西医内科护理病历

北京中医药大学西医内科护理病历

一．患者基本资料

科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73岁床号15床

病历号：39562

职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无

婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15

收集资料日期：2013-6-15 病史陈述者：病人本人以及家属

常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆

西医诊断：1 慢性肺源性心脏病

2心功能不全心功能三级

3 支气管哮喘

4冠状动脉粥样硬化性心脏病

5 高血压2级

6 糖尿病2型

既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90-100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年

7月6日在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患

者于家中氧疗装置吸氧治疗一年，

否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤，否认输血史过敏史：否认食物药物过敏史

个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史

婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康

家族史：否认家族遗传病史

二．患者主诉和健康情况

（一）主诉

喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天

（二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）

主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促

饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物

饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料

睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少

（三）精神状况

1 精神状态：情绪稳定，表情自然，

1.1 神志：有神，倦怠√，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他

1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√，

无光泽√，其他，

1.3视、听觉正常无外伤史；

1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗

2 心理情况

1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。

2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响

3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/被动内向/√外向

4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他

（四）体格检查

T 38.6c P 79次/分 Bp 150/95mmhg R25次/分身高1.75m 体重

75Kg

神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身

皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无

畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以

及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，

无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管

居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减

弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前

区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及

抬举性搏动，心界不大，，心率79次/分，律不齐，心音有力，，各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，

肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。

神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出，

（五）辅助检查

6月16日:心电图：窦性，ST-T改变。

血常规 WBC: 11.8 NE 90.25

电解质、肝功，肾功： HDLC: 2.4 mmol/L ALB 29g/L

凝血四项均正常。

血糖：12.1mmol/L；

血气：PO2: 168.1 ㎜Hg PCO2 : 44.0㎜Hg, HCO3: 26.6 mmol/L SBC:26.0mmol/L

三．目前主要治疗及护理

冠心病，慢阻肺，心功能不全内科护理常规、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压4/日

四．护理计划

出院指导

1.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，

2.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为1-2g/d，多食高蛋白食物，少食内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，多食蔬菜、水果，补充维生素，纤维素饮食，少量或者不喝兴奋性饮料，如咖啡。

3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现。

4.教会患者及家属测量血压、脉搏，血糖等家庭监测，增强防范意识。

5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。

服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。

6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定

7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。

8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰。

9.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染

10定期到门诊复查、血压、心率，肺功能

11.如有不适感加重，及时就诊。