神经内科常见急危重症抢救流程

神经内科常见急危重症抢救流程

出血性脑卒中诊疗流程

1．明确病因，以便选择合理的治疗方法

脑出血

有高血压

高血压脑出CVST、A VM、CAA，血常见部位moyamoya病等

高血压性脑出血瘤卒中，血液病，抗

凝药物及抗血小板药物的使用等

2．内科治疗

2．1一般治疗：

卧床休息2-4周。保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开。有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。昏迷、或吞咽困难者在发病2-3天应鼻饲。昏迷患者酌情使用抗生素预防感染。躁动不安的患者使用镇静药物。便秘者使用泻药。留置尿管时应做膀胱冲洗。病情危重时，监测生命体征。加强护理，定期翻身，防止褥疮。维持水电解质平衡，加强营养。

2．2脱水降颅压：

脑出血后3-5天，脑水肿达到高峰。脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降颅压目标是ICP小于200mmH2O。

2．3控制高血压：

当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平。收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg时，可不必使用降血压药物。

2．4亚低温治疗：

局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，

治疗时间应至少持续48-72小时。

2．5并发症的防治：

肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。中枢性高热，给予物理降温治疗。

2．6抗纤溶药物：

SAH患者酌情选用抗纤溶药物：EACA，初始剂量4-6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15-30分钟滴完，以后静滴1g/h，维持12-24小时，以后12-24g/d。持续7-10天，逐渐减量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2-3次，共2-3周。

2．7钙通道阻滞剂：

SAH患者，易出现脑血管痉挛，早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。

3．外科治疗

针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。壳核出血量≥30ml，丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cm，可酌情手术治疗。重症脑室出血，需脑室穿刺引流术。SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内）或晚期病情稳定后手术，目前多主张早期手术。

4．康复治疗

只要患者生命体征平稳，病情不再进展，康复治疗应尽早进行。

缺血性脑卒中诊疗规范

1．脑卒中绿色通道

进入出血性脑卒中诊疗规范

2. 缺血性脑卒中的常规治疗

2．1一般治疗：

2．1．1卧床休息：

加强口腔、皮肤及尿道护理，勤翻身，保持呼吸道通畅，有意识障碍者给予气道支持及辅助通气。增加瘫痪侧肢体活动，避免肢体深静脉血栓形成，出现此并发症者，低分子肝素抗凝。

2．1．2调控血压：

急性期不积极降血压，血压在不高于180/100mmHg情况下慎重使用降血压药物。

2．1．3调控血糖：

脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。

2．1．4吞咽困难的处理：

急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者，需预防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位进食。如果患者存在营养障碍，尽早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管（胃造瘘术）。对频繁呕吐、胃肠功能减弱或严重应激性溃疡患者给予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。

2．1．5肺炎的处理：

采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。

2．1．6上消化道出血的处理：

包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。

2．1．7水电解质紊乱的处理：

血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。

2．1．8心脏损伤的处理：

脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。

2．2抗凝治疗：

对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。

2．3降纤治疗：

化验凝血功能，存在高纤维蛋白原血症时，使用降纤药物如百奥蚓激酶及降

纤酶等。

2．4抗血小板聚集治疗：

非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管其他事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他药物代替。缺血性卒中/TIA 患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物。氯吡格雷（75mg/d)，阿司匹林（75-325mg/d）都可作为首选的抗血小板药物。依据各种抗血小板药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟及周围血管病者，优先考虑氯吡格雷（75mg/d)。高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用。近期脑动脉支架植入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治疗30天，然后改单用氯吡格雷9-12个月。

2．5脑保护治疗：

神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温治疗。

2．6降颅压治疗：

脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。

2．7手术治疗：

对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。

3．恢复期治疗

包括康复治疗及脑血管病二级预防。