消毒、灭菌、隔离管理制度

1. 目的：规范消毒灭菌与隔离原则，强调双向防护，减少外源性医院感染，降低医院感染发病率，提升

医院的医疗服务品质。

2. 范围：全院各科室工作人员。

3. 权责：

3.1 医院感染管理科负责制度的修订、完善及督查，医务部、护理部、后勤中心等部门参与协作管理。

3.2 各部门负责人负责监督制度落实。

3.3 工作人员必须认真阅读，全面掌握相关文件及规程。

4. 定义：无。

5. 作业内容：

5.1 消毒与灭菌方法

5.1.1 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、

破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、

器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再消毒或灭菌，

所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

5.1.2 根据物品性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热或耐湿物品灭菌首选物理灭菌法：手术器

具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热、

不耐湿的物品如各种导管、精密仪器、人工植入物宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧

化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方

选化学方法。

5.1.3 化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂

必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时应注意有效

浓度，并定期监测，记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

5.2 消毒隔离管理细则

5.2.1 医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，工作场所不得进食和堆放食物。

5.2.2 手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》 (WS/T 313-2009)。

5.2.3 在实施标准预防的基础上，根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施。接触特殊感染和隔

离患者前必须戴手套、穿隔离衣并及时更换，严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品；离开隔

离区域应使用手消毒剂。

5.2.4 无菌操作前注意周围环境应清洁无尘，洗手、戴口罩帽子、严格遵守无菌操作规程。

5.2.5 抽血、注射做到一人一针一带一洗手，或戴手套（不同患者之间要更换手套）。

5.2.6 被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色医疗垃圾袋，废弃的锐利器械应放人利器盒中。

5.2.7 凡操作者在接触患者血液、排泄物、分泌物及配制化疗药物时必须戴一次性乳胶手套。

5.2.8 各种污染治疗器械用加酶剂充分浸泡清洗后再消毒灭菌。

5.2.9 发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，参照《传染病患者管理制度》实施管理。

5.2.10 检验科、病理科等检验标本、废弃的人体组织、器官等应放入黄色医疗垃圾袋，统一按《医

疗废物管理制度》收集、转运、焚烧处理，并做好交接登记。

5.2.11 患者的排泄物、分泌物要经过污水系统处理净化后排放。

5.2.12 无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，干燥使用应每4小时更换一次;

5.2.13 患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一

人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。

5.2.14 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸

的各种溶媒超过24小时不得使用。碘酒、酒精应密闭保存。

5.2.15 一次性灭菌物品（棉签、棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。

5.2.16 无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，由供应室消毒灭菌的无菌物品均要写明

灭菌日期、灭菌有效期、标记清楚，填写完整。无菌物品存放区环境达到温度低于24℃，相对湿度低于70%的要求时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天。未达到环境标准时，有效期宜为7天。一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

5.2.17 无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置。物品的堆放：离墙5cm-lOcm，离顶50cm，离地

20cm-25cm。无菌物品包布必须双层，每次使用后清洗。治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

5.2.18 各种内窥镜使用后，先用加酶剂浸泡清洗后，使用2%戊二醛溶液消毒（胃镜、肠镜等不少于

lOmin，支气管镜不少于20min，灭菌需10小时）或使用卫生部监测合格的消毒剂，按使用说明浸泡消毒，戊二醛连续使用≤14天。每天监测戊二醛浓度，如出现有效浓度下降，应及时更换，经戊二醛消毒液处理后器械必须充分冲净残留液方能使用。凡需浸泡消毒的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期及更换者信息。

5.2.19 血压计袖带每月用250mg/L含氯消毒剂浸泡30min消毒，被血液、体液污染则用2000mg/L的含

氯消毒液浸泡消毒30min后清洗烘干；听诊器、手电筒等物品用75%酒精擦抹消毒。（如遇特殊

情况需随时处理）。

5.2.20 传染病患者离开诊室，应视传染情况按《医院隔离技术规范》处理。

5.2.21 保证医院通风设备畅通，空调滤网定期清洗消毒及更换。

5.2.22 患者床单元的清洗与消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一与消

毒。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及

时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用

后的上述物品应进行终末消毒。

5.2.23 地面及物体表面的的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、

体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。室内用品如桌子、椅子、

凳子、床头柜等的物体表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料

去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

5.2.24 感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术室、产房、介入

室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急

诊科等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去

污与消毒，消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

5.2.25 擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统

一清洗消毒，干燥备用。治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，

分开消毒清洗悬挂。

6. 注意事项：无。

7. 相关文件：

7.1 《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012；

7.2 《医院工作制度与人员岗位职责》卫生部医疗服务监管司2010年。

8. 使用表单：无。

9. 使用单位：全院各科室。