血栓弹力图的临床应用

R
4-8 min 功能紊乱 低凝 高凝 R (min) R (min)
K
1-4 min
55-73 mm
K (min) a(deg) K (min) a(deg)
MA MA
LY30 > 7.5% EPL > 15%
N/A
TEG诊断示意图(Kaolin)
US Patent 6,787,363
9
390
1*
470
•p < 0.05 CTD = chest tube drainage FFP = fresh frozen plasma
Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery 心外科的输血在TEG指导下减少
R<4, MA>73 血小板型高凝 α< 45° LY30≥7.5%, C.I.＜3.0 LY30≥7.5%, C.I.＞3.0 LY30＜7.5%, C.I.＞3.0 纤维蛋白原水平 原发性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 血栓前状态
支持的研究
Reduced hemostatic factor transfusion using heparinasemodified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB) 在体外循环手术中用肝素酶检测减少凝血因子的使用
综合凝血指数, R, K, alpha, MA结合推算出。 CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220 ） MA出现后30分钟内血块消融的比例%。 MA出现后预计的血块消融的%。
血块强度
MA
凝血总体
CI LY30
血块稳定性 EPL
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
41mm < MA < 45 mm
MA ≤ 40mm MA>73
血小板功能
血小板功能 血小板型高凝 酶动力型和
x5 u
血小板8、26
X10u 血小板5、26、8、1 抗血小板治疗 抗血小板治疗和 抗凝药物1、11、10、28 0.06 u/kg 冷沉淀5 抗纤溶药物5、1 抗凝药物5、1、15 抗凝药物11、15
Royston D and von Kier S. Br J Anaesth. 2001; 86:575.
组
对照组 (n=30)
TEG®-检测 (n=30)
输血病人
FFP 冰冻新鲜血浆 (units)
10
16
5*
5*
血小板 (units)
12 hr胸腔引流 (ml)
Prospective, randomly controlled study Cardiac surgical patients
R 值 KH < K 提示有肝素存在
检测肝素的存在
结果: 肝素有效: RK为RKH的1-2倍之间 肝素过量:RK>2 RKH，需要用鱼精蛋白中和 注意:使用肝素后RK<20min不易出血
大纲
TEG® 分析仪的一般概念 TEG® 技术的应用 普通检测 肝素酶检测 血小板图检测
IIa 生成的纤维 蛋白形成
血块速率
纤维蛋白X-联结
纤维蛋白血小板
最大血块强度
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性
血块强度的减弱 纤维溶解
凝血旁路
凝血旁路 血小板
a
47°74°
30 min
LY30 0-8%
MA
CI
-3.0 – 3.0 0-15% EPL
血栓
血栓形成的风险分层 检测药物疗效
血小板型高凝
酶动力型高凝
酶动力和血小板型高凝
TEG® 解析
纤溶亢进
出血
“急性” 凝血风 险
血栓
原发纤溶和继发纤溶的区别
原发性纤溶亢进
继发性纤溶亢进
纤维蛋白溶解
原发 vs. 继发
普通检测 TEG血栓弹力图实验
1. 综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进
2．指导成分输血和凝血相关药物的使用（在节约血 制品方面能节约50%以上，这在临床有大量的报 道和文献） 3．发现和诊断DIC的继发和原发纤溶亢进的情况 4．预测高凝状态，预防手术后的血栓发生 5．术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手 术风险
TEG治疗指导
TEG® 参数值 R < 4 min 11min < R < 14min R> 14 min 46mm< MA< 54 mm 临床分析 酶动力型高凝 凝血因子 凝血因子 血小板功能 建议治疗 抗凝药物 x 2 FFP or 8 ml/kg7、8、26 x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、26 0.3mcg/kg DDAVP27、11##
• 随机对照 • 心外病人 • 只针对手术病人
术后
总计 24 hr 胸腔引流(ml)
9
15 901
3
7* 702
Changes in transfusion therapy and re-exploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients使用血制品管理制度后输血和再探查的改变
# 输血病人 对照 (n=53) RBC红细胞 术中 术后 总计 FFP 冰冻新鲜血浆 术中 术后 总计 Platelets 血小板 术中 8 5 •p < 0.05 CTD = chest tube drainage FFP = fresh frozen plasma RBC = red blood cells 8 11 16 3 2* 4* 17 16 31 23 10 22 # 输血 TEG®-检测 (n=52)
说明 #低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个 血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测 试温度设置为37℃。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过 低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37℃是 正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面 ，如果血样在37℃显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应 该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37℃测量是正常的 ，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过 低造成的。 ##DDAVP：MA值介于46—54之间时反映有轻微的血小板功能不良 ，可通过加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血浆，或者通过其他未 确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。 反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能 恢复。 如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血： 考虑VWF因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于 血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位 置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因 子）。 考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响 。 考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影 响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。 复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后 血样的MA值低5—7mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用 诊断树。 如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态 。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血 液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。
青岛市市立医院
大纲
TEG的一般概念 TEG技术的应用 普通检测 肝素酶检测 血小板图检测
TEG简介
TEG是反映血液凝固动态变化的指标，能从一份血样完整地
监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。 对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶 解等方面进行凝血全貌的检测和评估。 历史： -1948年德国人发明 -70年代美国Haemoscope买入专利, TEG开始广泛应用于临床
Data----独特的诊断功能
正 常 图 形
TEG曲线图形
α
血小板聚集功能
纤维蛋白溶解 凝血因子 纤维蛋白原
血液凝固过 程
Maximum clot forms Clot grows Clot degradation takes over
Platelet plug forms Fibrin strands form Initiation
低凝
纤溶亢进
高凝
TEG® 解析
低凝状态
出血
急性出血风险
血栓
血制品管理 再探查
TEG5000实际图例分析
凝血因子缺乏
TEG5000实际图例分析
低纤维蛋白原水平
TEG5000实际图例分析
低血小板或功能不良
凝血因子高凝 -- 脑梗风险高！
抗凝治疗：肝素、华法林
精 确 诊 断 三 种 高 凝 类 型
凝血因子的功能 血浆基础 PT/INR: coumadin(华法林) aPTT: 肝素 凝血连续反应的一个阶
段
http://www.diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/coags/coag.htm Accessed 7/29/06
INR = international normalized ratio
Clot dissolved Damage repaired
常规凝血检 测
PT APTT
Platelet Count & Function Bleeding Time D-dimer FSP

Hemostatic status
11
TEG 技术参数解析
凝血时间 R K 血块动力 Alpha
是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的一段 潜伏期。 评估血凝块强度达到某20 mm时的时间，主要反应纤维蛋白 原的功能和水平。 评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度，反 应纤维蛋白原功能。 即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相 互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终 强度主要反应血小板功能
Spiess BD, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1995; 9:168.
再手术的类型 常规检查 (单位)
监测方式 TEG® 检查(单位)
CABG
16/355 4.5% 12/133 9.0% 28/488 5.7%
6/443 1.4%** 03/148 2.0%** 9/591 1.5%**
开心手术
总计
用TEG® MA进行血栓事件分层
80% 敏感性
高 MA 是评估缺血事件最 敏感的参数
非心外手术病人 (n=240) McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576
PCI (n=192) Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820
血小板高凝 -- 脑梗、心梗风险高！
抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷
凝血因子和血小板高凝—脑梗、心梗风险 极高！！！
抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林
TEG® 图形正常 为什么病人 还在出血？
外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?
TEG® 解析
高凝状态
出血
急性血栓风险
血栓弹力图实验种类和 主要用途
种类
血小板图检测
主要作用
1.测定抗血小板药物的疗效 2.评估再缺血事件的几率 1.区分高凝种类 2.评估血栓几率 3.指导维生素K拮抗剂、凝血酶 抑制剂等药物的使用 1.评估肝素的疗效
普通检测
肝素酶对比实验
TEG技术原理
电磁场
感应针
试 杯
0.36ml毫升全血
凝血模式
大纲
TEG® 分析仪的一般概念 TEG® 技术的应用 普通检测 肝素酶检测 血小板图检测
肝素酶检测
TEG血栓弹力图实验(注明肝素)
判断肝素（包括低分子肝素）使用后的效果 判断肝素中和后残留的效果
判断肝素抵抗
The TE来自百度文库® 分析仪
检测肝素的存在
R 值 KH = K 提示没有肝素存在 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)
级联模式
初使凝血
IIa
第二阶段 凝血
第三阶段 凝血
XIII
凝血因子/ 旁路
纤维蛋白网
XIIIa
弱纤维蛋白血块
可溶性纤维 单体
弱的血小板血块
纤维蛋白原
血小板聚集 + 纤维蛋白网
血小板聚集 (GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)
血块发展
静止的血小板
强的血小板纤维蛋白网
监测: 级联反应模式
PT 和 aPTT