甲状腺

【甲状腺解剖学特点】

甲状腺（thyroid gland）为人体内最表浅的内分泌腺体。正常成人的甲状腺形如“H”，可分为左右两个侧叶，中间以峡部相连，甲状腺的两个侧叶贴附于喉下部和气管上部的前侧面，上达甲状软骨中部，下抵第六气管软骨环。峡部多位于第二至第四气管软骨环的前方。正常人的甲状腺重约20~30g，女性的甲状腺稍大于男性。侧叶体积：高4~5cm，宽2cm，厚2~3cm。峡部宽和高2cm。吞咽时，甲状腺随喉向上下移动。但正常情况下，甲状腺即使在吞咽动作时亦不能窥见。

一般可将肿大的甲状腺分为三度[1]。I度肿大：凭肉眼不能确定有甲状腺肿，吞咽时可见或可扪及（相当于本人拇指末节大小）。Ⅱ度肿大：能扪及且能见到肿大的甲状腺，但肿大的甲状腺局限于胸锁乳突肌以内。Ⅲ度肿大：肿大的甲状腺超出胸锁乳突肌内侧缘。

甲状腺的基本组织结构和功能单位是甲状腺滤泡，其基本功能是浓聚无机碘和合成、分泌TH。显微镜下滤泡由腺上皮细胞环绕而成，中心为滤泡腔。腺上皮细胞是甲状腺激素合成和释放的部位。滤泡腔内含有大量胶质体，胶质内贮存有滤泡细胞分泌的甲状腺球蛋白（Tg），是甲状腺激素的储存库。另外，在滤泡上皮旁或滤泡间的间质组织中，散在有滤泡旁细胞（也叫C细胞），分泌另一类激素—降钙素（calcitonin，CT），主要调节机体的骨代谢。

碘代谢

碘是生物体内必需的微量元素之一，碘是合成TH的必需原料，甲状腺是唯一能浓聚和利用碘的内分泌腺体。甲状腺对碘有极强的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲状腺，约10%以无机碘形式存在于甲状腺外组织。虽然腺体中的碘含量远远高出血液几十倍，每天食物中的碘仍能进入甲状腺。一般食物中的约有100-200ug无机碘化合物，经胃肠道以I-离子形式吸收入血液循环，迅速为甲状腺摄取。碘化物进入细胞后，经过氧化物酶的作用，产生活性碘，迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸(也叫一碘甲状腺原氨酸，MIT)和二碘酪氨酸（二碘甲状腺原氨酸，DIT）。碘化酪氨酸通过过氧化物酶的作用，使一碘甲状腺原氨酸（monoiodothyronine，MIT）和二碘甲状腺原氨酸（diiodothyronine，DIT）结合偶联合成具有激素活性的碘化甲腺原氨酸，即三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（甲状腺素，T4）。两个DIT分子偶联形成T4，一个DIT分子和一个MIT分子偶联形成T3。合成的T3和T4 分泌入血液循环后，主要与血浆中的甲状腺球蛋白（TBG）结合，以转运和调节血中甲状腺素的浓度。

*缺碘时，碘化不良的甲状腺球蛋白所含的碘化酪氨酸减少，MIT较DIT相对增多，DIT 减少时合成T4的量亦相应减少，而T3的合成量相对增多。另一方面，DIT和MIT的偶联缩合反应酶系异常，亦可导致甲状腺肿或甲减。(甲减时TT4降低更明显，早期TT3可正常)

*而抗甲状腺药物A TD的作用机理就是通过抑制过氧化物酶和偶联的酶促反应，甲状腺球蛋白的碘化和碘化酪氨酸的偶联缩合反应均被抑制，达到T3、T4合成减少的目的。

甲状腺激素

甲状腺激素（TH）包括T4和T3。血清中的T4 全部由甲状腺分泌而来。与T4 不同，血清中T3 仅20%由甲状腺直接分泌而来，80%以上的T3是在外周组织中通过T4 脱碘而成的。

正常情况下，在甲状腺以外的组织中，40%T4脱碘反应发生在外环（酚基环），则生成T3（3，5，3’- T3）；40%T4脱碘反应发生在内环（酪氨酰环），则生成反T3（3，3’，5’- T3，rT3）。

T4的主要代谢途径是转化为T3和rT3。是由脱碘酶的作用实现的。正常情况下，40%的T4经脱碘生成T3，其中约40%生成rT3。几乎全部的T3和反T3（rT3）是T4在外周脱碘生成的，甲状腺分泌的T3和rT3极微。T3主要经5-脱碘（外环脱碘），而rT3主要经5’-脱碘酶（内环脱碘）作用生成DIT（T2）。

脱碘酶的调节是多重的、精细的。*饥饿、手术应激、应用糖皮质激素、糖尿病、严重感染等都可减弱5-脱碘酶的活性。类似的情况尚见于胎儿、新生儿、老年人、营养不良、肝肾功能不全、使用A TD、普萘洛尔、碘剂等，出现临床上的所谓“低T3综合征”（FT3,TT3降低，rT3升高，FT4，TT4正常）//*此酶活性在甲亢时增高，而在甲亢经治疗或甲减时降低。甲巯咪唑（他巴唑）对此酶无作用，故丙硫氧嘧啶（PTU）为严重甲亢，尤其是甲亢危象时的首选药物。

下丘脑-垂体-甲状腺功能调节

甲状腺功能主要受下丘脑与垂体的调节。下丘脑、垂体与甲状腺构成调节轴，共同调节甲状腺功能。此外，甲状腺还可进行自身调节。

【腺垂体TSH对甲状腺的调节】

TSH是调节甲状腺功能的主要激素。TSH对甲状腺的调节作用主要表现在以下两个方面。（1）TSH促进碘代谢:TSH作用于碘代谢的所有环节，如促进甲状腺球蛋白水解，I-的转运、活化、酪氨酸的碘化等。(2)TSH促进T3、T4的合成：在正常情况下，TSH是T3、T4合成与分泌的主要调节激素。TSH的作用是通过其 链与甲状腺滤泡膜上的TSH受体结合而发生的。TSH对甲状腺的作用表现主要在以下几个方面：①与膜受体结合后,激活腺苷环化酶,使细胞内的环磷腺苷(cAMP）生成增多；②促进甲状腺球蛋白Tg的碘化；③促进细胞内Tg向滤泡腔的释放；以上作用的总效果是甲状腺功能增强，TH的合成和分泌增多。

【下丘脑对腺垂体的调节】

下丘脑的TRH细胞分泌TRH，促进腺垂体TSH细胞的功能。TRH分泌增多，TSH合成亦增多，反之则减少。

【TH对下丘脑-垂体的反馈调节】

血液中的T3、T4浓度升降对腺垂体的TSH存在着经常性负反馈调节作用。当血中的游离T3和游离T4增高时，T3、T4与TSH细胞核特异性受体的结合量增多，产生“抑制性蛋白”，TSH的释放与合成减少，同时对TRH的反应性亦降低。在通常情况下，T3、T4对TSH 细胞的反馈抑制和TRH对其的兴奋作用是相互拮抗、互相制约的，共同调节着腺垂体TSH 的释放量，其中以T4与T3对TSH的反馈调节作用占优势。在病理情况下，T3、T4的反馈调节作用可占压倒优势，以致无法表现出TRH对TSH的兴奋作用。例如，GD甲亢时，由于过高T3、T4对腺垂体TSH细胞的强烈抑制作用，即使大剂量的TRH亦不能兴奋TSH细胞。TRH兴奋试验呈阴性反应（TSH对TRH无反应）。

T3、T4对下丘脑TRH细胞的反馈作用机制仍有待阐明，各家意见分歧较大。T3、T4对下丘脑是否有反馈调节作用，尚难肯定。

甲状腺疾病诊断原则

【TSH测定】

血TSH半衰期约30min，血浆浓度0.5~5.0mU/L，成人的TSH生成量为40~150mU/d。

一、测定方法

对甲状腺疾病的诊断来说，TSH的测定已成为目前最常用、最可靠和最有临床意义的检测项目。由于测定方法的不断改善，其敏感度和特异性均已明显提高。当甲状腺功能改变时，TSH的合成、分泌和血浓度的变化较TT3、TT4、FT3、FT4或rT3等更迅速而显著。例如中度甲亢患者，血TT3、TT4的升高约达正常的1~2倍，FT3和FT4的变化往往在1倍以内。相反，血TSH的下降可达近十倍，甚至数十至数百倍。亚临床型甲亢、T3型甲亢或T4型甲亢的T3、T4变化不大，有时无明显变化，而血TSH的水平已有显著下降。又如，甲减患者的TSH升高也比T3、T4的降低要明显得多。TSH的测定方法很多，有人将TSH的检测方法分为四或五代。简言之，TSH的测定方法主要可分为三个发展阶段。

第一阶段：以RIA（放射免疫法）为代表。用RIA测定TSH和其他激素是内分泌学的一场革命和一次技术飞跃，其敏感性较生物法或化学法有了质的进步。然而，血TSH的正常范围为0~10mU/L，单凭TSH测定几乎无法鉴别甲亢者和正常人。而且明显受多克隆TSH 抗体的限制，与其他一些糖蛋白激素（如FSH、LH、HCG等）和类似物的交叉免疫反应也难以避免。

第二阶段：以免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA）为代表。IRMA又称非竞争性免疫放射分析法，其主要特点是用放射性核素标记抗体、过量标记抗体与待测物反应，待反应平衡后用不同方法去除游离标记抗体，此时结合的标记抗体就间接反映了待测物的含量。或者，先制备固相抗体，将抗体包被在试管壁上，然后将待测样品加到过量固相抗体中，反应后再加标记抗体，形成固相抗体-抗原-标记抗体复合物；再经洗涤除去剩余抗体。此种