慢性病患者的自我管理
慢性病自我管理小组制度
慢性病自我管理小组制度一、引言慢性病已成为全球公共卫生问题的重要组成部分，我国慢性病患病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病对患者及家庭的影响，我们成立了慢性病自我管理小组，通过制定一套完善的制度，帮助患者更好地管理自己的健康状况。
二、慢性病自我管理小组的宗旨和目标1. 宗旨：提高慢性病患者的自我管理能力，改善生活质量，降低并发症风险。
2. 目标：通过慢性病自我管理小组的活动，使患者掌握慢性病防治知识，形成良好的生活习惯，提高自我管理能力。
三、慢性病自我管理小组的组织架构1. 组长：负责组织、协调慢性病自我管理小组的各项工作。
2. 副组长：协助组长开展慢性病自我管理小组工作。
3. 组员：慢性病患者，参与慢性病自我管理小组的各项活动。
四、慢性病自我管理小组的活动内容1. 定期开展慢性病知识讲座：邀请专业医生、营养师、心理师等专业人士，为患者提供慢性病防治知识，帮助患者了解慢性病的危害、病因、预防措施等。
2. 举办慢性病防治经验分享会：鼓励患者分享自己的防治经验，相互学习、交流，提高自我管理能力。
3. 开展慢性病运动康复活动：组织患者进行适当的运动锻炼，如散步、慢跑、太极等，促进患者身体健康。
4. 举办慢性病饮食调理讲座：邀请营养师为患者提供饮食调理建议，指导患者合理安排饮食，改善营养状况。
5. 开展心理健康辅导：邀请心理师为患者提供心理健康辅导，帮助患者克服心理障碍，提高生活质量。
6. 定期组织患者进行健康检查：了解患者病情变化，及时发现并处理潜在的健康问题。
五、慢性病自我管理小组的活动安排1. 每月至少开展一次慢性病知识讲座或经验分享会。
2. 每季度至少组织一次慢性病运动康复活动。
3. 每半年至少举办一次慢性病饮食调理讲座。
4. 每年至少组织一次心理健康辅导。
5. 每年进行一次全面健康检查。
六、慢性病自我管理小组的管理制度1. 成员管理制度：慢性病自我管理小组成员需遵守国家法律法规，遵守小组规章制度，积极参与活动，互相尊重，共同进步。
慢性病患者自助管理方案
慢性病患者自助管理方案1. 了解自己的病情
- 了解病因、症状和并发症
- 了解治疗方案和用药指南
- 定期复查,及时发现问题
2. 建立健康的生活方式
- 均衡饮食,控制体重
- 适量运动,保持活力
- 戒烟限酒,远离有害因素
- 良好的作息,充足睡眠
3. 掌握自我监测技能
- 学会测量血压、血糖等指标
- 了解异常值的判断标准
- 记录并分析监测数据
4. 积极主动就医
- 遵医嘱服药,勿自行中止
- 按时复诊,诚实汇报情况
- 与医生保持良好沟通
5. 建立心理调节机制
- 学会缓解压力和焦虑
- 保持乐观积极的心态
- 建立良好的社会支持系统
6. 持之以恒,坚持自助管理
- 将自助管理融入日常生活
- 制定切实可行的长期计划
- 定期评估并适时调整方案
以上方案旨在帮助慢性病患者更好地控制病情,改善生活质量。
要坚持实施,与医疗团队紧密配合,共同努力。
慢性病自我管理小组实施方案范文
慢性病自我管理小组实施方案范文随着社会的发展和生活水平的提高，慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要因素。
慢性病自我管理是指慢性病患者在医生的指导下，自觉地遵守治疗方案，有效地进行疾病自我监测、自我治疗和自我护理的行为。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低并发症发生率，提高生活质量，我们特制定本实施方案。
一、组织目标1. 提高慢性病患者的自我管理知识和技能，使患者能更好地控制病情，减少并发症的发生。
2. 增强慢性病患者的治疗依从性，提高药物、饮食、运动等治疗措施的执行力。
3. 建立和谐的医患关系，加强医护人员与患者之间的沟通与协作。
4. 提高慢性病患者的生存质量，使其生活更加健康、快乐。
二、组织结构1. 成立慢性病自我管理小组，由患者、家属、医护人员共同参与。
2. 小组成员分工明确，设立组长、副组长、记录员等职务。
3. 定期召开小组会议，讨论慢性病自我管理相关问题，分享经验与心得。
三、活动计划1. 开展慢性病自我管理知识讲座，邀请专业医生讲解疾病知识、治疗方法和注意事项。
2. 组织慢性病患者的健康体检，定期监测病情，评估治疗效果。
3. 开展慢性病自我管理技能培训，包括如何正确测量血压、血糖，如何合理搭配饮食等。
4. 举办慢性病知识竞赛，激发患者学习疾病知识的兴趣，提高自我管理能力。
5. 开展慢性病患者的互动活动，如健身操、瑜伽、太极等，鼓励患者积极参与运动。
6. 举办慢性病患者的心理健康讲座，帮助患者应对心理压力，保持良好的心态。
7. 开展医护人员与患者的交流活动，了解患者的需求，改进医疗服务。
四、资源配置1. 充分利用医院、社区等资源，为慢性病自我管理小组提供活动场地、设施等支持。
2. 配备专业的医护人员，为慢性病自我管理小组提供技术指导和服务。
3. 发动志愿者参与，为慢性病自我管理小组提供人力支持。
五、效果评估1. 通过问卷调查、访谈等方式，了解慢性病患者的自我管理知识和技能掌握情况。
患者自我管理年度工作计划
患者自我管理年度工作计划一、介绍作为一个患有慢性疾病的患者，自我管理是非常重要的。
通过良好的自我管理，可以有效控制疾病症状，改善生活质量，并且减少医疗开支。
因此，我制定了自我管理的年度工作计划，希望通过不懈的努力，达到更好的健康状态。
二、目标及措施1. 控制饮食目标：每天保持合理的饮食结构，避免高糖、高脂的食物，控制体重。
措施：制定每日饮食计划，增加蔬菜水果的摄入，合理控制主食和肉类的摄入量。
每周安排一次健康食材购物，避免购买高糖高脂的食品。
2. 恰当的运动目标：每周进行至少3次适度的运动，增强身体素质。
措施：每天安排30分钟的步行锻炼，周末进行一次有氧运动（跑步、游泳等），每周定期进行气功或瑜伽练习。
3. 良好的睡眠目标：每晚保证充足的睡眠时间，提高睡眠质量。
措施：建立固定的作息时间，晚上10点前入睡、早上7点前起床。
养成良好的睡前习惯，如音乐放松、适当的阅读等。
4. 确保适量的药物使用目标：严格按照医嘱服药，不随意增减药物剂量。
措施：每天设定服药时间提醒，保证按时服药；定期回诊，询问医生关于药物使用的疑问，不轻易更换药物。
5. 积极的生活态度目标：保持乐观的心态，积极应对生活中的压力。
措施：每周安排适量的休闲娱乐活动，如看电影、跳舞、户外郊游等。
积极参与社交活动，与家人朋友保持良好的沟通。
三、评估和总结每月初总结上个月的自我管理状况，根据实际情况对工作计划进行调整。
每三个月定期到医院进行体检，及时修改自我管理计划。
每年年底对整个年度的自我管理工作进行总结，评估疾病控制情况，为下一年的自我管理工作制定更加完善的计划。
通过自我管理年度工作计划的实施，相信我可以在未来的一年中取得更好的健康状态，提高生活质量，享受更加美好的人生。
社区慢病患者自我管理工作计划
社区慢病患者自我管理工作计划
一、工作目的
通过自我管理工作,提高慢性病患者的健康知识水平和自我管理能力,帮助患者自觉实现药物治疗、饮食控制和体力锻炼等方面的自我管理,最终实现病情的有效控制和生活质量的提高。
二、工作任务
1. 定期开展慢性病知识讲解培训,帮助患者理解病因病机和治疗原理。
2. 组织药物使用培训,指导患者正确使用治疗药物和治疗方式。
3. 编制个性化的饮食控制方案,指导患者科学膳食。
4. 制定体力锻炼计划,推荐患者适度锻炼,保持体力。
5. 开展生活自理能力培训,帮助患者掌握常见并发症预防方法。
6. 定期对患者开展病情随访和反馈,解答疑问和调整管理计划。
7. 积极组织患者相互支持互助活动,增强患者的信心和希望。
三、预期效果
通过有效开展上述工作任务,预期能够帮助60%以上患者实现血糖在正常范围内控制,监测指标明显改善,生活质量可明显提高。
同时也可以初步建立患者自我管理能力,有利于他们长期的康复与管理。
慢性病患者自我管理小组工作制度
慢性病患者自我管理小组工作制度一、目的和意义随着社会的发展和生活水平的提高，慢性病已经成为影响我国居民健康的主要因素之一。
慢性病具有病程长、发病率高、治疗难度大等特点，给患者的生活质量和经济负担带来了严重的影响。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低并发症发生率，提高生活质量，我们成立了慢性病患者自我管理小组。
通过小组成员之间的互助、交流和分享，帮助患者更好地控制病情，延缓疾病进展，降低再次住院率。
二、组织架构慢性病患者自我管理小组由组长、副组长、成员和志愿者组成。
组长负责组织、协调和监督小组工作；副组长协助组长开展工作；成员为慢性病患者，自愿加入小组，积极参与活动；志愿者负责协助小组开展各项工作。
三、工作制度1. 定期开展活动：慢性病患者自我管理小组应定期开展活动，至少每月一次。
活动内容包括健康讲座、经验分享、康复训练等，旨在提高患者自我管理能力和生活质量。
2. 建立个人资料档案：为每位小组成员建立个人资料档案，包括姓名、年龄、性别、疾病诊断、联系方式等。
便于小组了解成员病情，提供有针对性的帮助和支持。
3. 病情监测与评估：组长定期组织成员进行病情监测与评估，了解成员病情变化，制定或调整治疗计划。
同时，鼓励成员主动上报病情变化，及时调整治疗方案。
4. 互助与支持：小组成员之间应相互关心、支持和帮助。
在活动中，分享自己的治疗经验和心得，共同探讨解决疾病过程中遇到的问题。
5. 健康教育与培训：组织专家为小组成员开展健康教育与培训，提高成员对慢性病的认识，掌握自我管理方法和技能。
6. 家属参与：鼓励家属参与慢性病患者自我管理小组活动，提高家属对疾病的认识和支持力度，为患者营造一个良好的家庭环境。
7. 志愿服务：志愿者协助组长开展各项工作，为成员提供生活上的关心和帮助。
同时，志愿者应积极宣传慢性病自我管理知识，扩大小组影响力。
8. 资源整合：积极争取社会各界支持，整合医疗、康复、心理等方面的资源，为小组成员提供更多服务和支持。
慢性病患者的自我管理教育与护理指导
慢性病患者的自我管理教育与护理指导慢性病是指持续存在并发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
患有慢性病的患者需要长期进行自我管理，以维持疾病的稳定和减轻症状的发作。
自我管理教育与护理指导是患者在日常生活中学习和实践有效管理慢性病的关键。
本文将从慢性病患者的常见问题、自我管理教育的内容和方法、护理指导的重要性和必要性等方面展开探讨，并提出一些相关建议。
一、慢性病患者的常见问题慢性病患者在日常生活中常常面临一些困扰和挑战。
首先是疾病管理的困难，患者需要不断监测自己的病情和服药情况，以及遵循医疗建议进行饮食调整和生活习惯的改变。
其次是情绪和心理健康问题，患者可能会因为疾病带来的疼痛、不适和社会压力而感到抑郁和焦虑。
还有一些患者可能缺乏对疾病的认识和理解，导致治疗效果不佳和病情恶化。
二、自我管理教育的内容和方法自我管理教育是指通过向患者提供相关知识和技能，帮助他们有效管理自己的健康状况。
内容包括疾病的病因、症状和并发症等基础知识，以及饮食、运动、药物治疗和心理健康等方面的自我管理技能。
方法可以包括面对面的教育讲座、书面资料、电话咨询、互联网平台和自助应用程序等多种形式。
三、护理指导的重要性和必要性护理指导是在患者接受基础医疗治疗的基础上，通过专业护理人员对患者的疾病管理、康复护理等方面进行指导和支持。
护理指导的重要性在于可以帮助患者更好地理解和掌握自我管理的技能，提高对疾病的认识和态度，提升生活质量和预后效果。
同时，护理指导还可以通过多种形式和渠道为患者提供持续性的支持和辅导，促进患者积极参与健康管理活动和康复训练。
四、相关建议1. 加强医疗机构和社区卫生服务机构对慢性病患者自我管理教育和护理指导的投入和支持，提高服务质量和效果。
2. 培训和提升专业医护人员的专业技能和服务意识，加强团队合作和跨学科交流，为患者提供更全面、专业和个性化的护理服务。
3. 建立健康档案和远程监护系统，实现患者健康信息的互联互通和动态管理，提高患者对疾病的自我认知和管理能力。
门诊部慢性病患者自我管理手册
门诊部慢性病患者自我管理手册慢性病已成为当今社会中普遍存在的一种健康问题。
据统计数据显示，全球范围内慢性病所导致的死亡率与残疾率呈上升趋势，给患者及其家庭带来了巨大的心理与经济负担。
为了更好地支持慢性病患者，提供适当的健康管理建议和指导，本手册旨在帮助慢性病患者自我管理，改善他们的生活质量和健康状况。
第一章：认识慢性病1.1 什么是慢性病慢性病指的是持续时间较长且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
与急性疾病相比，慢性病通常需要长期的治疗和管理。
1.2 常见的慢性病类别在我们的生活中，常见的慢性病包括心血管疾病、呼吸系统疾病、肥胖症、糖尿病、慢性肾脏疾病等。
每种疾病都需要特定的管理和控制方法。
第二章：慢性病的自我管理2.1 了解自己的病情在管理和控制慢性病时，首先要了解自己的病情。
定期与医生进行沟通，了解病情的变化和最新的治疗进展。
同时，自我监测也是重要的一环，包括血压、血糖、体重等指标的监测。
2.2 合理饮食合理的饮食对于慢性病患者的管理至关重要。
在饮食方面，建议控制糖分、盐分和脂肪摄入量，增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入，保持均衡的饮食结构。
2.3 锻炼身体适度的体育锻炼可以改善心血管功能、增强免疫力、控制体重等，对于慢性病患者来说尤为重要。
建议选择适合自己病情的运动方式，如散步、瑜伽、游泳等。
2.4 管理药物治疗对于大部分慢性病患者来说，药物治疗是必不可少的一部分。
建议患者按医生的处方用药，定期进行药物复查，并与医生及时沟通，了解药物的副作用和注意事项。
第三章：心理健康管理3.1 接受实际情况面对慢性病的困扰，患者应接受现实情况，并积极调整自己的心态。
正面积极的态度有助于抵抗疾病带来的心理压力，保持良好的心理健康。
3.2 发展良好的生活习惯规律的作息和充足的睡眠是保持良好的心理健康的重要因素。
此外，积极参加社交活动和娱乐休闲，与家人朋友分享自己的感受，也可以缓解心理压力。
3.3 寻求支持慢性病患者不应孤单面对，可以主动与家人、朋友、社会团体寻求支持。
慢性病患者自我管理小组工作职责
慢性病患者自我管理小组工作职责一、引言随着我国人口老龄化加剧，慢性病发病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
慢性病患者的自我管理能力对疾病的控制和康复具有重要意义。
为此，成立慢性病患者自我管理小组，旨在通过小组成员的共同努力，提高患者的自我管理能力，改善生活质量。
二、工作职责1. 组织慢性病患者开展健康教育讲座慢性病患者自我管理小组应定期组织健康教育讲座，邀请专业医生针对慢性病防治知识、用药注意事项、饮食调理、运动锻炼等方面进行讲解，提高患者对慢性病的认识，帮助患者树立正确的自我管理观念。
2. 分享慢性病自我管理经验鼓励小组成员分享自己在慢性病自我管理过程中的心得体会，包括饮食、运动、用药等方面的经验。
通过分享，帮助其他患者找到适合自己的管理方法，提高整体自我管理能力。
3. 开展慢性病防治知识问答活动组织小组成员开展慢性病防治知识问答活动，增进成员之间的互动交流，检验自身对慢性病知识的掌握程度，提高自我管理技能。
4. 定期进行慢性病健康状况监测慢性病患者自我管理小组应鼓励成员定期进行慢性病健康状况监测，如血糖、血压、血脂等指标的测量，及时了解自身健康状况，为调整治疗方案和自我管理策略提供依据。
5. 制定个性化的自我管理计划根据患者的具体病情和需求，制定个性化的自我管理计划，包括饮食、运动、用药等方面。
同时，监督成员执行计划，并提供必要的支持和指导。
6. 建立慢性病患者互助支持系统鼓励小组成员之间建立互助支持系统，互相关心、互相鼓励，共同应对慢性病带来的心理和生理挑战。
定期组织社交活动，增进成员之间的友谊，提高患者的生活质量。
7. 定期进行小组内交流与总结慢性病患者自我管理小组应定期进行交流与总结，分享近期的心得体会和经验，讨论存在的问题和改进措施。
通过总结，不断提高自我管理能力。
8. 向相关部门提供建议和反馈慢性病患者自我管理小组应关注慢性病防治政策、医疗资源的分配等方面的问题，向相关部门提供建议和反馈，为优化慢性病管理政策和提高医疗服务质量提供支持。
慢性病患者如何进行有效的自我管理
慢性病患者如何进行有效的自我管理关键信息项：1、自我监测的频率和内容血压、血糖等指标：＿___________________________体重：＿___________________________症状记录：＿___________________________2、饮食管理原则营养均衡：＿___________________________控制热量：＿___________________________食物种类限制：＿___________________________3、运动计划运动类型：＿___________________________运动时间：＿___________________________运动强度：＿___________________________4、药物使用规范按时服药：＿___________________________药物剂量调整：＿___________________________药物副作用应对：＿___________________________5、定期复查时间常规检查：＿___________________________特殊项目检查：＿___________________________11 自我监测111 慢性病患者应养成定期自我监测身体指标的习惯。
对于高血压患者，每天至少测量血压 2 次，分别在早晨起床后和下午 4 至 6 点。
测量前应休息 5 至 10 分钟，确保测量结果的准确性。
记录每次测量的血压值，包括收缩压和舒张压。
112 糖尿病患者需要每天监测血糖，空腹血糖和餐后 2 小时血糖都应进行测量。
根据病情的稳定程度，可适当调整监测频率。
同时，要详细记录血糖值的变化情况。
113 患者还应每周至少称一次体重，并记录下来。
体重的突然增加或减少可能是病情变化的信号。
114 此外，患者要注意观察自身症状，如头晕、头痛、心慌、胸闷、视力模糊等，并将症状出现的时间、频率和程度准确记录。
慢病管理个人工作计划
慢病管理个人工作计划慢性病管理个人工作计划1. 目标设定首先，需要设定合理的管理目标。
根据患者的具体情况和医生的建议，设定长期和短期的管理目标。
例如，长期目标可能是控制血压在正常范围内，短期目标可能是每天进行30分钟的有氧运动。
2. 饮食管理饮食管理是慢性病管理的重要组成部分。
患者需要根据医生的建议制定健康的饮食计划，包括控制摄入盐分、糖分等，增加蔬果摄入量，合理搭配膳食等。
3. 运动计划适当的运动对于慢性病管理非常重要。
患者需要制定每周的运动计划，包括有氧运动、力量训练等。
同时，需要根据具体情况和医嘱，选择适合自己的运动方式和强度。
4. 用药管理患者需要遵医嘱按时按量服药，并定期复诊。
在药物管理方面，也要避免自行调整剂量或停药，以免影响病情。
5. 情绪管理慢性病的管理过程中，情绪管理也很重要。
患者需要学会放松自己，减轻压力，保持积极的心态。
可以通过阅读、运动、心理疏导等方式来缓解情绪压力。
6. 定期体检在慢性病管理中，定期体检非常重要。
患者应该定期到医院进行体格检查、血压、血糖等指标的监测，及时发现并调整疾病的进展。
7. 借助社会支持慢性病患者可以借助社会支持来更好地管理疾病。
可以加入相关的慢性病管理小组，或者参加相关的健康讲座、培训等活动，与其他患者交流经验和心得。
8. 不良习惯改变患者在慢性病管理中还需要改变一些不良的生活习惯，比如戒烟、戒酒、减少咖啡因的摄入等。
这些改变对于疾病的控制非常重要。
以上是一个慢性病管理个人工作计划的范例，患者可以根据自己的实际情况进行适当的调整。
慢性病管理需要患者与医生、家人、社会等多方面的合作和支持，只有坚持长期管理，才能有效地控制疾病，提高生活质量。
慢性病自我管理
慢性病自我管理慢性病是指持续存在、进展缓慢、难以治愈的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
随着生活方式的改变和环境的变化，慢性病的发病率不断增加，给患者及其家庭带来了巨大的心理和经济负担。
为了更好地应对慢性病，自我管理成为一种重要的治疗和康复方式。
本文将从自我管理的定义、具体操作方法以及实践导向结论等方面进行分析和探讨。
首先，自我管理是指患者根据医生的指导和自身情况，通过采取一系列积极的行为和策略，管理和控制自己的疾病。
自我管理的目标是提高生活质量，减少医疗费用，降低疾病的风险和恶化程度。
具体来说，自我管理包括以下几个方面：1. 合理饮食：患者需要根据自身疾病的特点和医生的建议，合理安排饮食。
例如，糖尿病患者应限制摄入糖类和淀粉类食物，多摄入蔬菜、水果和高纤维食物。
2. 规律运动：适当的体育锻炼可以改善机体代谢功能和心血管健康，减轻症状和降低疾病的风险。
患者应选择适合自己的运动方式，例如散步、跑步、游泳等，并根据自身情况制定合理的运动计划。
3. 定期监测：患者需要定期检测血压、血糖、血脂等指标，以及其他相关检查。
通过监测，可以及时发现和控制疾病的变化，调整治疗方案。
4. 药物管理：患者应按时按量服用医生开具的药物，并注意药物的保存和使用。
同时，患者应了解药物的作用、副作用和注意事项，及时咨询医生。
5. 心理护理：慢性病患者常常伴随着情绪波动、焦虑和抑郁等心理问题。
因此，患者需要学会调节情绪，保持积极乐观的心态。
可以通过与他人交流、参加支持团体等方式，减轻心理压力。
以上是自我管理的一些基本操作方法，但是自我管理并不是一蹴而就的过程，而是需要患者长期坚持和不断调整的。
同时，自我管理也需要医生和家庭成员的支持和协助。
医生可以定期随访患者，提供专业的指导和建议；家庭成员可以帮助患者建立健康的生活习惯，共同应对慢性病的挑战。
综上所述，慢性病自我管理是一种重要的治疗和康复方式，可以帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
慢病自我管理总结(5篇)
慢病自我管理总结(5篇)慢病自我管理总结(5篇)慢病自我管理总结范文第1篇方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采纳社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化状况。
结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关学问的知晓率，促进了不良生活行为方式的转变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。
结论：采纳分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到乐观作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。
【关键词】慢病管理高血压糖尿病据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％[1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严峻威逼我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。
本讨论对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满足效果，现将管理效果评价报告如下。
1 对象与方法1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参与慢病自我管理的216例慢病患者作为讨论对象。
其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对讨论对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。
1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。
采纳社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。
1.2.1分类随访管理根据《广州市基本公共卫生服务包》（2021年版）开展分类随访管理。
1.2.1.1高血压患者建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。
依据患者血压掌握状况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
对血压掌握满足、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次消失血压掌握不满足，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或消失药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次消失血压掌握不满足或药物不良反应难以掌握以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。
慢性病患者自我管理工作计划
一、背景随着我国社会经济的快速发展，慢性病已成为我国主要的公共卫生问题。
慢性病患者的生活质量受到严重影响，给家庭和社会带来沉重的负担。
为了提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发病率，我国政府高度重视慢性病防治工作。
本计划旨在通过加强慢性病患者自我管理，提高慢性病患者的健康素养，降低慢性病的发病率。
二、目标1. 提高慢性病患者对疾病的认知水平，使患者了解慢性病的病因、症状、治疗和预防方法。
2. 帮助慢性病患者建立良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
3. 提高慢性病患者自我监测和自我管理能力，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率。
4. 增强慢性病患者的社会支持，提高患者的心理健康水平。
三、工作内容1. 慢性病健康教育（1）开展慢性病防治知识讲座，普及慢性病防治知识。
（2）发放慢性病防治宣传资料，提高患者对疾病的认知。
2. 慢性病患者自我管理培训（1）培训慢性病患者如何进行自我监测，包括血压、血糖、血脂等指标的测量。
（2）指导慢性病患者如何制定合理的饮食计划，控制饮食中的盐、糖、脂肪等成分。
（3）教授慢性病患者如何进行适量运动，提高患者的身体素质。
3. 社会支持与心理健康（1）建立慢性病患者互助小组，加强患者之间的交流与支持。
（2）开展心理咨询服务，关注慢性病患者的心理健康。
4. 家庭支持与护理（1）指导患者家属如何为慢性病患者提供护理，提高护理质量。
（2）开展家庭护理培训，提高患者家属的护理能力。
四、实施步骤1. 制定慢性病患者自我管理工作计划，明确工作目标、内容、步骤和责任分工。
2. 组织开展慢性病防治知识讲座和宣传活动，提高患者对疾病的认知。
3. 对慢性病患者进行自我管理培训，帮助患者掌握自我监测和自我管理的方法。
4. 建立慢性病患者互助小组，加强患者之间的交流与支持。
5. 开展心理咨询服务，关注慢性病患者的心理健康。
6. 指导患者家属进行家庭护理，提高护理质量。
五、评估与改进1. 定期对慢性病患者自我管理工作进行评估，了解工作效果。
慢性病患者如何进行有效的自我管理
慢性病患者如何进行有效的自我管理慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，已经成为影响人们健康的重要问题。
对于慢性病患者来说，有效的自我管理是控制病情、提高生活质量的关键。
那么，慢性病患者究竟该如何进行有效的自我管理呢？首先，要充分了解自己的病情。
这包括所患慢性病的名称、病因、症状、可能的并发症以及治疗方法等。
可以通过与医生的沟通、阅读相关的科普书籍和文章，或者参加医院组织的健康讲座来获取这些知识。
比如，一位糖尿病患者，应该知道糖尿病是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖升高，常见症状有多饮、多食、多尿、体重减轻等，如果血糖长期控制不好，可能会引起视网膜病变、肾病、神经病变等并发症。
了解这些，患者就能更加重视疾病的管理，也能更好地配合医生的治疗。
其次，养成良好的生活习惯至关重要。
饮食方面，要做到均衡营养，控制食物的摄入量和种类。
对于高血压患者，要减少钠盐的摄入，每天不超过 6 克；对于糖尿病患者，要控制碳水化合物的摄入量，合理分配三餐的热量。
同时，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂肪蛋白质等健康食物的摄入。
避免高糖、高脂肪、高盐的食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。
适量的运动也是自我管理的重要一环。
运动可以帮助慢性病患者控制体重、增强心肺功能、提高胰岛素敏感性等。
但运动要根据自身的病情和身体状况选择合适的方式和强度。
比如，冠心病患者可以选择散步、慢跑、太极拳等较为温和的运动；糖尿病患者在运动前要注意监测血糖，避免在血糖过低或过高时运动。
运动的时间和频率也要适中，一般建议每周至少运动 150 分钟，如每天运动 30 分钟，每周运动5 天。
规律的作息对于慢性病患者的康复也非常重要。
保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于 7 小时。
避免熬夜，养成早睡早起的好习惯。
同时，要注意劳逸结合，避免过度劳累。
再者，监测病情是自我管理中不可缺少的环节。
慢性病患者要按照医生的建议定期测量相关指标，如血压、血糖、血脂等，并做好记录。
慢病患者的自我管理
糖尿病
冠心病
由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处
PDCA的8个步骤
ACT
7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环
CHECK
PLAN
6. 评估结果（分析数据）
DO
5. 实施行动计划
1. 分析现状，找出存在的质量问题
1.1 确认问题
1.2 收集和组织数据
管理模式投入小、效果突出，社会反响热烈，使慢性病防 控工作实现了真正意义上的落地，对辖区实现公共卫生服 务均等化起到了一定的推动作用。
病人自我管理 能力的提高
慢性病自我 管理
卫生保健人员对 自我管理的支持
慢性病自我管 理健康教育
慢性病自我管理 干预措施示意图
重整卫生服务方 向、体制改革、
教育培训
面临的挑战
社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。自我管理小 组活动覆盖率 （百分数）横向衡量辖区中开展自我管理小 组活动的广度。
考核方式
听取汇报 现场走访
听取汇报
了解当地是否有相关的政策推动自我管理 工作（查看文件、工作或会议记录）；
了解辖区内各相关部门（CDC、社区卫生服 务中心、居委会等）是否参与本工作、各 自的职责是什么（查看相关记录或制度要 求）；
…导致费用昂贵的、 本可以避免的更专科 性的服务
++= !
浪费有限 不良的健 的资源 康结局
病人不 满意
卫生系统 绩效低下
自我管理的理论基础
管理环（计划、执行、检查、行动或处理）
支持小组模式 自我效能理论
社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习 的观点出发，在1982年提出。用以解释在 特殊情景下动机产生的原因。
慢性病自我管理领导小组工作计划
慢性病自我管理领导小组工作计划一、背景和目的随着我国人口老龄化加剧，慢性病发病率逐年上升，给患者及其家庭带来了巨大的经济和心理负担。
慢性病自我管理是指患者在医生的指导下，通过改变生活方式、规范用药、定期监测和自我评估等手段，实现对疾病有效控制的过程。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，降低并发症发生率，提高生活质量，我们成立了慢性病自我管理领导小组，旨在为广大患者提供全方位的支持和帮助。
二、工作目标和原则（1）工作目标：提高慢性病患者的自我管理意识，加强患者与医生的沟通，促进慢性病防治知识的普及，形成良好的慢性病自我管理氛围。
（2）工作原则：① 患者主导：充分发挥患者的主体作用，尊重患者的意愿和需求，鼓励患者积极参与自我管理。
② 医生指导：医生负责为患者提供专业的慢性病防治知识、用药指导和心理支持，帮助患者制定个性化的自我管理计划。
③ 社会支持：积极争取政府、医疗机构、社区和家庭的支持，为患者提供良好的自我管理环境和条件。
④ 持续改进：不断总结经验，完善慢性病自我管理模式，提高服务质量。
三、工作内容和措施（1）开展慢性病防治知识宣传教育：通过举办讲座、宣传活动等方式，向患者普及慢性病防治知识，提高患者的自我管理意识。
（2）建立患者档案：为每位患者建立详细的档案，包括基本信息、疾病状况、用药情况等，以便进行有针对性的管理和服务。
（3）制定自我管理计划：在医生的指导下，患者根据自身病情制定合理的自我管理计划，包括生活方式的调整、用药规范、定期监测和自我评估等。
（4）组织定期随访：安排医生定期对患者进行随访，了解患者病情和自我管理情况，及时调整治疗方案和管理措施。
（5）开展心理支持：为患者提供心理支持和关爱，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
（6）建立互动平台：利用现代通讯技术，建立患者与医生、患者与患者之间的互动平台，方便交流和分享经验。
（7）家庭和社会支持：加强与患者家庭和社区的沟通，争取他们的支持，为患者创造良好的自我管理环境。
慢性病患者自我管理小组工作制度
慢性病患者自我管理小组工作制度第一章总则第一条为了提高慢性病患者的生活质量，促进慢性病患者的自我管理，根据我国慢性病防治政策及有关法律法规，制定本工作制度。
第二条本制度适用于我国慢性病患者自我管理小组的组建、运行和管理。
第三条慢性病患者自我管理小组的工作目标是：提高慢性病患者对疾病的认知，培养良好的生活习惯，降低并发症发生率，促进慢性病患者的身心健康。
第二章小组组建第四条慢性病患者自我管理小组由慢性病患者、志愿者、医护人员组成。
小组成员应具备以下条件：（一）慢性病患者：患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，具有一定的文化素养和自我管理能力。
（二）志愿者：关心慢性病患者，具有一定的医学知识和社会工作能力。
（三）医护人员：具有执业资格的医生、护士、营养师等，愿意为慢性病患者提供专业指导。
第五条慢性病患者自我管理小组的组建程序：（一）报名：符合条件的慢性病患者、志愿者、医护人员向所在社区（村）、医疗机构报名。
（二）审核：社区（村）、医疗机构对报名人员进行审核，确保符合条件。
（三）培训：对审核通过的成员进行慢性病管理知识、沟通技巧等培训。
（四）成立：培训合格后，成立慢性病患者自我管理小组。
第三章小组运行第六条慢性病患者自我管理小组实行组长负责制，组长由慢性病患者担任，负责组织、协调小组成员开展活动。
第七条慢性病患者自我管理小组的活动内容：（一）健康教育：定期开展慢性病知识讲座、健康教育活动，提高小组成员对疾病的认知。
（二）经验交流：组织小组成员分享自我管理经验，互相学习、互相鼓励。
（三）生活指导：为小组成员提供饮食、运动、心理等方面的指导，帮助养成良好的生活习惯。
（四）定期监测：协助小组成员进行血压、血糖、体重等指标监测，及时掌握病情变化。
（五）紧急救助：建立紧急救助机制，为小组成员提供及时、有效的帮助。
第八条慢性病患者自我管理小组的活动频率：（一）每月至少开展一次集体活动。
（二）根据小组成员需求，可增加活动次数。
慢性病患者自我管理小组活动小结
慢性病患者自我管理小组活动小结随着社会的发展和生活水平的提高，慢性病已经成为威胁人民群众健康的主要因素之一。
为了提高慢性病患者的自我管理能力，减轻疾病对生活和工作带来的影响，我们组建了一支慢性病患者自我管理小组，开展了一系列丰富多彩的活动。
以下是本次活动的详细小结。
一、活动背景慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等疾病，具有病程长、病情复杂、反复发作等特点。
慢性病患者的自我管理能力对疾病的控制和康复具有重要意义。
为此，我们组织了一次慢性病患者自我管理小组活动，旨在提高慢性病患者的自我管理能力，促进患者之间的交流与互助。
二、活动目标1. 增强慢性病患者的自我管理意识，提高患者对疾病的认识。
2. 学习慢性病自我管理知识和技能，提高生活质量。
3. 加强患者之间的沟通与交流，形成良好的互助氛围。
三、活动内容1. 知识讲座：邀请专业医生为患者讲解慢性病的病因、症状、治疗和预防等方面的知识，提高患者对疾病的认识。
2. 技能培训：组织患者学习慢性病自我管理技能，如测量血压、血糖、正确使用药物等，帮助患者更好地控制病情。
3. 经验分享：鼓励患者分享自己在慢性病自我管理过程中的心得体会，互相学习，共同进步。
4. 健康活动：开展慢性病患者的健身活动，如太极拳、瑜伽、舞蹈等，提高患者的生活质量。
5. 心理辅导：邀请心理专家为患者提供心理辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、活动过程1. 筹备阶段：确定活动时间、地点、内容，邀请专业医生、心理专家参与，准备相关物资。
2. 实施阶段：按照活动方案，开展各项活动，确保患者积极参与，收到良好的效果。
3. 总结阶段：活动结束后，对患者的反馈进行总结，对活动效果进行评估，为今后的工作提供借鉴。
五、活动效果1. 患者反馈：通过活动，患者对慢性病自我管理有了更深刻的认识，学会了相关技能，纷纷表示受益匪浅。
2. 病情改善：患者在活动中互相学习、交流，共同提高自我管理能力，病情得到有效控制。
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三高
慢性病的现状
• 知晓率低：2007年全省调查：25.7％
• 治疗率低：
21.7%
• 控制率低：
4.4％
三低
慢性病保健服务的现状
• 以解决急性病问题为主 • 病人的作用未重视 • 没有连续性随访
雷达式保健服务
慢性病保健服务的现状
20-50%
x
服务提供
病人服药和行为依从， 以及心理问题的倾诉
“慢性病自我管理”定义： “在卫生保健专业人员的协助下，个人
承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。”
自我管理理论基础
管理环 支持小组模式 自我效能理论
管理环
发现 制定 问题 计划
参与 监测 组织 反馈 实施
管理学理论应用到个人的生活中
• 如何发现个人的问题 • 如何找出解决问题的方法 • 如何制定计划：目标、策略、实施的方案 • 反馈与评估
技能skills
信心是前提
勇于实践 成功完成某一行为
听从鼓励 努力寻求支持
向周围 有经验的人学习
消除不良情绪 保持愉悦心情
充满信 心
知识是基础
道听途说 人间秘方
技能是工具
照顾疾病
服药，看医
生
饮食，运动
管理情绪 监测 正常生活
生气，担心
家务，上班
灰心丧气
社会交往
孤独
学习
如何使慢性病患者 成为积极的自我管理者？
症状平稳的病人
7080%
慢性病的保健
•控制情绪
•吃东西
•看病
医务人员为病人解 决了多少问题？
•检查监测 血压血糖等
•锻炼身体 •服药
慢性病的保健
20%
专业保健
自我管理
80%
消极的自我管理者？(完全依赖医生) 还是积极的自我管理者？
何谓积极的自我管理者？
信心self-
efficacy
知识
knowledg e
自我效能理论
自我效能（self-efficacy）指的是个体对自 己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即 个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的 能力的自信心。
自信心的提高
提高自我效能的途ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和方法
可从四个方面来提高一个人的自我效能:
• 成功地完成过某行为 (过去的成功经验) • 间接经验 (观察其他人执行某行为) • 口头劝说(“你能完成这项活动”) • 情感激发（激发出积极的情感 ）
健康行为 信念和情绪
健康状况，症状等
三、自我管理的主要内容和技能
慢性病自我管理的任务
对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 所有慢性病人共同的自我管理任务有三类：
1.所患疾病的医疗和行为管理
（如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯）
• 面对如此多的慢性病患者，医生能发挥 多大的作用？主动－被动关系
由医生诊断慢性病人数以及与卫生人力的比例情况 2008
慢性疾病 糖尿病 高血压病
慢性病人数 卫生人力 每人管理 卫技人员 每人管理
（万）
（万） 病人数 （万） 病人数
26760
698 38.34
492 54.39
1336
698
1.9
492
未来 的10年
6400万死亡人口中，将有4100万人死于慢性病
使全球慢性病整体死亡率 在现有基础上每年再降低2 ％
共计预防3600万例早死的发生
慢性病的现状
我国城乡居民2008年慢性病患病率（%）
慢性病的现状
• 患病率高：如我省成人高血压：14.9%，估 计现患人数：1074万；
• 死亡率高：全球每年710万人死于高血压， 远超吸烟、肥胖死亡
“慢性病自我管理健康教育” 使病人成为积极的自我管理者
完全 依赖医生
积极 自我管理
慢性病自我管理 概 念
“自我管理” 一词最早出现在Thomas Creer 所写的 “哮喘的自我保健”（Asthma Self-Care）（in mid1970’s )中。意思为“病人是治疗过程中一个积极的参 与者” 之后，“自我管理” 一词便广泛地用于针对慢 性病的病人教育项目中。
保健服务过程
结果 ...
病人继续遭受痛苦， 病情不断加重…
…导致费用昂贵的、 本可以避免的更专科 性的服务
++= !
浪费有限 不良的健 的资源 康结局
病人不 满意
卫生系统 绩效低下
受影响者：
• 病人 • 家庭 • 卫生工作者 • 企业 • 政府 • 保险公司
为什么？
• 患者不知该如何应对所患疾病；
2.7
7210
698 10.32
492 14.65
二、自我管理的理论基础
恶性肿瘤
其他慢性病
慢性呼吸 系统疾病
慢性病管理
脑卒中
糖尿病
冠心病
由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处
水平3 急症 急症期 病人 管理
水平 2
病例管理
高危病人
主要依靠专业技术人员
2030%
水平 1
支持 自我管理 自我管理
慢性病患者的自我管理 健康自我管理
医患合作、病友互助、自我管理
内容
• 开展慢性病患者自我管理的必要性 • 自我管理的理论基础 • 自我管理的主要内容和技能 • 回顾过去，展望未来
——我省开展自我管理情况及今后想 法
一、开展慢性病患者自我管理的必要性
面临的挑战
2005年——2015 年
传染性疾病、孕产妇围产期疾病和营养不良导致的死亡将下降3％ 慢性病导致的死亡却会上升17％
提C高D自SM我P效的能理的论途框径
行成(过为功去、地的任设完成务定成功的和过完经达某成到验行：目) 为标
间 (口观接头察积劝经其极说验他的和人小支执组持行学：某习环行境为)
口别头人的劝经说验: ： 你接能触完同成辈这做项得活好的动人
情生感理状激态发： 激发症出状积管极理的方情法感
自我效能 （预期的效能）
支持小组模式定义
• 通过把一些有共同需求的人组织在一起， 针对共同的问题、任务，相互学习、相互 帮助和相互支持，从而达到解决这些问题， 完成这些任务的目的。
• 不同于常说的××俱乐部，更不同于一些乌 合之众的组织，它是多种理论综合指导下 的实践模式
支持小组模式基础
• 渐进性：成员所获得的进步将有助于提高改 变行为的信心
• 普适性：与他人感受的雷同 • 共享性：相互间互传信息 • 互惠性：通过帮助他人得到愉快
支持小组模式特点
• 有利于发展社交的技能 • 有利于行为的效仿 • 有利于人际间的学习 • 有利于提高依从性 • 有利于情感的宣泄 • 有利于关爱他人和自己的培养
支持小组模式操作步骤
• 确定目标人群 • 选择组织者 • 选择场所 • 确定目的、目标、行动 • 准备相关的材料（理论指导下） • 动员与组织 • 发展与巩固