除手术路径的探讨
一种远端胃癌D2整块切除手术路径的探讨胃癌的D2根治术为胃癌的标准根治术，本院胃肠外科经过多年临床实践，探索出一种基于胃癌整块切除并沿血管逆行解剖顺序的D2手术路径，即Kocher 切口后整块切除横结肠系膜前叶及大网膜，清扫No6淋巴结，切断十二指肠，清扫No5、12，清扫No7、8、9，切除小网膜，清扫No1、3、4sb，整块移除标本。
自2002年应用于临床以来，取得了较好疗效。
标签：胃癌；D2根治术；手术路径越来越多的研究结果显示，胃癌的D2根治术能显著提高进展期胃癌患者的长期生存率，并且不增加术后并发症发生率和死亡率[1]。
新版的日本胃癌治疗规约及NCCN（胃癌）中国版指南已将D2根治术定为胃癌的标准根治术[2]。
本院胃肠外科经过多年临床实践并参考国内外手术经验，探索出一种基于胃癌整块切除并沿血管逆行解剖顺序的D2手术路径。
经临床观察，具有解剖清晰、便于掌握，有利于彻底的淋巴清扫、相对安全且手术时间短的特点。
现报道如下。
1 临床资料笔者所在医院自2002年基于此路径开展胃癌D2切除以来，共完成468例，其中男274例，女194例；年龄28～84岁，平均59岁；体重42～87kg，平均69kg；手术耗时150～240min，平均180min；出血量100～400mL，平均130mL。
术后病理检出淋巴结个数11～42个（平均16个）。
2 手術方法完成切除前准备工作后，开始进入D2切除路径。
2.1 Kocher 切口切开十二指肠侧韧带，向上至胆总管右侧缘，向下沿解剖层次进入十二指肠结肠肝曲间隙至结肠缘，终点方向位于大网膜横结肠附丽缘最右侧。
由此，横结肠系膜前叶最右侧边缘已被切开。
2.2 整块切除横结肠系膜前叶及大网膜沿以上间隙继续向左剥离横结肠系膜前叶及大网膜，横结肠系膜前叶头侧至胰腺下缘，左到脾下极。
此时，已将大网膜、横结肠系膜前叶于横结肠上整块切除。
2.3 清扫No6淋巴结剥离横结肠系膜前叶时看到结肠中静脉走行，沿此静脉逆行解剖，即可找到由胃结肠干发出的胃网膜右静脉，在根部结扎切断。
手术讲解模板：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术后处理： 4.应用广谱抗生素。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术后处理： 5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进 流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食， 以后逐步增加饮食量。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
m处向外戳一小口再将GF抵针座的中心杆经此孔插入胃腔经胃残端伸出 （图1.5.5.4-6）。 助手握住中心杆将抵针座经空肠的切口放入肠腔并收紧结扎空肠的荷包缝 合线。再将GF器身套于中心杆上并顺中心杆进入胃腔，顶住并推动胃后壁 与抵针座靠近（图1.5.5.
概述：
吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术是在 胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关 闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后 食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃 疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较 多的胃组织而无吻合口张力过大的问题， 因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适 合于胃溃疡及胃癌根治
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
。沿XF及有齿血管钳的远侧切断胃体，去除胃远端组织（图1.5.5.4-4）。 残端小弯侧出血点用不吸收线做“8”字缝合止血，再加不吸收线做浆肌层 间断缝合（图1.5.5.4-5）。
胃窦癌、腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术(毕II式,D2式)
1.气管插管全麻后取膀胱截石位，头高脚低，常规消毒铺巾。
2.脐孔下先进气腹针，充入二氧化碳建立气腹，压力维持15 mmHg左右，穿刺孔位置：脐部为观察孔，左肋缘下锁骨中线为主操作孔，右肋缘下锁骨中线及其外上方为辅助操作孔，剑突下亦为辅助操作孔。
腹腔镜探查见腹腔内无明显腹水，盆腔、腹壁、大网膜无转移结节，肝脏质地大小正常，胆囊无肿大。
胃窦肿物位于后壁，遂决定行“腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术（毕II式, D2）”。
3.用无损伤肠钳钳夹胃体轻轻向上提起，用超声刀沿横结肠断离胃结肠韧带前三页，大弯侧断扎二对胃短动静脉，清扫第四组淋巴结并剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜至胰腺上缘，用超声刀分离十二指肠后方，显露胃十二指肠动脉，胃网膜右动静脉根部用双重钛夹夹闭后，远端用超声刀切断，清扫第六组淋巴结。
继续分离显露肝固有、胃右动静脉、脾动脉及胃左动静脉，清扫第8、9组淋巴脂肪组织。
钛夹夹闭胃右动静脉，远端超声刀切断，清扫第五组淋巴结。
于胰腺上缘动脉夹1道钛夹2道夹闭胃左动、静脉根部，清扫第七组淋巴结。
沿肝脏边缘用超声刀切断肝胃韧带至近贲门右，清扫第三组及第一组淋巴结。
完成腹腔镜下的分离和淋巴清扫工作。
4.于剑突下延长辅助操作孔约5㎝，逐层切开进腹，于幽门下2㎝缝合器闭合切断十二指肠，于残端加固数针满意无出血。
5.于treizer韧带下15㎝对系膜侧荷包缝合置入吻合器（上海产28＃）抵钉座，预计切除远端胃约2/3（上切缘距肿物约10cm），缝合器闭合胃体小弯侧，切除胃体并移除标本。
重建小弯，大弯侧置入吻合器器身，于大弯侧后壁靠拢钉座后击发吻合器，与空肠行侧侧吻合，吻合口加固数针。
吻合口通畅，可过大拇指尖。
视察吻合口无张力，无明显出血。
缝合器闭合大弯侧残端，吻合口至闭合处约2.5㎝。
6.严格止血后，冲洗腹腔，观察无活动性出血。
右上腹置引流管一条自辅助操作孔引出，清点纱布器械无误，再次用腹腔镜视察腹腔，无明显出血，逐层关腹。
手术讲解模板：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
术后处理： 5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进 流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食， 以后逐步增加饮食量。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
术后处理： 6.其他同腹部外科一般手术后处理。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症：
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 4.结肠后胃与空肠吻合
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤：
提起横结肠，显露结肠系膜及其血管。于 结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做 十字形切开，长约5～7cm（图1.5.5.38）。找到空肠近端。于屈氏韧带下5～ 10cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线， 两线之间为切开及吻合处。将胃残端向上 翻转暴露胃后壁。将横结肠系膜切口的后 半部与胃后壁固
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
毕罗氏Ⅱ式胃 次全切除术
(仅供参考)D2胃癌根治术解剖学基础
No 2
19 22
沿左膈下动脉贲门食管支分布
No 1、2、3、4、5、6、7、8、9
No 4、6、8、10、11、12、13、14、17
胰头前淋巴结
胰头后淋巴结
其他组别淋巴结
• No(18) 胰下淋巴结：位于胰体尾交界部下缘 • No(20) 食管裂孔部淋巴结 • No(105) 胸上部食管旁淋巴结 • No(106) 胸部气管淋巴结 • No(107) 气管分叉淋巴结 • No(108) 胸中部食管旁淋巴结 • No(109) 肺门淋巴结 • No(110) 胸下部下食道旁淋巴结 • No(111) 膈上淋巴结 • No(112) 后纵膈淋巴结
2. 分离横结肠系膜前叶右缘
3. 游离小网膜
操作
1. 分离胃结肠韧带 2. 切除横结肠系膜前叶和胰腺前背膜 3. 清扫14v（15）组淋巴结
1. 切除横结肠系膜前叶和胰腺前背膜 2. 清扫6组淋巴结 3. 胃网膜右动脉和右静脉离断位置
1. 肝下缘切断肝胃韧带 2. 逆行游离肝固有动脉、胃右动脉、胃十二
Thank you for you attention
Thank you for you attention
No 10、11
10
11d 11p
No(10)胰尾末端与脾门之间，沿 脾门弯曲分布 与No(11)界限是胰尾末端 No(11)脾动脉干分布，包括胰后 淋巴结 11p和11d：脾动脉上行第一支胃 短动脉为界
胃左静脉 肝固Leabharlann 动脉门静脉 胆总管胃十二指肠动脉
胃的动脉
胃左动脉 脾动脉 胰腺
远端胃癌根治术
左肝动脉
右肝动脉 肝固有动脉
胃右动脉 门静脉 胆总管
胃十二指肠动脉
D2全胃切除术
游离和翻转胰腺和脾脏
游离结肠脾曲，然后从横结肠的左侧开始游离大网膜以便进
入胰腺后方。 把胰腺充分向上方翻转以后，轻轻抓住脾脏，手指伸到胰腺 尾部的后面，切开脾脏外侧腹膜。 第二助手向下方牵引左侧肾脏后，使脾脏外侧的腹膜绷紧， 便于切开分离。 此时，以脾静脉为标志进行剥离可减少出血。此操作过程中 可以确认胰腺周围有无侵润、转移，以决定保留或切除胰腺。 进一步显露后腹膜，可以确认走向膈肌的左膈下动静脉，在 贲门部左侧有食管贲门血管支的分支，在其根部结扎、切断。
D2全胃切除术
黄河中心医院 李秋野
一般认为，D2全胃切除术是胃癌切除的标准
术式，下面介绍术式操作。
D2全胃切除术的手术适应症
1996年6月修订的胃癌处理规约（第十三版),对胃的切除大
Байду номын сангаас
小及淋巴结清扫范围有明确规定。根据肿瘤占据部位进行分 区，肿瘤不同的分区部位决定相应的淋巴结清扫范围。此外， 也规定淋巴结清扫范围大小和胃切除范围。 明确进展期胃癌标准的淋巴结清扫范围为第二站淋巴结。 U胃癌进行D2清扫时，需要全胃切除。 MU/UM区胃癌中No.2,4sa,10,11d淋巴结属第一站和第二站 淋巴结，所以不能选择远端胃切除而需要全胃切除术。 对于U区肿瘤No.4d是第二站淋巴结，所以不能选择近端胃 切除而需全胃切除。（注：第三版指南近端胃切除D2不含 No.4d,仅含No.4sa.4sb） 对于Bomann4型胃癌无论肿瘤大小和部位，均需行全胃切除 术。
开腹
采用上腹正中切口开腹。
由于大部分手术操作点在胰腺周围进行，为
了获得良好的上腹部的手术操作术野，需要 进行以下操作：上腹正中切口高达乳头连线 水平（mamillary line)；切除剑突；使用肋骨 悬吊拉钩拉开肋弓。
胃癌根治术(D2)操作规范要点1
胃癌根治术（D2）操作规范要点解剖基础：胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁，N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。
根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
1、切口：上腹部正中切口，上自剑突，下达脐下2cm（左绕脐），切除剑突，以利于显露。
2、保护切口3、进腹，探查：按从由远至进的原则，着重检查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。
如果以上部位有明显转移或肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
手术记录：胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕Ⅱ式吻合
术前及术后诊断：
术前诊断：远端胃癌T3NxM0（T3表示肿瘤已经侵犯到胃壁的最外层，Nx表示无法确定是否有淋巴结转移，M0表示没有远端转移）。
术后诊断：远端胃癌T3NxM0，完成了胃癌姑息切除术和远端胃次全切除，并进行毕Ⅱ式吻合。
手术方式：
本次手术采用了胃癌姑息切除术和远端胃次全切除的方式。
这个过程包括完整切除胃癌病灶以及相邻的淋巴组织，并对胃壁的相应部位进行切除。
麻醉方式：
患者采用了全身麻醉和气管插管的方式进行麻醉。
手术经过：
1.麻醉后，手术开始。
2.手术医师切开腹壁，并仔细分离胃部，确保完全暴露出远端胃部。
3.切除远端胃部，并进行淋巴结清扫。
4.完成切除后，进行毕Ⅱ式吻合。
这个过程包括将剩余的胃部与十二指肠进行吻合，以
及将胰腺与空肠进行吻合。
5.吻合完成后，进行仔细的止血和冲洗，并关闭腹壁。
6.手术顺利结束，无任何重大并发症。
术后注意事项：
1.患者需要继续接受营养支持，以维持良好的身体状况。
2.预防性的抗生素使用和术后止痛也是必要的。
3.患者需要进行定期的化疗和放疗以降低癌症复发的风险。
4.需要进行一些实验室检查以确保恢复状况良好。
5.建议在手术后至少一周内继续禁食并给予营养液注射。
随着肠道蠕动逐渐恢复，可
以从液态食物开始，然后逐步引入半液态和固态食物。
在手术后的几个月里，患者的饮食需要精细调整并注意保持平衡的膳食营养。
6.在医生的指导下进行康复训练，包括适当的运动和呼吸训练等。
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手术资料：远端胃癌D2式胃次全切除术
手术禁忌：
1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴 结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫） 窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺 转移者。
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手术禁忌：
2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移， 肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已 累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植， 腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
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概述：
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手 术方式分为根1、根2和根3三类。根是指 对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指 对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2 站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部 位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部）， 应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴 结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.11）。
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手术步骤：
腺。检查胃周各组淋巴结的情况，重点是 腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾 动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉 旁的淋巴结。根据探查结果，确定手术方 式。
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手术步骤： 3.游离大网膜
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远端胃癌D2式胃次全 切除术
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远端胃癌D2式胃次全切除术
科室：普外科 部位：胃
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麻醉： 一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、 心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全 身麻醉。
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概述：
远端胃癌根2式胃次全切除术用于胃癌的 治疗。 胃癌分为早期、进展期。早期胃 癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层， 尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有 无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标 准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃 癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及 肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移， 均属进展期胃癌。
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手术步骤：
此部位有幽门下淋巴结群（第6组），不宜大块分离，应将前后两叶腹膜 分开，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。否则难以清 除全部淋巴结（图1.5.8.1-4）。 5.游离小网膜
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手术步骤：
在 十二指肠上缘，胆总管内侧切开小网膜， 清除肝固有动脉周围之淋巴结（第12组）。 在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃 右动脉（图1.5.8.1-5）， 清除幽门上淋巴结群（第5组）。沿肝总 动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上 缘之淋巴结（第8组），向左直到腹腔动 脉及胃左动脉交叉处（图
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手术步骤：
肌层内翻缝 合，否则可加一层浆肌层内翻缝合（图1.5.8.1-15）。 11.胃肠吻合重建通路
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手术步骤： 胃十二指肠吻合可用手法缝合或器械吻合。
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手术步骤：
手法缝合：①先将胃后壁与十二指肠后壁 做浆肌层间断内翻缝合，一般是先放置缝 线，后逐一打结（图1.5.8.1-16）。后壁 缝合后，在有齿血管钳的前后切开胃壁浆 肌层，缝扎黏膜下血管（图1.5.8.1-17）。 最后切开黏膜，将胃残端之有齿血管钳去 除；②在十二指肠近端沿有齿管钳切断十 二指肠
手术步骤：
在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离， 在疏松间隙内进行，可有小的血管支，均加以切断结扎（图1.5.8.1-2）。 向上分离直到胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘（图1.5.8.13）。
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手术步骤：
4.游离胃网膜右动脉根部
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术后处理：
4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃 管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为 流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即 可进半流质饮食。
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术后处理： 5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静 脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮 食后可改为口服抗癌药物。
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术前准备： 2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流 质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
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术前准备： 3.术前常规进行肠道清洁准备。
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术前准备： 4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准 备。
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手术步骤：
腹壁各层切口应按腹白线与腹膜，皮下组织、皮肤等层间断缝合（图 1.5.8.1-22）。
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术后处理： 远端胃癌根2式胃次全切除术术后做如下 处理：
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术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
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手术步骤：
1.5.8.1-6）。
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手术步骤：
6.离断十二指肠
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手术步骤：
在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹 住十二指肠，在其间切断十二指肠。远端 留做胃十二指肠吻合用（图1.5.8.1-7）。 若肿瘤较晚，可因局部肿瘤复发而致胃十 二指肠吻合处出现梗阻，则不宜做胃十二 指肠吻合，准备行胃空肠吻合，则可用XF 形吻合器将十二指肠远端钉合封闭（图 1.5.8.1-
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手术步骤：
壁，若有血管性出血，应加以缝扎（图 1.5.8.1-18）。③将胃后壁与十二指肠后 壁用3-0不吸收线做间断全层内翻缝合。 将胃管末端5cm放入十二指肠内（图 1.5.8.1-19），再用3-0不吸收线间断全 层内翻缝合胃与十二肠的前壁，然后将胃 与十二指肠前壁间断浆肌层内翻缝合。注 意在小弯
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手术禁忌： 出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性 切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括 姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。
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术前准备： 1.纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情 给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的 静脉营养，改善营养状况。
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手术步骤：
2.腹腔探查
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手术步骤：
剖腹后先做全面探查，注意有无腹水，记 录腹水的色与量。按顺序探查肝右、左叶， 胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根 部，大网膜及腹壁，盆腔有无肿瘤转移或 种植之结节。最后再查胃原发肿瘤部位、 大小、肿瘤是否侵及或侵出浆膜。在横结 肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊， 了解胃后壁的肿瘤有无侵及胰
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手术步骤：
将胃向上翻起，离断小网膜，先清除贲门右侧淋巴结及脂肪组织，再清除 贲门左侧之淋巴结及脂肪组织。胃后壁与膈肌角之间的脂肪组织亦应清除。 此处手术可用剪刀进行锐性分离，一般无重要血管（图1.5.8.1-14）。 10.离断胃近端
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手术步骤：
1-11）。若 此处有较大融合之淋巴结包绕时，分离必须小心，有时胃左动脉与腹腔动 脉的距离甚小，且动脉壁本身因受压而有退变，钳夹过重就可能破裂出血。 一旦发生，先用手指压迫，再用无创血管钳夹住腹腔动脉，在直视下用无 创血管针加以缝合（图1.5.8.1-12）。
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手术步骤：
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手术步骤：
8.清除第11组淋巴结
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手术步骤：
沿胰腺上缘，顺脾动脉向左分离，清除脾动脉周围之淋巴结及脂肪组织。 此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出，应将之切断结扎，一般不必分离 到脾门处（图1.5.8.1-13）。 9.清除第1、2组淋巴结
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术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
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术后处理：
3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保 持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除， 乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后 1周内拔除。
术前准备： 5.手术日晨放置鼻胃管。
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术前准备： 6.手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。
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手术步骤： 1.手术切口
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手术步骤： 以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下 4cm为最常用的切口，可自由延伸，达到 充分显露的要求（图1.5.8.1-1）。
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并发症： 1.术后吻合口漏
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并发症：
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足， 营养状况低下，手术操作时吻合口有较大 张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合 口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引 流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内 容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝 可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁 食，将腹腔引流管改为双套
手术步骤：
亦可用吻合器法吻合。
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手术步骤： 12.放置引流
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手术步骤：