营养不良

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组织器官功能障碍
膳食供给不足 (原发) 生化改变 ↓ ↑ 营养素缺乏 →体内贮存下降→组织营养不足 ↑ ↓ 疾病(继发) 组织器官功能改变 ↓ 形态改变
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组织器官功能障碍
抑制与烦闹不安 便秘或腹泻、纳差 血压下降，脉细弱 胸腺、淋巴组织萎缩,Ig↓
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血糖
电解质和酸碱平衡 钠 钾 氯，pH，碳酸氢盐 总蛋白，转铁蛋白，（前）白蛋白 肌酐
C反应蛋白（CRP），淋巴细胞计数，
低血糖症
低钠血症；脱水类型 低钾血症 代谢性碱中毒或代谢性酸中毒 蛋白缺乏程度 肾功能 细菌、病毒感染或疟疾 寄生虫、
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血清学，厚/薄血涂片 大便检查
* Muller O, Krawinkel M: Malnutrition and health in developing countries, CMAJ, 2006 173(3):279–286. 2005 Canadian Medical Association. Reprinted with permission of the publisher
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临床类型（重度）
消瘦型 浮肿型 能量供应不足为主 蛋白质供应不足为主
消瘦-浮肿型
介于两者之间
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诊断标准
诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重。
5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。
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低体重
Underweight
W/age<中位数- 2SD 中度: W/age<中位数-(2SD～3 SD) 重度:W/age<中位数- 3 SD
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3.第三阶段：追赶性生长
过渡时期患儿的喂养时间及其剂量 时间（天） 1 1 2 频率 4小时/次 4小时/次 4小时/次 ml/（kg· 次） 16 19 22
注：给予患儿22 ml/kg/次之后每次增加10ml。
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（1）过渡时期的喂养：
• 1）在初始的48小时采用每100ml含能量100 kcal、 蛋白质2.9 g的牛奶进行喂养；
• 2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂 食后有食物剩余。大约当进食量达到30 ml/ （kg·次） (200 ml/（kg·d）)时会出现食物剩余。
• 3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅 度〉5次/分，脉搏增加幅度〉25次/分，减少每次 的喂养量，
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（2）过渡后期的喂养：
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流行病学
• 全球主要存在四大营养缺乏性疾病包括蛋白质-能量 营养不良、铁缺乏症、维生素A缺乏症、碘缺乏症。 • 其中在我国患有营养不足的五岁以下儿童人口高达 １２５０万，仅次于印度，居全世界第二位。５岁 以下儿童生长发育迟缓率为１０％左右，低体重率 约为７％，维生素A缺乏和边缘型缺乏分别为11.7% 和39%，贫血患病率达22％，尤其是贫困乡村地区贫 血患病率高达46%，且城乡差别巨大。
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生长迟缓 Stunting
L/age<中位数- 2SD 中度:L/age<中位数-(2SD～3 SD)
重度: L/age <中位数- 3 SD
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消瘦 Wasting
W/L <中位数-2SD
中度: W/L <中位数-(2SD～3 SD)
重度: W/L <中位数- 3 SD
补充充足的钾和镁
保持低蛋白质和容量负荷 高能量密度、高蛋白、含所有基本营养素，易于吞咽和消化的饮食 通过精神运动刺激预防饥饿产生的长期的社会心理效应 尽早寻找导致蛋白质-能量营养不良的原因，预防应包括家庭和社 25 区的共同参与
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2. 第二阶段：纠正微量营养素的缺乏
营养素 维生素A 第一天 叶酸 锌 铜 铁+ 第一天 至少持续到2周 至少持续到2周 至少持续到2周 至少持续到2周 开始/持续时间 补充剂量* >12月：200000IU； 6～12月：100000IU； 0～5月：50000IU； 5mg/d 1mg/d 2 mg/d 0.3mg/kg/d 3 mg/kg/d
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问题思考
• 什么是营养不良的新概念？
• 什么是PEM诊断的分度和分型？
• 什么是PEM的治疗原则？
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4. 其 他
（1）提供感官刺激和情绪上的支持 温柔的呵护； 一个快乐、有刺激的环境； 结构化的游戏治疗，15 ～30min； 在患儿症状好转的前提下尽早开始活动； 母亲的参与（例如安抚、喂食、洗澡、游戏等）。 （2） 出院后的随访 应教会父母或带养者：如何喂养；如何给予游戏治疗。 给父母或带养者的建议：定期儿保门诊复查；确保疫 苗的接种；确保每6个月一次维生素A。
*最近1个月内未补充维生素A的患儿 +仅在体重开始增加时补充 电解质/矿物质/维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替 代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生 素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂
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开始喂养
儿童牛奶每天补充量推荐表
时间（天） 1～2 3～5 6～7 频率 2小时/次 3小时/次 4小时/次 ml/（kg· 次） 11 16 22 ml/（kg· d） 130 130 130
• 1）每100ml含能量100 kcal、蛋白质2.9 g的 牛奶(至少4小时/次)不限量喂食；
• 2）能量150～220 kcal/（kg·d）； • 3）蛋白质4～6g/（kg·d）； • ４）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂 养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够 的能量和蛋白质）。
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住院重度营养不良的治疗
住院重度营养不良儿童治疗时间表*
*World Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health care workers, Geneva, 1999, World Health Organization
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注 意
在同一个儿童上述分型和分度可不一致， 可是其中任一型和度的组合。 人体测量并不能代表机体功能的测定， 应避免仅用个人身体的大小来评价营 养状况,应考虑其他因素,如遗传。 人体测量方法用于营养评价 结论应谨慎。
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PEM常见实验室检查指标*
血生化指标 意义
血红蛋白，红细胞计数，平均红细胞体积；脱水和贫血程度； 平均红细胞血红蛋白；平均红细胞血 贫血类型（铁缺乏；叶酸和维生素 B12缺乏；溶血；疟疾） 红蛋白浓度（MCV，MCH，MCHC）
疾病
精神因素
代谢异常
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病理、生理改变
蛋白质不足
→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓ →水肿
白蛋白↓酶功能↓→代谢低下
Ig↓→免疫低下
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能量不足
→糖原消耗→低血糖
糖原消耗→低血糖
脂肪消耗→血胆固醇↓→肝细胞营养不良 →相对总水量↑→水电解质紊乱 →细胞内K+到细胞外 ↓ 低渗状态 ↓ 肾浓缩功能↓ ↓ 尿量↑比重↓
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定 义
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• PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿 童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、 学习能力下降等后果，对其成年后的健康 和发展也可产生长远的不利影响。
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病因
食物摄入不足或不充分 食物吸收不足
food faddism
营养不良
饮食习惯不良
食物供给不足
临床表现（重度）
轻中度营养不良没有明显症状和体征 生长曲线监测是发现早期营养不良最重要的工具 体重不增（能量不足）→体重下降→< -2SD发生偏离 长期、严重→身长不增、或缓慢。 皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。
皮下脂肪消耗的顺序先是腹部，其次为躯干、臀部、四 肢、最后为面颊。
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蛋白质-能量营养不良
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)
重庆医科大学 儿科学院 儿童保健教研室 李廷玉
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营养不良新定义
• 营养不良（malnutrition）新定义：传统的 营养不良主要指营养不足，营养不良新定 义应包括营养缺乏（undernutrition）和营 养过剩（overnutrition）或营养失衡的总称。 • 此定义的内涵是强调超重和肥胖也是营养 不良疾病，必须高度重视。
（3）过渡期后评估体重增长水平的监测：
• 1）在每日清晨喂食前测量患儿体重； • 2）每周以g/kg/d的形式计算并记录体重增长情况。如果
体重增长：
– A差（<5 g/（kg·d）），患儿需要全面的重新评估； – B中等（5～10 g/（kg·d）），检查摄入需求是否得到满足，或 是否有被忽视的感染； – C良好（>10 g/（kg·d）），继续鼓励母亲和带养者。
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开始喂养
在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予 充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。 1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物； 2）口服或鼻胃管饲喂食（禁止肠外制剂）； 能量补充100kcal/（kg·d）; 蛋白质1~1.5g/（kg·d）; 液体130ml/（kg·d）（严重水肿时给予100 ml/（kg·d） 液 体量包括牛奶）； 3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营 养素达到其需要量
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整个治疗分3个阶段：
1. 第一阶段：调整机体内环境
问 题
低体温 保暖；监测体温
处 理
监测血糖；口服（或静脉）葡萄糖
口服补液（低钠、低钾）纠正脱水 补充铜、锌、铁、叶酸、多种维生素 抗生素、抗疟治疗，即使无典型临床症状
低血糖症
脱水 微量营养素缺乏 感染
电解质失衡
初始营养 组织恢复营养支持 刺激 预防复发
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流行病学
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1990年至2006年(970万）之间 5岁以下儿童死亡率下降近1/4
15%
(腹泻)
18%
(ARI)
营养不良 33% 40%
围产期
23.5%
其他
3.9%
HIV
5.4% 麻疹
8.3% 疟疾
WHO，2008年
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PEM定义
PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白质所 致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼 儿，特征为体重不增、体重下降、渐进性消 瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身 各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢 失常，常伴多种微量营养素缺乏。