咯血中医诊疗方案

咯血

喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。

常见病因

（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。

（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。

（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。

（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。

（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。

（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症。根据咯血原因，可将咯血归类分为

1．呼吸系统疾病

（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。

（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。

2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。

3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。

中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。

临床思维

（一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛的表现。

（二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。

（三）诊断要点

1．排除口鼻咽部出血。

2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。

3．确定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能的病因。

4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。

治疗方法

（一）中医应急治疗

1．三七粉3g，每日3次，日服。

2．云南白药1～2g, 每日3次，口服

3．止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。

4．大黄醇提片3g，每日3次，口服。

5．生脉针注射液（或参麦注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l～2次。适用于阴虚和气虚所致的咯血。

（二）辨证论治

1．阴虚火旺：症见咯血鲜红，反复发作，咳嗽痰少，低热盗汗，五心烦热，颧红唇干，舌红、脉细而数。治宜滋阴清火，方用沙参麦冬汤合茜根散加减，或百合固金汤加减。

2．肝火犯肺：症见咯血鲜红，甚从口涌出，咳而气逆，胸肋引痛，或烦躁易怒，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝肺、凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。

3．热毒壅盛：症见身热头痛，咳嗽咯血，量多色红，面赤唇干，舌苔薄黄，脉浮数。治宜清热润肺、凉血止血，方用清心凉膈散加减。若热毒炽盛者，可选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

4．气虚不摄：症见痰中带血，色淡量少，迁延缠绵，气短难续，面色苍白，体倦乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，脉虚乏力。治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。

5．脉络瘀阻：症见面色黧黑，肌肤甲错，毛发不荣，咯血紫暗，胸痛，舌暗红或紫有瘀斑，脉细涩或结代。治宜先泻火止血，方用泻心汤合十灰散，后

桃红四物汤加减，虚脱者用独参汤。

咯血的中医治疗，与血证一样，应掌握三大要点：①澄源、塞流为先。如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀。②活血当治气。气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血。③治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。

（三）西医治疗原则

停止出血、预防气道阻塞：维持患者生命功能，这3点对咯血病者的治疗是极其重要。

1．常规处理

（1）镇静和休息：少量咯血，如痰中带血，不需特殊处理，适当减少活动，给予对症对因处理；中等量的咯血应卧床休息；大量出血则应绝对卧床休息。病人体位以患侧卧位或平卧位，尽量避免血液溢入健侧肺内。对精神紧张、恐惧不安的患者，可给少量镇静药，如安定1Omg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌肉注射。

（2）加强护理：中、大量咯血患者应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励病人轻咳将血咯出，以免滞留于呼吸道内。咳嗽剧烈的大量咯血者，可给适当镇咳药，如口服或皮下注射可待因30mg，或口服咳美芬1Omg，禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物瘀积气道，引起窒息。患者胸部可置冰袋，有利止血。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。

2．大量咯血的紧急处理

（1）药物治疗

①垂体后叶素：能降低肺循环压力作用，注入人体后还可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，使破裂的肺血管得以形成血块而止血。5～10μ加入5％～10％