重症患者的营养支持
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Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良影响ICU患者预后
40%-55%的ICU患者会发生营养不良
该前瞻性研究，纳入129例ICU患者，分为营养良好组（n=74）和营养不良组（n=55）， 研究营养不良与患者预后的关系。研究显示：营养不良组并发症、住院率显著高于营养良 好组，且营养不良组会增加ICU停留时间和住院天数。
重症患者的营养支持
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
Martindale RG, et al. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1-30. Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400.
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： • ICU患者极易发生氧化应激，原发疾病
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400. 中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志. 2006; 26(10):721-732.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消Fra Baidu bibliotek道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
过度炎症反应与患者多器官功能衰竭和死亡率正相关
Talmor M, et al. Archives of Surgery. 1999; 134(1): 81-87.
ASPEN和ESPEN指南有关氧化应激的说明
《ASPEN成人危重症患者营养支持治疗的 规定与评估指南》指出： ICU患者具有的风险包括： • 免疫功能受抑制 • 氧化应激增加等
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持 ICU患者的早期肠内营养
应激状态下的ICU患者易发生过度炎症反应
在感染、创伤、休克等应激情况下， TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子 大量释放，超出生理范围时引发全身炎性反应综合征（SIRS） 由于强烈的炎症刺激，机体会代偿性地释放出大量抗炎因子，如IL-4、IL-10 、IL-13、TGFβ等，会引发代偿性抗炎反应综合征（CARS）
Gallagher-Allred CR, et al. J Am Diet Assoc. 1996; 96(4): 361-366. Giner M, et al. Nutrition. 1996 Jan;12(1): 23-29.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
指南中关于营养不良影响预后的描述
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： 饥饿或喂养不足的ICU患者，会伴随发病率 和死亡率的增加（Grade C）
《中国危重病人营养支持指导意见 （2006）》指出： 营养不良的ICU患者，不仅增加了住院病 人的病死率，并且显著增加了平均住院时 间和医疗费用的支出。
炎症
生理范围
ICU易引发SIRS和CARS失衡，引起内环境失去稳定性，后果是炎症反应失 控，机体处于炎性紊乱状态，同时机体免疫功能受到抑制
Calder PC. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3): 264-277.
ICU患者过度炎症反应导致严重后果
Bone等提出“SIRS与CARS平衡失控理论”
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
> SIRS
CARS
损伤器官功能，引起多器官功能障碍
< SIRS
CARS
免疫功能全面抑制，感染发生率增加
SIRS
CARS
产生更强的损伤和更严重的免疫抑制
混合性拮抗反应综合征 （MARS）
Bone RC. Crit Care Med. 1996; 24(7): 1125-1128. Heyland DK, et al. JAMA. 1998; 280(23): 2013-2019.
会加剧氧化应激和相关损伤 • ICU患者会出现氧化应激增加，而氧化
应激增加量与疾病严重程度成正比
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良影响ICU患者预后
40%-55%的ICU患者会发生营养不良
该前瞻性研究，纳入129例ICU患者，分为营养良好组（n=74）和营养不良组（n=55）， 研究营养不良与患者预后的关系。研究显示：营养不良组并发症、住院率显著高于营养良 好组，且营养不良组会增加ICU停留时间和住院天数。
重症患者的营养支持
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持治疗的背景 ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
Martindale RG, et al. Crit Care Med. 2009; 37(5): 1-30. Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400.
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： • ICU患者极易发生氧化应激，原发疾病
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
Singer P, et al. Clinical Nutrition. 2009; 28:387-400. 中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志. 2006; 26(10):721-732.
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消Fra Baidu bibliotek道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
过度炎症反应与患者多器官功能衰竭和死亡率正相关
Talmor M, et al. Archives of Surgery. 1999; 134(1): 81-87.
ASPEN和ESPEN指南有关氧化应激的说明
《ASPEN成人危重症患者营养支持治疗的 规定与评估指南》指出： ICU患者具有的风险包括： • 免疫功能受抑制 • 氧化应激增加等
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
目录
ICU患者的营养状况与预后直接相关 ICU患者的过度炎症反应严重影响预后 ICU患者的PN支持 ICU患者的早期肠内营养
应激状态下的ICU患者易发生过度炎症反应
在感染、创伤、休克等应激情况下， TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎因子 大量释放，超出生理范围时引发全身炎性反应综合征（SIRS） 由于强烈的炎症刺激，机体会代偿性地释放出大量抗炎因子，如IL-4、IL-10 、IL-13、TGFβ等，会引发代偿性抗炎反应综合征（CARS）
Gallagher-Allred CR, et al. J Am Diet Assoc. 1996; 96(4): 361-366. Giner M, et al. Nutrition. 1996 Jan;12(1): 23-29.
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
指南中关于营养不良影响预后的描述
《ESPEN肠外营养指南：危重症》指出： 饥饿或喂养不足的ICU患者，会伴随发病率 和死亡率的增加（Grade C）
《中国危重病人营养支持指导意见 （2006）》指出： 营养不良的ICU患者，不仅增加了住院病 人的病死率，并且显著增加了平均住院时 间和医疗费用的支出。
炎症
生理范围
ICU易引发SIRS和CARS失衡，引起内环境失去稳定性，后果是炎症反应失 控，机体处于炎性紊乱状态，同时机体免疫功能受到抑制
Calder PC. Proc Nutr Soc. 2006; 65(3): 264-277.
ICU患者过度炎症反应导致严重后果
Bone等提出“SIRS与CARS平衡失控理论”
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
> SIRS
CARS
损伤器官功能，引起多器官功能障碍
< SIRS
CARS
免疫功能全面抑制，感染发生率增加
SIRS
CARS
产生更强的损伤和更严重的免疫抑制
混合性拮抗反应综合征 （MARS）
Bone RC. Crit Care Med. 1996; 24(7): 1125-1128. Heyland DK, et al. JAMA. 1998; 280(23): 2013-2019.
会加剧氧化应激和相关损伤 • ICU患者会出现氧化应激增加，而氧化
应激增加量与疾病严重程度成正比