医疗护理文件教案
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用填写¡°手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写
体温、脉搏、呼吸曲线
1.体温曲线的绘制
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
（二）病历排列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单
医嘱单
入院记录
病史及体格检查
病程记录（手术、分娩）
会诊记录
各种检验及检查报告单
护理记录单
住院病历首页
门急诊病历
出院(转院、死亡)后病历排列顺序
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
住院日数从入院后第一天开始写，直至出院
６．板书的专业外语词汇
记录（note）病案（case history）体温单（temperaturesheet）及时（timely）准确（precisely）完整（completely）简要（briefly）清晰（clearly）真实（truely）
７．参考书籍
《护理学Βιβλιοθήκη Baidu础》第三版殷磊主编人民卫生出版社
2.脉搏曲线的绘制
脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
有脉搏短绌的病人，其心率用红○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
3.呼吸曲线的绘制
呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。
（四）底栏
用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。
四、能完整叙述记录的意义和原则
内容提要、教学过程及学时分配
一、导课引导5min
二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min
三、记录的意义讲解+举例+提问10min
四、记录的十字原则举例+分析讨论10min
五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min
六、常见缺陷举例+提问+讲解5min
七、医疗与护理文件的管理讲解10min
海南医学院教案提要
2014~2015学年第二学期NO：
学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师
内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26教学方式讲授+实物
教学目的要求
通过本次课的学习，学生能够:
一、掌握记录原则、医嘱处理方法
二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制
三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序
三、记录的十字原则
及时不能拖延、提早和漏记
准确内容必须真实、客观、无误
完整眉栏、页码须首先填写
简要内容应简洁、流畅、重点突出
清晰按要求使用蓝、红钢笔填写
医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。
住院病案
③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
门诊病案
包括：首项、副页、各种检查报告单
二、记录的意义
（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据
学习目标
能完整叙述记录的意义和原则
能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项
能正确绘制体温单
能正确说出病案的管理方法
能为病人准确写出完整的护理病历
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社
《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅
８．思考题／及作业
1)记录的原则与意义是什么？
2)体温单的绘制注意事项有哪些？
3)你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么？
９．课后记及改进意见
１０．备注
讲稿
医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。
第一节医疗和护理文件的记录和管理
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案
一、病案
是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
住院病案包括：
①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
重点：记录的意义、记录的十字原则
难点：体温单的绘制，特殊记录方法
解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆
注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
４．使用教具（写出主要内容的名称备查）
多媒体课件
几家医院的各种记录单
病例夹
５．本课题方面的新进展
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。
八、体温单绘制讲解+做题+实物10min
九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min
十、医嘱单讲解+举例+实物10min
十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min
十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min
十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min
十、小结共同总结回顾5min
３．重点、难点及解决方法
体温、脉搏、呼吸曲线
1.体温曲线的绘制
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
（二）病历排列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单
医嘱单
入院记录
病史及体格检查
病程记录（手术、分娩）
会诊记录
各种检验及检查报告单
护理记录单
住院病历首页
门急诊病历
出院(转院、死亡)后病历排列顺序
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
住院日数从入院后第一天开始写，直至出院
６．板书的专业外语词汇
记录（note）病案（case history）体温单（temperaturesheet）及时（timely）准确（precisely）完整（completely）简要（briefly）清晰（clearly）真实（truely）
７．参考书籍
《护理学Βιβλιοθήκη Baidu础》第三版殷磊主编人民卫生出版社
2.脉搏曲线的绘制
脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
有脉搏短绌的病人，其心率用红○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
3.呼吸曲线的绘制
呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。
（四）底栏
用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。
四、能完整叙述记录的意义和原则
内容提要、教学过程及学时分配
一、导课引导5min
二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min
三、记录的意义讲解+举例+提问10min
四、记录的十字原则举例+分析讨论10min
五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min
六、常见缺陷举例+提问+讲解5min
七、医疗与护理文件的管理讲解10min
海南医学院教案提要
2014~2015学年第二学期NO：
学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师
内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26教学方式讲授+实物
教学目的要求
通过本次课的学习，学生能够:
一、掌握记录原则、医嘱处理方法
二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制
三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序
三、记录的十字原则
及时不能拖延、提早和漏记
准确内容必须真实、客观、无误
完整眉栏、页码须首先填写
简要内容应简洁、流畅、重点突出
清晰按要求使用蓝、红钢笔填写
医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。
住院病案
③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
门诊病案
包括：首项、副页、各种检查报告单
二、记录的意义
（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据
学习目标
能完整叙述记录的意义和原则
能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项
能正确绘制体温单
能正确说出病案的管理方法
能为病人准确写出完整的护理病历
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社
《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅
８．思考题／及作业
1)记录的原则与意义是什么？
2)体温单的绘制注意事项有哪些？
3)你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么？
９．课后记及改进意见
１０．备注
讲稿
医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。
第一节医疗和护理文件的记录和管理
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案
一、病案
是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
住院病案包括：
①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
重点：记录的意义、记录的十字原则
难点：体温单的绘制，特殊记录方法
解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆
注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
４．使用教具（写出主要内容的名称备查）
多媒体课件
几家医院的各种记录单
病例夹
５．本课题方面的新进展
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。
八、体温单绘制讲解+做题+实物10min
九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min
十、医嘱单讲解+举例+实物10min
十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min
十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min
十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min
十、小结共同总结回顾5min
３．重点、难点及解决方法