重症患者的营养支持
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重症患者的营养支持
发挥肠内营养和肠外营养的优势，提高营养支持效果。
精准营养支持
利用先进的监测技术，实现精准的营养摄入和代谢监测。
未来研究方向
01
02
03
04
营养支持对危重症患者免疫功 能的影响。
新型营养制剂的研发与应用。
营养支持与危重症患者预后的 关系。
营养支持过程中的并发症预防 与处理。
THANKS
肠道功能受损
危重症患者肠道功能可 能受到损伤，导致营养
摄入不足。
营养需求增加
危重症患者处于高代谢 状态，营养需求增加，
但摄入量往往不足。
并发症风险
营养支持过程中可能出 现并发症，如感染、代
谢异常等。
营养支持的展望
个体化营养支持
根据患者的具体情况制定个体化的营养支持方案。
新型营养制剂的研究
研发更符合危重症患者需求的营养制剂。
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危重症患者的营养支持
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2024-01-11
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目 录
• 引言 • 危重症患者的营养评估 • 危重症患者的营养支持方式 • 危重症患者的营养支持效果 • 危重症患者营养支持的挑战与展望
01
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引言
危重症患者的营养需求
高能量需求
维生素和矿物质需求
危重症患者由于疾病和应激反应，常 常处于高代谢状态，需要更多的能量 来维持生命活动。
评估营养支持的效果。
03
随机对照实验法
随机将患者分为实验组和对照组，对实验组患者进行营养支持，对照组
不接受营养支持，比较两组患者在结局指标上的差异，以评估营养支持
的效果。
05
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战
重症监护病房患者营养支持的最新进展与挑战在重症监护病房（ICU）中，患者的病情往往危急且复杂，身体处于高度应激状态，营养支持成为了治疗过程中至关重要的一环。
随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，重症监护病房患者营养支持领域取得了显著的进展，但同时也面临着一系列的挑战。
一、最新进展1、营养评估的精细化过去，对重症患者的营养评估主要依赖于一些简单的指标，如体重、血清蛋白水平等。
如今，随着技术的进步，出现了更多精细化的评估方法。
例如，通过间接测热法可以准确测量患者的能量消耗，为制定个体化的能量供给方案提供依据。
此外，肌肉质量和功能的评估、细胞免疫功能检测等也逐渐被纳入营养评估体系，有助于更全面地了解患者的营养状况和代谢需求。
2、早期营养支持的重要性得到重视研究表明，在重症患者入住 ICU 后的 24 48 小时内启动营养支持，能够显著改善患者的预后。
早期营养支持可以减轻应激反应，维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。
因此，临床医生越来越倾向于在患者病情允许的情况下尽早开始营养支持治疗。
3、肠内营养的优化肠内营养是重症患者营养支持的首选方式。
近年来，在肠内营养的实施方面有了许多改进。
例如，采用幽门后喂养可以减少胃潴留和反流误吸的风险；选择合适的肠内营养制剂，根据患者的病情和胃肠道耐受情况调整配方，如高蛋白、富含免疫营养成分的制剂等。
同时，为了提高肠内营养的耐受性，采取了一些辅助措施，如缓慢递增喂养速度、使用促胃肠动力药物等。
4、免疫营养的应用免疫营养是指在营养制剂中添加一些具有免疫调节作用的营养素，如谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、精氨酸等。
这些营养素可以调节炎症反应，增强免疫功能，有助于改善重症患者的预后。
目前，免疫营养在烧伤、严重创伤等患者中的应用已经取得了一定的成效，但对于其在其他重症患者中的疗效仍存在争议，需要进一步的研究来明确。
5、营养支持途径的创新除了传统的鼻胃管、鼻肠管喂养外，经皮内镜下胃造口术（PEG）和经皮内镜下空肠造口术（PEJ）等微创技术的应用越来越广泛，为长期需要营养支持的患者提供了更好的选择。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
神经外科重症患者营养支持
营养支持的注意 事项
营养评估
评估患者的营 养状况，包括 体重、身高、 BMI等指标
01
评估患者的代 谢状况，包括 血糖、血脂、 血压等指标
03
02
评估患者的饮 食摄入情况， 包括食物种类、 摄入量等
04
评估患者的疾病 状况，包括疾病 类型、严重程度、 治疗方案等
营养方案制定
评估患者营养状况：根据
患者的年龄、体重、身高、 01
疾病状况等因素进行评估
营养补充方式：选择合适
的营养补充方式，如口服、 03
管饲、静脉营养等
制定个性化营养方案：根
02 据患者的营养状况和需求，
制定个性化的营养方案
定期监测和调整：定期监
04 测患者的营养状况，并根
据需要调整营养方案
营养监测与调整
定期监测患者的体重、身高、血压、血糖等指 标，以评估营养状况
根据患者的病情和营养需求，调整营养方案， 包括食物种类、数量和营养素比例
密切关注患者的胃肠道功能，调整饮食以适应 患者的消化吸收能力
定期评估患者的营养状况，并根据需要调整 营养方案，以保持患者的营养平衡和健康
谢谢
降低感染、压疮等并发症风险
03
营养支持有助于维持肌肉质量，降低
肌肉萎缩、呼吸衰竭等并发症风险
04
营养支持有助于维持正常血糖水平，
降低糖尿病等并发症风险
营养支持的方法
肠内营养
1
肠内营养的优点：维持肠道功能， 减少感染风险，提高患者舒适度
2
肠内营养的途径：口服、鼻饲、 管饲
04 营养支持可以改善患者的精神 状态，提高生活质量。
改善预后
01
营养支持有 助于提高重 症患者的生 存率
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
重症监护患者的营养支持
医药健闻重症监护患者的营养支持杨玉仙 （山西省汾阳医院，山西汾阳 032200）重症监护是一种为病情危急的患者提供高度监护和治疗的专科护理。
在这样的环境下，尤其要注重患者的营养支持。
营养不良会影响患者免疫系统、肌肉力量、心血管系统、代谢水平等多个方面，导致病情恶化。
重症监护患者的营养需求受代谢水平升高、组织损伤增加和免疫功能下降等原因影响，重症监护患者的营养需求较普通患者更为复杂。
根据不同病情和阶段，重症监护患者的营养需求和推荐摄入量也有所不同。
一般来说，重症监护患者需要增加能量、蛋白质、维生素和微量元素等的摄入。
其中，能量摄入需要根据患者的代谢率、体重、年龄、性别和病情等进行调整。
在不同病情下，蛋白质的需求也有所不同。
在烧伤或创伤等情况下，蛋白质的需求会增加；在肾功能不全等情况下，则需要限制蛋白质的摄入。
此外，还需要考虑到液体、电解质和酸碱平衡等因素。
如肾功能不全患者需控制液体和钠的摄入，避免引起水肿、高血压等并发症；酸中毒患者需适当增加碱性食物的摄入，平衡酸碱水平。
重症监护患者的营养评估重症监护患者的营养评估是制定营养支持方案的前提，能够帮助医护人员更好地了解患者的营养状况和营养需要。
营养评估的方法和指标包括体重、身高、BMI指数、血液生化指标、临床营养评估工具、代谢率等。
（1）体重和身高是营养评估的基本指标，能够帮助医护人员计算出患者的BMI指数，以评估其肥胖程度或体重偏轻的情况。
同时，还需要结合患者的年龄、性别和身体组成等因素进行综合评估。
（2）血液生化指标是评估患者营养状态的重要指标之一。
血清蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮等指标能够反映出患者的蛋白质代谢情况、肝肾功能等情况，为医护人员评估患者的营养状态和制定营养支持方案提供参考。
（3）临床营养评估工具也是评估患者营养状况的常用方法，可帮助医护人员评估患者的营养风险、营养状态、疾病程度等多个方面的信息。
（4）代谢率是重症监护患者营养评估的另一个重要指标，能够反映出能量代谢情况，为医护人员评估患者的营养需求和制定营养支持方案提供参考。
危重症患者的“护”生之道：做好营养支持
危重症患者的“护”生之道：做好营养支持在医院里，我们常常能看到一些需要危重病房的患者，他们可能是因为严重的创伤、手术后的恢复、感染或其他原因导致生命垂危。
这些患者需要特殊的护理和支持，其中营养支持是至关重要的一环。
本文将深入探讨危重症患者的营养需求和如何通过正确的护理来满足这些需求，以帮助他们尽早康复。
第一部分：为什么危重症患者需要特殊的营养支持？1.1营养与康复的关系营养是我们身体正常运作的基础。
在健康的状态下，我们通过饮食摄取各种营养素，如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以维持身体的功能和健康。
然而，当患者变得危重时，他们的身体面临着更大的挑战。
1.2危重症患者的身体状况危重症患者可能经历了严重的应激反应，免疫系统失调，炎症反应等。
这些生理变化会导致身体的代谢率升高，能量消耗增加，蛋白质分解加速，容易出现营养不良。
因此，危重症患者需要更多的营养支持，以帮助他们对抗疾病，促进康复。
第二部分：危重症患者的营养需求2.1能量需求危重症患者通常需要更多的能量来满足身体的需求。
这是因为他们的代谢率升高，需要更多的能量来维持基本生命功能，如体温调节、呼吸、心跳等。
因此，在危重症状态下，患者的每日能量需求明显增加。
2.1.1代谢率增加当患者处于危重状态时，他们的身体会产生应激反应，这导致代谢率的升高。
这种代谢率的增加旨在帮助身体应对疾病和损伤，但也导致了更高的能量需求。
2.1.2疾病引发的能量消耗危重症患者通常伴随着高热、大量的蛋白质分解和免疫系统的活跃。
这些因素进一步增加了能量的消耗。
例如，发热会导致能量需求增加，以维持体温的稳定。
2.1.3计算每日能量需求为了满足危重症患者的能量需求，医疗团队通常会进行严格的计算。
这包括考虑患者的年龄、性别、体重、身高和疾病严重程度等因素。
根据这些数据，医疗团队能够制定个性化的饮食计划，确保患者获得足够的能量来维持生命和康复。
2.2蛋白质需求蛋白质对于危重症患者尤为重要。
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
重症患者营养支持
黏膜深层: 双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌） 黏膜中层: 拟杆菌、消化链球菌、优杆菌 黏膜表层: 需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌）
生态营养：Econutrition
益生菌 (Probiotics) （双歧杆菌 乳酸杆菌） 1. 调整菌群失调 2. 粘着致病菌，防止致病菌侵入 3. 刺激黏膜屏障功能 4. 调整免疫功能
推荐 1. 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 2. 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）。 3. 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级）
难点5：热卡消耗多但营养不耐受
饥饿
应激
应激激素 细胞因子 氧自由基
---代谢支持 放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的
对策5：热卡消耗多但营养不耐受
允许性低热卡: 25 kcal/kg.d; 目标热卡：30-35 kcal/kg.d
肠外营养： 不能进行肠内营养的病人, 实行肠外营养 肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养 静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可
危重病人营养支持指导意见 中华医学会危重病分会 2006年5月
肠道功能不全
胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸 消化吸收障碍 腹胀与腹泻 肠道屏障功能破坏 广谱抗生素使用 菌群失调，肠道生物屏障破坏 制酸剂使用 胃酸减少，肠道化学屏障破坏 肠外营养 肠道粘膜萎缩，肠道机械屏障破坏
经胃营养:
优点：简单、易行 缺点：胃潴留返流, 误吸 原因：胃动力问题, 十二指肠水肿、梗阻
重症医学科：ICU患者的营养支持
重症医学科：ICU患者的营养支持ICU 患者通常存在病情严重特点，部分患者存在消化功能障碍无法自行进食，为保证患者机体正常代谢，需要积极为患者实施营养支持干预。
但是很多人不了解重症医学科ICU患者营养支持相关内容。
需要进行相关知识科普，提升ICU患者关于营养支持的了解。
什么是营养支持？营养支持顾名思义就是指在患者无法自行进食或者摄入不足的情况下，通过其他方法，如静脉、肠道等方式，为患者提供机体正常代谢所需要的营养物质，保证患者能够维持机体各项指标正常。
重症医学科营养支持的开始时间营养支持患者通常具有一定的病情危重性，例如经历严重的创伤，烧伤，感染以及急性疾病等，患者往往会出现严重的机体代谢障碍，以高代谢高消耗为主。
这部分患者多处于昏迷状态或者存在吞咽障碍，造成无法进食。
患者进入ICU后，医生会根据患者的实际情况，为其开展营养评估工作，通过评估结果对其是否存在营养风险进行判断。
如果存在营养风险，通常会在患者初期治疗后24-48h开展。
但是如果患者血流动力学不稳定或者患者存在严重的代谢紊乱，再或者存在肝肾功能异常者，这种情况不建议为患者实施营养支持。
常见的营养支持方式有哪些？ICU患者的营养支持通常被分为2种，第一种为肠内营养支持，第二种为肠外营养支持。
前者在实施过程中主要是利用肠道实现营养吸收，后者在实施过程中主要是利用静脉进行营养补充。
（1）肠内营养支持，该种营养支持方式患者通过口服营养素或者利用管饲方式进行能量供应。
针对ICU患者，如果其为胃肠功能正常且具有良好的耐受性，这种情况下，可以为患者使用肠内营养支持。
如果患者处于清醒状态或者能够正常地吞咽且能够正常消化吸收能够经口进食者，均建议使用肠内营养支持。
针对无法经口进食者，如气管插管，昏迷，胃排空障碍等，可以结合患者实际情况为患者选择适合的营养液实施鼻胃管、口胃管营养支持。
很多人在电视上看到ICU护士通常会拿着肠内营养混悬液或者肠内营养乳剂（TPF-T）的情况，但是大多数人均不了解其内部成分。
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求
重症患者的营养支持——如何保证患者的营养需求重症患者的营养支持是一个复杂的治疗过程，需要医护人员合作、患者积极配合才能达到预期的效果。
下面我们将从营养支持的方式、营养需求和注意事项等方面对重症患者的营养支持进行详细的介绍。
一、营养支持的方式1.口服营养补充剂：适用于营养不良轻度的患者，口服营养补充剂可以提供充足的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养素，帮助患者满足身体的营养需求。
2.静脉营养支持：适用于营养不良严重或者胃肠道功能受损无法口服的患者。
静脉营养支持的方式是将营养液通过静脉输注进入患者体内，以提供患者所需的营养素。
3.胃肠道营养支持：适用于轻度的胃肠道功能障碍患者。
胃肠道营养支持的方式是将营养液通过胃管或肠管输送进入患者的胃肠道，以帮助患者摄入足够的营养素。
二、营养需求1.能量需求：重症患者的能量需求较普通人群更高，主要是因为身体处于高度应激状态，需要更多的能量来维持生命活动。
营养支持治疗过程中，需要根据患者的具体情况和医生的建议合理控制能量的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
2.蛋白质需求：蛋白质是维持身体正常生命活动的重要营养素，重症患者需要更多的蛋白质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意蛋白质的摄入量，以保证患者的蛋白质需求。
3.维生素和矿物质需求：重症患者免疫系统功能下降，容易感染，因此需要足够的维生素和矿物质来维持免疫系统的正常功能。
在进行营养支持治疗时，需要注意维生素和矿物质的摄入，以满足患者的营养需求。
三、注意事项1.选择合适的营养支持方式：根据患者的具体情况和医生的建议选择合适的营养支持方式，以提高治疗效果和预后。
2.合理控制营养素的摄入量：在进行营养支持治疗时，需要合理控制营养素的摄入量，避免营养过度或不足的问题。
3.注意营养素的平衡：不同营养素之间的比例和平衡对于患者的康复和预后非常重要。
在进行营养支持治疗时，需要注意各类营养素的平衡，以保证患者的营养素需求得到充分满足。
重症监护患者的营养支持与护理策略
重症监护患者的营养支持与护理策略现代医学技术的进步使得对重症监护患者的救治更加及时和有效，然而，在重症监护期间，患者的身体逐渐崩溃，免疫力下降，而营养支持成为了维持生命必不可少的一部分。
本文将就重症监护患者的营养支持与护理策略进行介绍。
一、重症监护患者的营养需求及困难1. 重症监护患者的特殊情况在重症监护期间，患者常常面临多器官功能衰竭、高能耗状态以及先天性或获得性疾病引起的其他问题。
这些因素导致了他们的身体无法正常摄取和吸收足够的营养物质。
2. 营养需求重症监护患者由于器官功能受损和机体应对应激反应增强等原因，其能量消耗较普通人要高得多。
此外，他们也需要额外增加蛋白质、维生素和矿物质等营养物质的摄入，以促进伤口愈合、代谢调节和晚期恢复。
3. 面临的困难许多重症监护患者由于不能进食或进食受限，在摄取营养方面面临很大的困难。
还有些患者可能存在肠功能不全，吸收能力减弱，胃肠道排空延迟等问题，导致摄取的营养物质不能有效吸收利用。
加之重症患者遭受着极其不适的治疗过程，如血液透析、手术创伤等，他们对食欲常常缺乏，并容易出现呕吐和腹泻等问题。
二、重症监护患者的营养支持策略1. 营养评估在给予重症监护患者提供个体化营养支持时，首先要进行科学全面的营养评估。
这包括查看患者是否存在厌食或摄入不足、体重下降情况以及实验室检查结果等因素。
通过评估，可以确定患者的营养目标和制定合适的营养计划。
2. 合理膳食设计根据重症监护患者的具体情况，医疗专业人员需要设计一份合理膳食。
在满足能量需求的同时，还要考虑蛋白质、维生素、矿物质和纤维素等其他营养物质的提供。
常用的方案包括高能量高蛋白液态饮食、肠内/外营养补给和氨基酸输注等。
3. 提供足够水分除了提供足够的营养物质外，对重症监护患者来说，水分补给也是非常重要的。
大量流失的水分会导致他们更加容易发生多器官功能障碍，特别是肾功能损害。
因此，在制定营养计划时，必须确保患者得到足够的水分摄入。
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急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
Martindale RG, et al. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1-30. Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400.
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： • ICU患者极易发生氧化应激，原发疾病
Gallagher-Allred CR, et al. J Am Diet Assoc. 1996; 96(4): 361-366. Giner M, et al. Nutrition. 1996 Jan;12(1): 23-29.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
指南中关于营养不良影响预后的描述
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： 饥饿或喂养不足的ICU患者，会伴随发病率 和死亡率的增加（Grade C）
《中国危重病人营养支持指导意见 （2006）》指出： 营养不良的ICU患者，不仅增加了住院病 人的病死率，并且显著增加了平均住院时 间和医疗费用的支出。
重症患者的营养支持
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
> SIRS
CARS
损伤器官功能，引起多器官功能障碍
< SIRS
CARS
免疫功能全面抑制，感染发生率增加
SIRS
CARS
产生更强的损伤和更严重的免疫抑制
混合性拮抗反应综合征 （MARS）
Bone RC. Crit Care Med. 1996; 24(7): 1125-1128. Heyland DK, et al. JAMA. 1998; 280(23): 2013-2019.
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持 ICU患者的早期肠内营养
应激状态下的ICU患者易发生过度炎症反应
在感染、创伤、休克等应激情况下， TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子 大量释放，超出生理范围时引发全身炎性反应综合征（SIRS） 由于强烈的炎症刺激，机体会代偿性地释放出大量抗炎因子，如IL-4、IL-10 、IL-13、TGFβ等，会引发代偿性抗炎反应综合征（CARS）
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400. 中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志. 2006; 26(10):721-732.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良影响ICU患者预后
40%-55%的ICU患者会发生营养不良
该前瞻性研究，纳入129例ICU患者，分为营养良好组（n=74）和营养不良组（n=55）， 研究营养不良与患者预后的关系。研究显示：营养不良组并发症、住院率显著高于营养良 好组，且营养不良组会增加ICU停留时间和住院天数。
会加剧氧化应激和相关损伤 • ICU患者会出现氧化应激增加，而氧化
应激增加量与疾病严重程度成正比
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
1%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
炎症
生理范围
ICU易引发SIRS和CARS失衡，引起内环境失去稳定性，后果是炎症反应失 控，机体处于炎性紊乱状态，同时机体免疫功能受到抑制
Calder PC. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3): 264-277.
ICU患者过度炎症反应导致严重后果
Bone等提出“SIRS与CARS平衡失控理论”
过度炎症反应与患者多器官功能衰竭和死亡率正相关
Talmor M, et al. Archives of Surgery. 1999; 134(1): 81-87.
ASPEN和ESPEN指南有关氧化应激的说明
《ASPEN成人危重症患者营养支持治疗的 规定与评估指南》指出： ICU患者具有的风险包括： • 免疫功能受抑制 • 氧化应激增加等