产科病历书写规范制度
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
妇产科病历书写质量要求
妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。
一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。
（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。
有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。
阴道出血与月经的关系数量及持续时间。
要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。
（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。
详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。
（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。
（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。
）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。
2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。
3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
妇科产科病历书写
产科病历书写
病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期& 2、临产症状、开始时间及性状& 3、早孕反应与胎动开始时间； 4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等;有无长期服用镇 静药、激素、避孕药;有无接触大量反射线或其他有害物质;有无烟 酒嗜好& 5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史;记录起止时间、 简要病情及治疗过程& 6、过去有无心、肺、肝、肾疾患;及高血压、糖尿病等疾病；有无 出血倾向、过敏、手术史& 7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史& 8、妊娠及分娩史;逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况; 有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡&家族遗传史&
妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全 部过程&
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、 出血量及出血持续时间;有无血块;痛经程度;出现时间及变化； 末次月经情况;有何全身症状;有无鼻出血、皮肤紫癜等&
主诉白带增多者：注意发病时间;白带性状、量、色、臭味;有 无伴随症状如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等;白带排出 量与月经、孕、产关系等&
体格检查
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查; 双合诊、三合诊或直肠指诊&
妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮
疹、皮损等& 阴毛分布：正常；异常& 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常;其量、色、
气味、性状、有无赘生物& 宫颈：有无糜烂;有无接触性出血及赘生物& 宫体：位置;大小;活动度;质地;有无压痛& 附件：有无增厚、包块、压痛&
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院
杨晓红
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病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
.
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
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三、正确使用催产素
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
.
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
.
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
.
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
妇产科病历书写要求
妇科病史：一、现病史：详细询问主要病症的发生、开展、起病后检查和医治变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血延续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身病症，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随病症〔如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它病症〔如：闭经、早孕反响等〕，腹痛发作部位、有无转移、伴发病症〔如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等〕，医治情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反响。
三、个人史：1.月经史：初潮年龄、延续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次〔包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数〕，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采纳避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇科科室门诊病历填写规范
妇科科室门诊病历填写规范以下是关于妇科科室门诊病历的填写规范：患者信息：- 姓名：患者的姓名，可以使用匿名代替- 性别：患者的性别，男性或女性- 年龄：患者的年龄- 联系方式：患者的手机号码或其他联系方式- 就诊日期：填写患者就诊的日期主诉：患者主诉是指患者此次就诊的主要症状或不适感。
主诉应用简洁的语言描述，确保准确传达患者的症状。
现病史：现病史是指患者目前就诊时的详细病情描述。
应该详细记录患者的症状、持续时间、程度、伴随症状等重要信息。
可以描述患者的身体状况、体温、体重、月经状况等。
既往史：既往史包括患者除了此次就诊外的过往病史，例如手术史、疾病史、过敏史等。
应该详细记录患者曾患何种疾病、做过何种手术、对哪些药物过敏等。
个人史：个人史是指患者个人生活和习惯的相关信息，如婚姻状况、生育史、吸烟饮酒史、药物使用史等。
这些信息对于诊断和治疗可能具有重要意义。
家族史：家族史是指与患者相关的家庭成员患有何种疾病的记录。
应该仔细询问患者家族中是否有与妇科疾病相关的病史，例如乳腺癌、子宫肌瘤等。
过敏史：过敏史应详细记录患者对何种药物、食物或其他物质过敏。
这对于避免患者再次接触到过敏原至关重要。
体格检查：体格检查是医生对患者进行的身体检查，包括外观、生理参数、妇科检查等。
应该记录患者的血压、体温、体重、外阴、阴道、子宫、附件等检查结果。
辅助检查：辅助检查是指医生为了对患者进行进一步评估和诊断所做的实验室或影像学检查。
应该详细记录患者经过哪些检查及结果，如血常规、尿液分析、B超检查等。
诊断：诊断是医生根据患者主述、病史、体格检查和辅助检查结果给出的临床判断。
应该明确描述患者的诊断，如果有多项诊断需进行排位。
治疗方案：治疗方案应根据患者的诊断和具体情况制定。
应详细记录患者所需的治疗措施和药物治疗方案。
随访与复查：在患者接受治疗后，应定期进行随访，并记录患者的治疗效果和复查结果。
这有助于了解病情的进展和治疗效果。
备注：备注栏可用于记录其他需要补充的信息，如患者对治疗的反应、医生的建议、患者的意见等。
产科病历书写规范
01
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、坐骨结节间径
02
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受
0-30%
平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
02
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。
宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
40-50%
60-70%
≥80%
宫口扩张
0cm
1-2cm
3-4cm
5-6cm
宫颈质地
硬
中
软
宫颈居位
后Байду номын сангаас
中
前
先露高低
Sˉ3
Sˉ2
S0
S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是妇产科医生记录患者病情、诊疗过程和随访情况的重要文书。
编写妇产科病历必须规范、准确，并包含一定的技术要求。
本文将从病历内容、书写要求和注意事项三方面进行详细阐述。
一、病历内容1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，以及填写病历的医生姓名和日期。
2. 主诉：患者的自述症状或主要就诊目的，如：“月经不调”、“腹痛”等。
3. 现病史：针对患者当前就诊问题，详细描述患者的症状起始时间、发病原因、病程经过、治疗经过等。
4. 既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，特别是与当前就诊问题相关的疾病史。
5. 个人史：患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、体重变化、妊娠、分娩史等。
6. 妇科检查：包括外阴检查、阴道检查、宫颈检查、宫体大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、子宫附件触痛等妇科体格检查和辅助检查结果。
7. 实验室检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝病毒标志物、HIV检测、凝血功能、白带常规、宫颈涂片等实验室检查结果。
8. 影像学检查：包括B超、磁共振扫描、X线、CT等影像学检查结果，以及诊断意见。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和相关检查结果，给出准确的诊断或临床诊断。
10. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、生活指导等。
11. 随访情况：记录患者治疗过程中的随访情况，包括症状改善情况、治疗效果评价、药物调整等。
二、书写要求1. 规范书写：病历必须清晰、整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。
书写应使用黑色或蓝色钢笔，不得使用红色或铅笔。
2. 严守隐私：患者隐私非常重要，病历应妥善保管，不得随意泄露。
3. 日期和时间：每次填写病历时，必须标明具体的日期和时间，以便后续医生参考。
4. 缩写使用：可以适当使用医学相关的缩写，但必须规范，易于理解，不得使用专业医学缩写、不明确或容易混淆的缩写。
三、注意事项1. 诊疗过程详实记录：对于每一次就诊、检查和治疗过程，都应详细记录，便于后续的复诊、交流和评估。
产科病历书写规范制度
产科病历书写规范制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记
录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
浚县中医医院。
规范产科病历的书写格式和内容
附件一规范产科病历的书写格式和内容规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。
2、对于行剖宫产者a)若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。
b)对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。
上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。
c)入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。
3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。
包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。
剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：1、社会因素无其他疾病或并发症者；2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：a)头盆不称骨盆明显狭窄或异常；b)软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；c)胎儿异常持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。
剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）一、难产1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。
2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。
3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。
病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历病历示范病案书写规范产科病历病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
妇科病史询问及病历书写规范
外院转诊者－－索阅病情介绍
危重患者－－初步了解病情后，应立即进
行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其 病情的家属或亲友
尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查
后补充询问
整理课件
妇科病史
病史内容:
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史
月经史
婚育史
家族史
整理课件
妇科病史
一般项目:
脓性白带增多：阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎； 生殖器
肿瘤并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等
血性白带：宫颈癌、内膜癌、宫颈息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置
后
水样白带：晚期宫颈癌、阴道癌、粘膜下肌瘤伴感染或输卵管癌
整理课件
妇科疾病常见症状
3
妇女常见症状
下
腹
多为妇科疾病引起
部
痛
应根据下腹疼的性
妇科病史询问
黔西南州人民医院 妇科 陈燕
2017.01.17
整理课件
妇科病史的采集
整理课件
妇科病史
妇产科病史及诊疗特点
隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性
整理课件
妇科病史
病史采集方法:
态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细 致
目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避 免暗示和主观臆测
整理课件
妇科疾病常见症状
阴道流血
年龄对阴道流血的诊断价值
新生女婴：雌激素下降
子宫内膜撤退性出血
幼女： 性早熟或生殖器恶性肿瘤
青春期少女：多为无排卵性功血 育龄女性： 管癌多与妊娠有关
绝经过渡期女性：多为无排卵性功血，但应排除子宫内膜癌
整理课件
妇科疾病常见症状
2
产科病历入院记录范文的书写要求
三．产科病历住院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间的记录。
记录应简短简要，一般不高出20 个字，原则上不能够用诊疗或检查结果来代替主诉；如有几个主要症状，须按发生的先后序次排列。
（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当准时间序次书写。
现病史内容包括以下几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特别妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动情况等。
（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要正确并详细地描述每个症状的发生、发展及其变化。
（3）陪同症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至住院前的诊治情况，包括外院的诊疗结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
（7）与本次妊娠虽无亲近关系，但在住院时期仍需恩赐治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：（1）一般健康情况、疾病史。
（2）传生病史。
（3）预防接种史。
（4）手术、外伤和输血史。
（5）过敏史：有过敏史者 ( 特别是药物过敏者 ) ，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。
（6）对长远应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
（四）个人史（1）出生地、长远居留地。
（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
（3）特别爱好史（有不良爱好者应记录其详细情况）及不洁性交史。
（4）教育背景、职业。
（5）婚姻家庭关系可否友好。
（五）婚姻生育史（1）婚姻史：可否结婚，结婚年龄、配偶健康情况，有无子女及子女的健康情况等。
（2）生育史：生育情况的记录方式以下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的详细情况。
（1）记录方法以下：经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时间（2）还应咨询月经量、性质，有无痛经和白带情况。
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产科病历书写规范制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改
日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
浚县中医医院。