CRRT(课)

连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。

一、CRRT的特点：

1、血流动力学稳定：CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。

2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率>30L/d（20ml/min），而IHD 很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。

3、清除炎性介质

4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。

二、CRRT的缺点：

与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。

三、CRRT的器官支持治疗

1.CRRT对呼吸系统的作用：有效清除血循环中的炎性介质（ARDS），改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善；周围水肿减轻，外周组织及重要脏器的氧摄取提高；碳酸氢盐置换的碱化作用，有助于减少CO2的产生，减轻高碳酸血症；体温降低，可减少CO2的产生

2.CRRT治疗心功能不全：急性心力衰竭时清除液体，降低前负荷；改善肺和／或外周水肿，提高氧饱和度，使心功能和血液动力学改善；纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，减少神经激素刺激；心脏负荷降低，房颤转复

3.CRRT的其他作用：胃肠道水肿消退，消化吸收功能恢复、建立肠内营养；皮肤软组织水肿消退：肉芽新鲜，刀口愈合；营养支持；Sepsis时调节细胞因子平衡，重建机体免疫内稳状态；MODS时的液体平衡；挤压综合征时清除内源性毒性物质肿瘤溶解综合征时清除尿酸和磷。

四、CRRT技术支持：

1.CRRT机器均具备①控制血液、置换液、超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高

通量膜、CRRT管路；②相应的安全报警设备：漏血监测、空气捕获器、容量控制系统（秤平衡）、压力感受器。

2.静脉通路的建立：①常选用静脉：颈内静脉（排除气管切开的患者是最佳选择）、锁骨下静脉、股静脉；②置管深度：导管顶端置于上腔静脉与右心房连接处上方1—2cm，成人颈内静脉和右锁骨下静脉的导管长度不能超过15cm，左侧不超过20cm，股静脉置管应置于下腔静脉，成人可插入24cm左右，以保证血流量，短于20cm再循环率很高。

3.可以根据病情、需清除的水量制定处方，抗凝根据病情调整。

4.无菌置换液。

五、CRRT 常用模式：

1.缓慢持续超滤(SCUF)

2.持续静-静脉血液滤过(CVVH)

3.持续静-静脉血液透析(CVVHD)

4.持续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

5.持续静-静脉高通量透析(CVVHFD)

6.血浆置换（plasma exchange, PEX）

7.血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)

五、CRRT的适应症：

1.肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗(RRT)：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时即可开始行RRT治疗：①少尿（＜200ml/12h﹚；②无尿（＜50ml/12h﹚；③高钾血症﹙K+＞6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH＜7.1﹚；⑤氮质血症（BUN＞30mmol/L﹚；⑥器官水肿（尤其是肺水肿）；⑦尿毒性脑病；⑧尿毒性心包炎；

⑨尿毒性神经病变/心肌病变；⑩重度低钠/高钠血症（＜115mmol/L或＞160mmol/L﹚；⑾高热；⑿药物过量（RRT可清除的药物）。符合上述一项就应开始RRT治疗；符合二项应强制性行RRT治疗；同时存在多项异常，即使未达到上述极限值，也应开始治疗。

2.非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已

被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。

（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT 最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。

（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。

（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。

（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。

（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。

（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：