第十四章-第四节 共济失调康复

4.前庭性共济失调 前庭损害时因失去身体空间定向 功能可产生前庭性共济失调，主要以平衡障碍为主，特点 是站立或步行时躯体易向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行 走时更为明显，改变头位可使症状加重，四肢共济运动多 正常。其特点是：眩晕、呕吐、眼球震颤明显，可出现双 上肢自发性指误；前庭功能检查如内耳变温（冷热水）试 验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近内耳迷路，共 济失调症状越明显。
神经康复学
主编：倪朝民
副主编：许涛 张通 史长青
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第十四章 神经系统常见病症康复
第四节 共济失调康复
一、概述
共济失调（ataxia）是因小脑、本 体感觉及前庭功能障碍所致的运动 笨拙和不协调，而并非肌无力，可 累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿 势、步态和语言障碍。临床上可分 为小脑性、大脑性、感觉性和前庭 性共济失调。
和骨盆在站立腿上方向前运动。一旦患者姿势已正 确，可进行下列活动：①通过患者负重站立腿侧的 骨盆和髋向下压缩；②猛击髋外展肌以获骨盆的侧 向稳定；③猛击髋伸肌以获骨盆的前后方稳定和对 髋伸肌的控制。 （2）为发展在直立位重新获得和保持平衡的能力， 治疗师可在各个方向上应用交替的轻拍。①患者双 足平行地站着；②患者在站立中期的位置上站着 （可两腿轮流向前）。 （3）为练习在窄基底上行走和使步距对称，患者可 在地板上预先标好的脚印上行走练习。
（5）肌张力减低：见于急性小脑病变。可导致姿势或 体位维持障碍，较小的力量即可使肢体移动，运动幅度增 大，行走时上肢摆动的幅度增大，腱反射呈钟摆样。患者 前臂在抵抗外力收缩时，如果外力突然撤去，患者前臂不 能立即放松，而出现不能控制的打击动作即回弹现象 （rebound phenomenon）。 2.大脑性共济失调 大脑额、颞、枕叶与小脑半球之 间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现 共济失调，但大脑性共济失调通常不如小脑性共济失调症 状明显，较少伴发眼球震颤。 （1）额叶性共济失调：出现于额叶或额桥小脑束病变 时，表现如同小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态 不稳、向后或向一侧倾倒；除有对侧肢体共济失调外，常
（二）治疗原则
1.起初训练患者做小范围的平稳而又流畅的运动。范 围随着患者的控制改善而逐渐加大。 2.治疗应集中在训练患者在正常支持基底上（即站立 时两足距离正常而不是患者由于害怕不稳定而使两足的距 离加大）和在抗重力的位置上训练平衡。 3.发展在抗重力位置上的平衡，首先是使位置尽量稳 定，其法是增加为提高稳定而设的固定点和进行压缩。 4.随着治疗的进展，治疗师减少其控制，并慢慢地用 下述的方法引导。①减少压缩的压力；②减少稳定性固定 点的数目；③增大运动的范⑤让患者由慢到快地增加运动 的速度，然后再降低之；⑥让患者反复尝试发起和停止运 动，变换运动的方向。围，增加患者对平衡的需要；④从 远端处理患者；
（2）在（1）的位置上，练习向各个方向转移 体重，练习骨盆的运动，进而让他抬起一手，并 探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾和脊 柱伸直。 （3）一旦患者能不用支持稳坐片刻，就轻轻地 推或拉他，使他的重心轻微地移位，以激发他的 自动平衡反应。适应后，治疗师逐步增大其重心 的位移程度，但要防止过大，致使其反应过剧而 失去控制。 （4）一旦患者能使双上肢游离地进行其他功能 活动，治疗师就要利用让患者将上肢在空间的不 同地方定位、控住和交替轻拍，促进他对肩胛带 的控制，患者以后必须练习向各个方向探取物体， 抓放物体，持物作关节全活动范围的运动。
4.意向震颤（intentional tremor) 中脑结合臂病变使主动 肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和指的精细动 作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。 5.失平衡（disequilibrium) 小脑、前庭、迷路损害均可引 起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、站和走路。
（二）各型特点 1.小脑性共济失调 小脑是皮质下一个重要的运 动调节中枢，与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的 联系，它并不直接发起运动，而是通过对下行运动 系统的调节作用实现其功能。小脑性共济失调 （cerebellar ataxia）表现为随意运动的速度、节律、 幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有 肌张力减用来建立这类患 者的姿势和近端稳定，因患者的问题是要通过微 细的肌控制以调节运动，而不是激发运动单位或 保持固定的位置。④在患者仍缺乏姿势稳定和平 衡时，不宜在水中运动池中做直立运动，因浮力 会加重失平衡。
（三）治疗方法 1.改善坐位的姿势稳定 （1）患者坐在低的治疗床上，背部不支持，足 平放地板上，手扶前方桌上，让他伸展脊柱、前 倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一 旦能正确地完成，治疗师通过对他的肩、骨盆、 膝和踝的分别压缩帮助他了解其身体部位和位置。
（7）为训练步行和推进步态活动，可让患者：①走和越过 障碍物；②弯腰拾物或探取物品以改变重心的高度。 3.改善协调 为改善协调可进行Frenkel体操。 4.辅助器具的应用 （1）半侧身体共济失调的患者，生活能自理，但转移有困 难，其健侧虽可代偿，但对于重症，仍应给予助行器帮助 建立可靠的平衡为佳。 （2）躯干共济失调者，下肢能进行良好的代偿，为保持稳 定，他们步行时采用宽基底的方法，即两足左右分得更开， 此时四足手杖对他们有帮助。 （3）下肢共济失调者，如训练效果不明显，宜给带前轮的 助行器，这样患者向前推进时不必完全提起它，可改善步 行的稳定性。为防止患者向一侧跌倒，用有平台 型前臂手 托的助行器更好。下肢共济失调患者，步行基底加宽，为 免踢及助行器，后者应采用超宽型的。
（4）为练习对称的步行，可用下面方式踏步：①与节拍器 或音乐同步；②与治疗师的计数同步；③与患者自己的计数 同步；④治疗师控制患者的肩，使肩活动与正常走路的姿势 同步。 （5）为使患者有单腿站立平衡的感觉，治疗师单膝跪在患 者前方，患者将迈步腿屈髋、屈膝、踝背屈、足放在治疗师 大腿上，治疗师沿站立腿的骨盆和髋向下压缩。一旦姿势正 确，为进一步增加稳定性，治疗师可通过迈步腿的膝向下压 缩。 （6）为使患者有正常向前踏步的感觉，治疗师可将患者放 在自己大腿上的足移到正常足跟着地时的位置以引起相应的 平衡反应，此时患者的站立腿必须仍保持于伸髋位。
（1）姿势和步态的改变：表现为站立不稳、步态蹒跚、 两足远离叉开、左右摇晃不定，并举起上肢以维持平衡， 即所谓躯干性共济失调又称姿势性共济失调， （2）协调运动障碍（incoordination）：表现为随意运动 的协调性障碍，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细 动作比粗大动作影响明显。表现为辨距不良、意向性震颤 和协同不能等症状。 （3）言语障碍：由于发音器官唇、舌、喉肌共济失调可 使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫及爆发式，表 现为吟诗样语言和爆发性语言。 （4）眼运动障碍：眼球运动肌共济运动失调可出现粗大 的共济失调性眼球震颤。尤其是与前庭联系受累时，可出 现双眼来回摆动，眼震、反弹性眼震等。
（8）患者的起始位置同（7），让患者把注意 力集中在球上，治疗师较大范围地活动球，患者 适应后，其上肢的变化同（7）。室内骑电动马和 室外的骑马慢跑同样是练习坐位平衡的有效方法。
2.改善站和走时的姿势稳定 小脑型共济失调患者站和 走时的主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定；在适当地伸 髋站着时平衡有困难，原因是他们倾向于轻屈髋、躯干倾 向前而使体重后倾地站着；步行时由于骨盆侧向不稳定， 为免跌倒而加宽步行的基底，即两足的左右距离加宽。 对这类患者，整个站立期必须在适当的位置和排列上 练习对髋伸肌和外展肌的控制，伸髋时他必须感知骨盆在 站直的双下肢上的运动。 此外，他还必须学习在关节活动范围很小时的精细控 制，如控制骨盆的每侧距中线5cm的活动等，后者与骨盆 的侧向运动有显著关系。对上述问题，治疗人员可进行如 下的训练。
5.改善言语的不协调，包括在稳定位置上控制呼 气和用手在肋上加压以助呼气。 6.在近端加重量0.2~2kg以增加躯干和近端的稳定 性，这样可降低远端运动的错误。但对于本体感 完好的小脑性共济失调患者，效果不甚显著。 7.以后治疗集中在促进患者的稳定和在特殊位置 上的运动控制。 8.要注意的几点 ①在改善姿势稳定和平衡中， 负重、压缩、交替轻拍、肢体的空间定位和控住 等促进技术是有用的，可以结合情况应用。②对 这类患者应用震颤是不适宜的。
（7）让患者坐在一个高度与椅子相近、并由 治疗师稳定住的体操球上，双上肢支撑在前方小 桌上，在保持骨盆前倾和脊柱伸直的情况下，利 用球的灵活性练习向各个方向转移体重。起初活 动范围要小，治疗师控制住球以进行帮助。以后 减少对球的控制，并让患者一手离桌放于自己膝 上，继续练习，改善后再将另一手也离桌放膝上 练习。
伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性，以及精神症 状、强握反射和强直性跖反射等额叶损害表现。 （2）顶叶性共济失调：表现对侧患肢不同程度的共济失调， 闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性；两侧旁中 央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及二便障碍。 （3）颞叶性共济失调：较轻，可表现一过性平衡障碍，不 易早期发现。 3.感觉性共济失调 深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置 及运动方向，并丧失重要的反射冲动，可产生感觉性共济失 调。其特点是：睁眼时共济失调不明显，闭眼时 明显，即 视觉辅助可使症状减轻；闭目难立（Romberg）征阳性，闭 眼时身体立即向前后左右各方向摇晃，幅度较大，甚至倾倒； 检查音叉振动觉及关节位置觉缺失。
三、康复评定
(一）协调运动的神经学检查 1.指鼻试验 2.对指试验 3.轮替试验 4.反弹试验 5跟膝胫试验 6.画线试验 （二）平衡康复评定 1.定性评定 2.定量评定
四、康复治疗
（一）治疗目的
1.改善患者运动的姿势基础 ①增强近端稳定性；② 改善平衡调节，使患者学会小范围的运动。 2.改善主动肌、协同肌、拮抗肌的协同，使患者的运 动变得平稳和流畅。 3.在抗重力的位置上，让患者体验有目的的抗重力运 动。 4.改善视固定和眼、手协调，使患者能利用视觉帮助 稳定。 5.在患者的运动中，引入旋转的成分，减轻患者因害 怕失调而不自主地或自主地对其运动的限制。 6.训练患者恢复正常的中线感和垂直感，以便他们在 运动中有返回中线的参考点。