癌症疼痛的规范化治疗
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▪ 绝大多数晚期癌症患者所面临的最大痛苦就是 疼痛，而我国仅有41%的癌痛患者的疼痛得到 有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到缓解 。
我国癌痛控制尚不理想— 我国医用吗啡消耗量不 足
▪ WHO把一个国家医 用吗啡消耗量作为衡 量这个国家癌痛控制 状况的重要指标
▪ WHO推荐吗啡作为 强阿片类药物的代表, 用于癌症疼痛
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确 定和剂量调整
初始剂量滴定
第一天
▪ ①即释吗啡
固定量=5━10mg Q4h 解救量=2.5━5mg Q2-4h 固定量=10 ━ 30 mg Q12h
②控释吗啡(美菲康)解救量= (即释吗啡)2.5━5mg Q2-4h prN
第二天
▪ ①即释吗啡 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （Q4h）
1995年，美国疼痛学会主席提出 将疼痛列为第五大生命体征。
Dr Cicely Saunders
把病人的疼痛 当回事！
关注病人的 “整体疼痛”
医生的职责：
①疼痛需要治疗； ②需要关注； ③控制疼痛是病人基本的权利。
规范化疼痛处理的目标
✿消除疼痛 ✿控制躯体症状
--药物不良反应处理
✿将心理负担降至最低 ✿最大限度地提高生活质量
个人简历
▪ 牛润桂，女，主任医师，特诊老年科主任，宁养院主
任，硕士生导师，毕业于山西医科大学，曾于1995年 赴日本琦玉县癌中心研修学习，1999年至2002年在美 国进修学习恶性肿瘤的化疗和综合治疗。擅长肺癌的诊 断和全身化疗、毒副作用的处理及综合治疗；晚期癌症 患者的规范化疼痛治疗。先后在国家级刊物发表学术论 文20余篇，承担国家和省级科研课题6项。担任山西省 医师协会理事，山西抗癌协会理事，山西抗癌协会肿瘤 心理委员会主任委员，山西抗癌协会胸部肿瘤委员会委 员，山西女医师协会理事，山西省药品不良反应监测聘 任专家，山西省环境监测聘任专家等。
还给癌痛患者的最基本权力
二、疼痛的诊断
一、病史 二、疼痛强度的评估 三、体检、实验室检查和影像学检
查
（一）癌痛的原因
肿瘤发展所致疼痛（身体性疼痛） １．压迫外周神经、神经干、神经丛 ２．侵犯、转移至骨膜、腹膜、筋膜 ３．压迫血管造成水肿、缺血、感染 ４．阻塞空腔脏器造成梗阻
对于晚期癌痛患者……
人
（二）疼痛评估注意事项
▪ 第一阶段 1.询问患者的疼痛分数 2.疼痛的初次评估
第二阶段 确认疼痛类型： 疼痛部位、性质、程度
第三阶段 疼痛认识教育训练：方式：录像、手册等、活动 频率、时间、鼓励患者提问或讨论
第四阶段 治疗后的再次评估及观察
（三）患者和家属的疼痛教育训练
1.解释造成疼痛的原因和治疗方式 2.患者和家属的用药指导 3.疼痛分值、部位和性质 4.如有改变需要告知医护人员 5.止痛药物可能出现的副作用及处理方式
或预防措施 最好以书面形式提醒重要注意事项
四、强阿片类药物（吗啡）规范化使用
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
首选无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 不易成瘾、不易耐药
按时给药
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合 使用
《科学》乔治.L.恩格尔 1977.4
灵性的困扰、 对存在意义质疑
心理的冲击
身体疾病 ：癌症
家
生理改变 ：症状
人
社会关系的改变
一、疼痛的定义
“
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴有实质性的或潜在的组织损伤。
不同原发部位肿瘤 疼痛的发生率
Higginson, Harn and Murtagh: ”Epidemiology of Cancer Pain” in Cancer Pain 2nd ed. (Sykes, Bennett and Yuan, editors) 2008
则
便秘
依赖性
恶心呕吐 嗜睡
不良反应
药物过量或中毒 皮肤瘙痒
三、疼痛强度的评估
（一）、评估方法
1、数字分级法（NRS）：用于成人或7岁以
上儿童
0
123456
78
9 10
无痛
剧痛
2、根据主诉疼痛的程度分级法 （VRS法） 0级：无疼痛 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） Ⅲ级（重度）
3、视觉模拟法（VAS划线法）
无痛
剧痛
4、疼痛强度评分Wong-Baker脸 (儿童脸 谱评分法)；用于7岁以下儿童或认知障碍的成年
解救量=总固定量×10%
②控释吗啡(美菲康) 量
啡)
总固定量=前日总固定量+总解救 解救量=总固定量×10% (即释吗
第三天
▪ ①即释吗啡 总量分两次量改控释吗啡
②控释吗啡(美菲康)
如果效果不佳：首次总量 × 30-50%逐渐加剂量
五、 阿片类药物的副作用及其 处理
（二）.阿片类药物常见不良反应及处理原
☼综合治疗和个体化治疗
☼治疗重点是生活质量改善，而不是生 命的长短
晚期癌症患者的主要症状
• Potter
– 疼痛(64 %)
– 厌食(34 %)
– 便秘(32 %)
– 疲倦(32 %)
-呼吸困难(31 %)
• 癌痛患者：
世界: 30 %-50 %
我国: 51 %-61. 6 %
• 其它症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸 困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等
医学目的
1.治愈(Cure) 2.提高生活质量
(Prolong life) 3.延长生命 (Improve the
quality of life)
我国癌痛控制现状
▪ 我国目前癌症患者数超过700万，每年新发癌 症患者160~200万，死于癌症的患者130万。
▪ 各期癌症患者中51%~62%伴有不同程度的疼痛 ，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，其 余30%为重度疼痛。
▪ 中国医用吗啡消耗 量还处在较低水平
处方管理办法
▪ 门诊办理取药手续：
▪ 吗啡即释片 七日量
▪ 吗啡缓释片 十五日量
▪ 针剂
三日量
▪ 病房：
百度文库
▪ 强阿片类：当日用量
呼唤新的医学模式 ——对生物医学的挑战
应该刷新医学模式，从生物医学 模式转向“生物-心理-社会”医学 模式。20世纪的医学，正陷入一 个怪圈,在生物探索与服务方面已 经做了太多太多的努力，但是社会 与公众非但不感激反而抱怨，责难 声越来强烈 。
我国癌痛控制尚不理想— 我国医用吗啡消耗量不 足
▪ WHO把一个国家医 用吗啡消耗量作为衡 量这个国家癌痛控制 状况的重要指标
▪ WHO推荐吗啡作为 强阿片类药物的代表, 用于癌症疼痛
剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确 定和剂量调整
初始剂量滴定
第一天
▪ ①即释吗啡
固定量=5━10mg Q4h 解救量=2.5━5mg Q2-4h 固定量=10 ━ 30 mg Q12h
②控释吗啡(美菲康)解救量= (即释吗啡)2.5━5mg Q2-4h prN
第二天
▪ ①即释吗啡 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （Q4h）
1995年，美国疼痛学会主席提出 将疼痛列为第五大生命体征。
Dr Cicely Saunders
把病人的疼痛 当回事！
关注病人的 “整体疼痛”
医生的职责：
①疼痛需要治疗； ②需要关注； ③控制疼痛是病人基本的权利。
规范化疼痛处理的目标
✿消除疼痛 ✿控制躯体症状
--药物不良反应处理
✿将心理负担降至最低 ✿最大限度地提高生活质量
个人简历
▪ 牛润桂，女，主任医师，特诊老年科主任，宁养院主
任，硕士生导师，毕业于山西医科大学，曾于1995年 赴日本琦玉县癌中心研修学习，1999年至2002年在美 国进修学习恶性肿瘤的化疗和综合治疗。擅长肺癌的诊 断和全身化疗、毒副作用的处理及综合治疗；晚期癌症 患者的规范化疼痛治疗。先后在国家级刊物发表学术论 文20余篇，承担国家和省级科研课题6项。担任山西省 医师协会理事，山西抗癌协会理事，山西抗癌协会肿瘤 心理委员会主任委员，山西抗癌协会胸部肿瘤委员会委 员，山西女医师协会理事，山西省药品不良反应监测聘 任专家，山西省环境监测聘任专家等。
还给癌痛患者的最基本权力
二、疼痛的诊断
一、病史 二、疼痛强度的评估 三、体检、实验室检查和影像学检
查
（一）癌痛的原因
肿瘤发展所致疼痛（身体性疼痛） １．压迫外周神经、神经干、神经丛 ２．侵犯、转移至骨膜、腹膜、筋膜 ３．压迫血管造成水肿、缺血、感染 ４．阻塞空腔脏器造成梗阻
对于晚期癌痛患者……
人
（二）疼痛评估注意事项
▪ 第一阶段 1.询问患者的疼痛分数 2.疼痛的初次评估
第二阶段 确认疼痛类型： 疼痛部位、性质、程度
第三阶段 疼痛认识教育训练：方式：录像、手册等、活动 频率、时间、鼓励患者提问或讨论
第四阶段 治疗后的再次评估及观察
（三）患者和家属的疼痛教育训练
1.解释造成疼痛的原因和治疗方式 2.患者和家属的用药指导 3.疼痛分值、部位和性质 4.如有改变需要告知医护人员 5.止痛药物可能出现的副作用及处理方式
或预防措施 最好以书面形式提醒重要注意事项
四、强阿片类药物（吗啡）规范化使用
WHO三阶梯镇痛方案2002
按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节
首选无创给药
无创给药是主要的、首选的途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 不易成瘾、不易耐药
按时给药
强阿片类药物注意事项
按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合 使用
《科学》乔治.L.恩格尔 1977.4
灵性的困扰、 对存在意义质疑
心理的冲击
身体疾病 ：癌症
家
生理改变 ：症状
人
社会关系的改变
一、疼痛的定义
“
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受， 伴有实质性的或潜在的组织损伤。
不同原发部位肿瘤 疼痛的发生率
Higginson, Harn and Murtagh: ”Epidemiology of Cancer Pain” in Cancer Pain 2nd ed. (Sykes, Bennett and Yuan, editors) 2008
则
便秘
依赖性
恶心呕吐 嗜睡
不良反应
药物过量或中毒 皮肤瘙痒
三、疼痛强度的评估
（一）、评估方法
1、数字分级法（NRS）：用于成人或7岁以
上儿童
0
123456
78
9 10
无痛
剧痛
2、根据主诉疼痛的程度分级法 （VRS法） 0级：无疼痛 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） Ⅲ级（重度）
3、视觉模拟法（VAS划线法）
无痛
剧痛
4、疼痛强度评分Wong-Baker脸 (儿童脸 谱评分法)；用于7岁以下儿童或认知障碍的成年
解救量=总固定量×10%
②控释吗啡(美菲康) 量
啡)
总固定量=前日总固定量+总解救 解救量=总固定量×10% (即释吗
第三天
▪ ①即释吗啡 总量分两次量改控释吗啡
②控释吗啡(美菲康)
如果效果不佳：首次总量 × 30-50%逐渐加剂量
五、 阿片类药物的副作用及其 处理
（二）.阿片类药物常见不良反应及处理原
☼综合治疗和个体化治疗
☼治疗重点是生活质量改善，而不是生 命的长短
晚期癌症患者的主要症状
• Potter
– 疼痛(64 %)
– 厌食(34 %)
– 便秘(32 %)
– 疲倦(32 %)
-呼吸困难(31 %)
• 癌痛患者：
世界: 30 %-50 %
我国: 51 %-61. 6 %
• 其它症状的处理
虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸 困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等
医学目的
1.治愈(Cure) 2.提高生活质量
(Prolong life) 3.延长生命 (Improve the
quality of life)
我国癌痛控制现状
▪ 我国目前癌症患者数超过700万，每年新发癌 症患者160~200万，死于癌症的患者130万。
▪ 各期癌症患者中51%~62%伴有不同程度的疼痛 ，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，其 余30%为重度疼痛。
▪ 中国医用吗啡消耗 量还处在较低水平
处方管理办法
▪ 门诊办理取药手续：
▪ 吗啡即释片 七日量
▪ 吗啡缓释片 十五日量
▪ 针剂
三日量
▪ 病房：
百度文库
▪ 强阿片类：当日用量
呼唤新的医学模式 ——对生物医学的挑战
应该刷新医学模式，从生物医学 模式转向“生物-心理-社会”医学 模式。20世纪的医学，正陷入一 个怪圈,在生物探索与服务方面已 经做了太多太多的努力，但是社会 与公众非但不感激反而抱怨，责难 声越来强烈 。