世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种慢性肠道炎症性疾病，其主要特征是肠道的慢性非特异性炎症，以及肠壁深部溃疡形成。
肛瘘是克罗恩病患者常见的并发症之一，给患者带来了极大的痛苦和不便。
传统的西医治疗对于克罗恩病合并肛瘘的效果并不理想，中西医结合治疗成为了一种新的治疗选择。
本文将就中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果进行介绍和分析。
一、中西医结合治疗原理1. 中医治疗原理中医认为，克罗恩病合并肛瘘的发生与脾胃虚弱、湿热内蕴有关。
中医治疗的关键在于调理脾胃、清热利湿。
常用的治疗方法包括清热解毒、行气理气、健脾和胃等方面的中药治疗。
中医还强调调整患者的饮食结构和生活方式，从根源上减少疾病的发作。
2. 西医治疗原理西医治疗克罗恩病主要是通过抗炎、免疫抑制和改善肠道菌群等方法来控制疾病的进展。
对于克罗恩病合并肛瘘，常用的治疗方法包括抗生素、免疫抑制剂、手术等。
但由于西医治疗对于肠道炎症等慢性疾病的治愈效果并不理想，因此需要结合中医治疗以期望达到更好的治疗效果。
1. 中西医结合治疗可以减轻炎症反应在克罗恩病的治疗中，中医药的清热解毒作用可以有效减轻病灶部位的炎症反应，改善患者的症状。
西医药物的抗炎和免疫抑制作用可以有效控制炎症的进展。
中西医结合治疗可以在炎症控制的减少药物的副作用，提高治疗的安全性。
2. 中西医结合治疗可以促进肠道组织修复克罗恩病合并肛瘘的患者往往伴有肠道组织的损伤和溃疡形成。
中医药物中的健脾和胃作用可以促进肠道组织的修复，加速溃疡的愈合。
而西医药物和手术可以有效控制病情的进展，为肠道组织的修复提供了更好的环境。
3. 中西医结合治疗可以改善患者的免疫功能克罗恩病是一种自身免疫性疾病，患者的免疫功能往往出现异常。
中医药物在调理脾胃的同时也可以调节患者的免疫功能，降低自身免疫反应的过度活跃。
西医药物则可以通过免疫抑制作用来控制免疫反应，达到减轻症状的目的。
4. 中西医结合治疗可以改善患者的饮食和生活方式中医治疗中强调良好的饮食和生活方式对于疾病的预防和治疗至关重要。
2020版：炎症性肠病外科治疗专家共识(全文)
2020版：炎症性肠病外科治疗专家共识（全文）炎症性肠病（inflammatory bowel disease , IBD ）主要包括克罗恩病（Crohn's disease , CD ）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis , UC ）o 近年来IBD在我国的发病率逐渐增加，迫切需要适合我国国情的IBD诊疗方案。
目前IBD的治疗主要包括内科治疗和外科治疗，内科治疗进展并未从根本上解决并发症和药物治疗无效的问题，因此外科治疗具有重要意义。
本共识采用Delphi程序制定，首先由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组外科俱乐部组织部分IBD外科专家，按照CD、肛周CD、UC 3 个部分分别对国内外相关文献进行检索、筛选、整理、评价，确定共识意见需阐明的问题及推荐方案，参考国外共识并根据国内多位IBD外科专家的临床经验完成初稿；然后广泛征求国内IBD权威专家学者对初稿的意见并进行修改完善，形成初步共识意见；最后由《中华炎性肠病杂志》组织IBD领域专家对共识逐条讨论修改，进行投票并由第三方计票。
投票等级分为a完全赞成（必不可少）；b部分赞成，但有一定保留；c赞成，但有较大保留；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。
本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标（强烈推荐），即a得票数为80% 及以上；B级指标（推荐），即a和b得票数相加为80%及以上；C级指标（建议），即a、b和c得票数相加为80%及以上;未达C级指标则删去。
最终由专家审阅定稿形成本共识意见。
根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。
第一部分CD手术适应证1 •对CD肠狭窄导致反复或慢性肠梗阻者推荐手术治疗.炎性狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。
推荐等级：推荐对于无临床症状的肠狭窄和炎性狭窄，诱导和维持疾病缓解是主要治疗目标。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种慢性肠道疾病，其病因复杂，容易并发肛瘘，给患者带来诸多困扰。
传统中西医对于克罗恩病合并肛瘘的治疗常常难以根治或疗效不佳，患者容易反复发作，影响生活质量。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘成为一种新的治疗方向。
下面将介绍中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果。
一、中西医结合治疗原理中医认为，克罗恩病的发生与肠道湿热蕴结、气滞血瘀有关，肛瘘则是湿热毒邪引起的局部炎症性病变。
西医则认为克罗恩病是一种自身免疫性疾病，可能与遗传、免疫失调、环境因素等有关。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的原则是既要改善体质，增强抵抗力，又要控制炎症，消除病变，达到治疗的目的。
1. 调理脾胃，清热解毒采用中药调理脾胃，清热解毒，改善肠道微环境，增强机体抵抗力。
2. 消肿止痛，活血化瘀采用中成药或中药外敷，消肿止痛，活血化瘀，促进病变组织的修复。
3. 调节免疫功能通过中药、针灸、推拿等手段调节免疫功能，帮助患者恢复机体平衡。
4. 食疗调理结合中医饮食疗法，调理患者的饮食结构，增加营养物质的摄入，改善肠道功能。
5. 药物治疗西医药物治疗包括抗炎、抗生素、免疫抑制剂等，以控制克罗恩病的病情，预防肛瘘的发生。
6. 手术治疗对于肛瘘严重的患者，需要进行手术治疗，清创排脓，修复肛瘘。
近年来，越来越多的临床研究表明，中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果显著。
中医能够调理脾胃，清热解毒，改善肠道微环境，从根本上改善患者的体质，提高免疫力，减少克罗恩病的发作。
中医药可以消肿止痛，活血化瘀，对于肛瘘有明显的缓解疗效。
中医的食疗调理也能够帮助患者减少发作频率，缓解症状。
西医药物治疗和手术治疗则能够更直接地控制炎症，修复肛瘘，达到治疗的目的。
中西医结合治疗能够综合调理患者的整体健康状况，达到治疗的最佳效果。
四、优化治疗方案，提高治疗效果在中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的过程中，为了提高治疗效果，以下几点建议需加强：1. 个体化治疗方案针对不同患者，制定个体化的治疗方案，包括调配中药处方、选择针灸治疗穴位等。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，其主要特征是肠道的持续性和多发性炎症。
肛瘘是克罗恩病的常见并发症，是肛门区域出现瘘管，连接肠道和皮肤表面，导致疼痛、感染和排便困难等症状。
对于这种复杂的疾病，中西医结合治疗能够综合利用中医和西医的治疗方法，以达到更好的临床效果。
1. 中医治疗：中医治疗克罗恩病合并肛瘘的方法主要包括中药内服和外用以及针灸疗法。
中药内服方面，可以选用具有清热解毒、活血化瘀、止痛等药物，如黄连、地黄、蒺藜等，以减轻炎症症状和促进伤口愈合。
中药外用方面，可以使用中药熏洗或熏热疗法，以改善局部血液循环和免疫功能，帮助肛瘘愈合。
针灸疗法方面，可以应用经典的耳针疗法和腹针疗法，刺激相关经络和穴位，调节身体的阴阳平衡，增强免疫力。
2. 西医治疗：西医治疗克罗恩病合并肛瘘主要包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗方面，用药可根据肠道炎症的程度和临床症状进行个体化选择。
常用的药物包括5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫调节剂等，以减轻炎症反应、缓解肛瘘症状。
手术治疗方面，主要适用于复杂肛瘘或药物无效的情况，常见的手术方法有开放式瘘管切开术、括约肌切开术等，以清除瘘管和修复括约肌功能。
3. 中西医结合治疗：中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的优势在于综合利用中医和西医的优点，能够从不同方面、多个层面全面干预疾病。
中西医结合治疗的具体方法可以根据患者的实际情况进行个体化选择。
一方面，中医治疗可以通过调理身体的整体状态、改善消化功能、促进气血运行等方面发挥作用，减轻炎症症状和促进肛瘘愈合。
西医治疗可以提供更加精准的药物治疗和手术治疗方法，以有效控制疾病的进展和并发症的发生。
219515970_克罗恩病肛瘘研究进展
·综述·克罗恩病肛瘘研究进展*李含璐吕琳#重庆医科大学附属第二医院消化内科（400010）摘要肛瘘是克罗恩病患者长期不良预后的预测因素，克罗恩病肛瘘（pfCD ）严重影响患者的生命质量。
pfCD的治疗提倡手术与药物治疗相结合，生物制剂尤其是TNF⁃α抑制剂的出现，极大地改善了pfCD 患者的预后。
近年发现一些新型生物制剂、间充质干细胞等治疗方式有助于缓解病情，对于复杂性肛瘘，保留括约肌等术式可极大减少尿失禁等术后并发症，给pfCD 患者带来新的希望。
本文就pfCD 的诊治进展作一综述。
关键词Crohn 病；肛瘘；诊断；药物疗法；生物制剂；外科手术Progress in Research on Perianal Fistulizing Crohn ’s Disease LI Hanlu,LÜLin.Department of Gastroenterology,theSecond Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing (400010)Correspondence to:L ÜLin,Email:lin⁃*****************.cnAbstractPerianal fistula is a predictor of long⁃term poor prognosis in patients with Crohn ’s disease,and perianalfistulizing Crohn ’s disease (pfCD)seriously affects the quality of life of patients.The treatment of pfCD advocates a combination of surgery and drug therapy.The advent of biologic agents,especially TNF⁃αagents,has greatly changed the prognosis of patients with pfCD.In recent years,some new biological agents and mesenchymal stem cells have also been shown to contribute to the remission of the disease.For complex perianal fistula,preservation of sphincter has greatlyreduced postoperative complications such as urinary incontinence,bringing new hope to pfCD patients.This articlereviewed the progress in research on the diagnosis and treatment of pfCD.Key wordsCrohn Disease;Perianal Fistula;Diagnosis;Drug Therapy;Biological Agents;Surgical Procedures,OperativeDOI ：10.3969/j.issn.1008⁃7125.2022.05.007*基金项目：重庆市科卫联合医学科研项目（2020GDRC014）；重庆市中青年医学高端人才项目（11⁃020）；重庆医科大学附属第二医院宽仁英才（骨干人才）项目（13⁃003⁃023）#本文通信作者，Email:lin⁃*****************.cn克罗恩病（Crohn ’s disease,CD ）是发病机制尚不清楚、以肠道炎性病变为主要表现的全身性疾病。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种具有慢性、复发性特点的炎症性肠道疾病，常见的并发症之一是肛瘘。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘可以综合发挥中医药和西医技术的优势，既能缓解病情，又能改善患者的生活质量。
中医药治疗克罗恩病主要采用辨证施治的方法，根据患者的具体症状和体质，个体化地调配中药方剂。
中药具有调理气血、养阴清热、化痰通络的作用，可以调整患者的免疫功能，改善肠道粘膜的免疫状态，从而减轻病情和炎症反应。
根据中医理论，克罗恩病多为中焦湿热积聚所致，可以选用清热利湿、健脾益气的方剂进行治疗。
黄连解毒汤具有清热燥湿、解毒消肿的功效，可以有效改善病情。
适当运用针灸、推拿等疗法，可以调整脾胃功能，增强体内阳气，并具有镇痛、舒经通络的作用。
西医治疗克罗恩病合并肛瘘主要包括药物治疗和手术治疗两个方面。
药物治疗可以使用抗炎药物、免疫调节剂、抗生素等，以控制病情的进展和炎症反应。
对于肛瘘的治疗，常见的方法是行肛肠瘘管置入术、肛瘘切除术、皮肤瘘口拳翻皮肤廓清术等。
手术治疗可以清除瘘管，并修复肛瘘部位的组织，从而达到治疗的效果。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果较好。
一方面，中医药可以调整整体的气血状况，改善免疫功能，减轻病情。
西医技术可以精确地治疗肛瘘，清除瘘管，帮助患者康复。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘可以提高治疗的效果，减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量。
需要注意的是，中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘需要经过专业医师的指导，并在临床监控下进行。
每位患者的病情不同，对治疗的反应也有所不同，因此需要根据患者具体情况进行个体化的治疗方案。
患者在治疗期间注意饮食卫生，避免过度劳累，保持心情舒畅，有助于治疗的效果和疾病的恢复。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘可以综合发挥中医药和西医技术的优势，从而达到更好的治疗效果。
要充分尊重患者的选择权，根据患者的意愿和具体情况，制定合理的治疗方案。
加强临床研究，进一步探讨中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的机理和疗效，有助于为患者提供更好的医疗服务。
2020年肛瘘诊治中国专家共识(全文)
2020年肛瘘诊治中国专家共识(全文)肛瘘是肛门直肠周围皮肤异常感染性瘘管的一种常见疾病，其病理变化复杂多样，临床疗效不尽相同，严重者可能出现手术并发症，如肛瘘迁延不愈或排粪失禁等，对患者生活质量影响甚大。
因此，在治疗前应对患者进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
辅助检查包括瘘管造影、超声波检查、CT或MRI等，目的在于准确判断肛瘘内口位置、瘘管走行方向及其与肛门括约肌的关系。
腺源性肛瘘的治疗需要手术，手术方式可分为损伤括约肌的手术和保留括约肌功能的手术。
前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术等；后者包括括约肌间瘘管术、直肠黏膜肌瓣推进修补术、肛瘘激光闭合术和视频辅助肛瘘治疗术等。
建议根据患者具体病情选择或组合应用。
生物可吸收材料包括肛瘘栓和纤维蛋白胶等，具有保留括约肌功能和可重复应用等特点，有条件和有经验的医生可选择性应用。
术后良好的伤口管理可以减轻患者痛苦，促进愈合，降低肛瘘复发率。
但由于肛瘘术后存在一定的复发率和排粪失禁发生率，对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重，要权衡患者获益和排粪失禁风险。
肛瘘是一种常见疾病，多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃或引流后形成，其病理类型复杂多样，临床疗效不尽相同。
因此，在治疗前应进行综合评估，包括详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
手术治疗方式有损伤括约肌和保留括约肌功能两种，建议根据患者具体情况选择或组合应用。
术后良好的伤口管理可以减轻痛苦，促进愈合，降低复发率。
对于部分病情复杂、反复手术和肛门功能已经受损的患者，在选择再次手术时应慎重。
肛瘘的分类方法有很多种，其中Parks肛瘘分类法是根据瘘管走行与肛门括约肌的关系进行分类的。
经过多年的临床实践证明，该分类方法对肛瘘的临床诊治具有较好的指导意义。
根据该方法，绝大多数肛瘘可以分为以下四型：（1）Ⅰ型：括约肌间瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌，再经过内外括约肌间平面到达肛周皮肤，部分支管可沿着括约肌间平面延伸；（2）Ⅱ型：经括约肌瘘，主瘘管由内口穿过内括约肌和外括约肌，经坐骨直肠窝到达皮肤，瘘管高低决定了它累及括约肌的程度；（3）Ⅲ型：括约肌上瘘，主瘘管经内口穿过内括约肌，再经括约肌间平面向上越过耻骨直肠肌，然后向下经坐骨直肠窝到达皮肤；（4）Ⅳ型：括约肌外瘘，内口位于肛提肌平面的上方，瘘管穿过肠壁及外括约肌深部，然后经坐骨直肠窝到达皮肤。
克罗恩病肛瘘分类
克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识75年前，Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克罗恩病的并发症之一。
据调查，20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作。
克罗恩病诊断1年时，肛瘘的发生率为12%，当诊断时间达20年时，其发生率翻倍。
肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的文献十分有限，为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家的专家组成了一个工作组，搜罗了4680篇相关文献，并进行总结，得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志上。
分类及评分1、一般分类和评分（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。
推荐级别：1C。
（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治疗的反应。
推荐级别：1C。
讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度。
共识推荐最好分别制定分类标准及评分系统：制定分类标准时，应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况，并且能敏感地反应治疗效果。
然而，其分类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。
2、肛瘘活动肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）。
推荐级别：2C。
讨论：肛周疾病活动评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制定的李克特五分量表。
当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时，其准确性为87%。
“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况。
瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续两次随访时未发现任何瘘管。
然而之后的RCT研究中，也发现其存在一些缺点。
MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右，为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分。
2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见(全文)
2020版：克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见（全文）克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因及发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，近年来在我国的发病率明显上升。
25%~80%的成人CD患者合并肛周病变，其中CD肛瘘（perianal fistulizing Crohn's disease，pfCD）的患病率最高，约占17%~43%[1,2]。
为规范我国pfCD的诊治，《中华炎性肠病杂志》组织内外科专家，在借鉴国外pfCD诊治共识的基础上，结合我国实际情况制定本专家共识[3,4,5,6]。
本共识采用Delphi程序制定。
先由专家分别进行文献检索、筛选、评价，讨论确定需阐明的问题及推荐方案。
再由专家分部分撰写，交总负责人汇总成共识初稿。
初稿通过电子邮件方式进行投票并由第三方计票。
投票专家推荐的等级标准分为a完全赞同（必不可少）；b部分赞同，推荐（应该做到，但未达到必不可少的高度）；c部分赞同，但不推荐；d不赞同（删去，不合理、不必要、不合国情、不可操作、不可评估、不必放在本共识意见中）。
本共识中的推荐等级根据专家投票总结果分为A级（强烈推荐），即3/4及以上投票完全赞同（a）；B级（推荐），即3/4及以上投票完全或部分赞同（a+b）；C级（建议），即a、b和c得票数相加为3/4及以上；未达C级指标则删去不放入本共识。
最终由专家审阅定稿形成本共识意见。
根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。
本共识意见包括诊断和治疗两个部分。
推荐意见15条，以下分别阐述。
一、pfCD的诊断1. pfCD具有与普通肛瘘不同的临床特点，这有助于CD的早期诊断。
等级判定：强烈推荐普通肛瘘是指常见的肛隐窝腺源性非特异性感染性肛瘘。
pfCD与普通肛瘘不同，外口与内口的关系常不遵循Goodsall规则，瘘管情况更复杂。
克罗恩病 指南与共识 标准与规范
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中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种以肠道炎症为主要特征的慢性肠道疾病，其病变范围可以涉及胃肠道的任何部位。
在临床上，克罗恩病患者常常会合并肛瘘，这可能会对患者的生活质量和治疗产生较大的影响。
为了提高克罗恩病患者合并肛瘘的治疗效果，许多医院采用中西医结合治疗方案，经过实践证明，这种治疗方法具有较好的临床效果。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘主要包括中药熏蒸、微创手术、中药口服治疗等方法。
其中，中药熏蒸是中医特有的治疗方法，在治疗克罗恩病合并肛瘘时，可以通过中药熏蒸来促进肛瘘口的愈合。
熏蒸药物一般选用清热解毒、消炎止痛、温经散寒的中草药，如黄连、金银花等。
患者在进行中药熏蒸时，需要将药物加工成膏状，然后用纱布包好后贴附在肛门处进行热敷。
在微创手术方面，常用的手术方法有内窥镜下治疗、皮瓣移植及网片缝合等。
内窥镜下治疗是一种无创手术，可以减少手术伤害，减轻患者的疼痛感。
皮瓣移植是通过切取患者身体其他部位的皮肤，移植到肛门周围，以遮盖肛瘘口，防止细菌感染。
网片缝合则是通过植入一种特制的支架，使肛瘘管道愈合更快、更完全，避免二次手术。
此外，中药口服治疗也是中西医结合治疗的重要方法。
中药可以通过调节人体气血、阴阳平衡，促进身体的自然修复功能，加速肛瘘的愈合过程。
常用的中药方包括虫草、黄连、青蒿等，具有消炎、解毒、祛湿等作用。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘具有许多优点，一方面可以充分发挥中西医的优势，综合运用各种治疗手段，提高治疗的成功率；另一方面可以减少治疗过程中患者对药物的依赖性，减轻患者的药物负担，同时避免副作用的产生。
综上所述，中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘是比较可行且有效的治疗方法。
但是，针对不同的患者需要制定相应的个体化治疗方案，同时需要在治疗过程中注重休息、饮食等方面的调理，以期获得更好的临床效果。
谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验
名医经验 谷云飞教授中西医结合诊治克罗恩病肛瘘临证经验李悠然,谷云飞(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏南京210029) [摘要] 谷云飞教授认为重视克罗恩病肛瘘局部特征性病变有利于早期诊断,避免诊断延误。
克罗恩病肠道病变属于“肠内痈”范畴,而克罗恩病肛瘘是“肠外痈”在肛周的主要表现,其病机是湿热内蕴、脾失运化、气血亏虚。
对于克罗恩病肛瘘,采用保留括约肌挂线法、运脾法、以生物制剂为主的降阶梯方案和补托法的中西医结合治疗,临床疗效显著。
[关键词] 克罗恩病;肛瘘;补托法;运脾法;托里消毒散;平胃散doi :10.3969/j.issn.1008-8849.2022.04.023[中图分类号] R657.17 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2022)04-0546-04[通信作者] 谷云飞,E -mail :guyunfei127@ [基金项目] 国家自然科学基金青年基金项目(81904204);江苏省自然科学基金青年基金项目(BK20191091) 克罗恩病(Crohn’s disease,CD)是一种病因及发病机制尚不清楚、无法治愈的慢性非特异性肠道炎性疾病,近年来在我国的发病率明显上升[1]。
在CD 确诊后的10年和20年内发生肛瘘的累积概率为16.9%和28.3%,尤其是结直肠受累的患者[2]。
克罗恩病肛瘘严重影响患者的日常生活和生活质量,且临床诊治复杂,是目前结直肠外科领域的临床热点和难点问题。
谷云飞教授是江苏省名中医、江苏省中医肛肠病学术带头人、博士研究生导师、江苏省“六大高峰人才”,从事结直肠外科临床、教学和科研工作达30余年,其中对克罗恩病相关肛周病变的诊疗已有10余年的经验,不仅牵头组织撰写了中国首部《克罗恩病肛瘘诊断与治疗的专家共识意见》,而且作为主要执笔人参与我国《炎症性肠病外科治疗专家共识》中肛周克罗恩病部分的编写工作。
笔者长期受其教诲,受益良多,现将其临证经验总结归纳如下,以飨同道。
《康复新液促进克罗恩病肛瘘挂线引流术后创面愈合的临床研究》
《康复新液促进克罗恩病肛瘘挂线引流术后创面愈合的临床研究》一、引言克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性肠道疾病，常常伴随肛瘘等并发症的出现。
肛瘘挂线引流术是治疗肛瘘的常用方法，但术后创面愈合问题一直是临床关注的焦点。
康复新液作为一种新型的中药制剂，被广泛用于各类创面的治疗与修复。
本研究旨在探讨康复新液在促进克罗恩病肛瘘挂线引流术后创面愈合的临床效果。
二、研究方法本研究采用随机对照试验设计，选取克罗恩病肛瘘挂线引流术后的患者作为研究对象。
将患者随机分为实验组和对照组，实验组在常规治疗的基础上加用康复新液进行创面治疗，对照组则仅接受常规治疗。
对两组患者的创面愈合情况、疼痛程度、炎症反应等指标进行观察和记录。
三、结果1. 创面愈合情况：实验组的创面愈合速度明显快于对照组，且愈合质量更高。
康复新液的使用显著缩短了创面愈合时间，减少了瘢痕形成。
2. 疼痛程度：实验组患者在术后疼痛程度较对照组轻，康复新液的应用有效缓解了患者的疼痛感。
3. 炎症反应：实验组患者的炎症反应较对照组轻，表明康复新液具有较好的抗炎作用，有助于减轻术后炎症反应。
四、讨论康复新液促进克罗恩病肛瘘挂线引流术后创面愈合的机制可能与其成分有关。
康复新液含有多种生物活性成分，如多糖、黄酮等，这些成分具有抗氧化、抗炎、促进组织修复等作用。
此外，康复新液还具有改善微循环、促进细胞增殖和分化的作用，从而加速创面愈合。
与传统的治疗方法相比，康复新液具有以下优势：首先，康复新液具有较好的抗炎作用，能够减轻术后炎症反应；其次，康复新液能够促进创面愈合，缩短愈合时间，减少瘢痕形成；最后，康复新液使用方便，安全无副作用，患者接受度高。
五、结论本研究结果表明，康复新液在促进克罗恩病肛瘘挂线引流术后创面愈合方面具有显著的临床效果。
康复新液能够加速创面愈合速度，提高愈合质量，减轻患者疼痛感和炎症反应。
因此，建议在克罗恩病肛瘘挂线引流术后治疗中，将康复新液作为辅助治疗手段，以提高患者的治疗效果和生活质量。
克罗恩病外科治疗欧洲共识
克罗恩病外科治疗欧洲共识ECCO和ESCP[译者按]为普及和提高中国炎症性肠病诊断及治疗水平，推动中国炎症性肠病事业的发展，中国炎症性肠病联盟组织和实施了由欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）及欧洲肛肠病学会（ESCP）起草的克罗恩病外科治疗欧洲共识的翻译。
该共识的翻译工作是由中山大学附属第六医院的练磊教授具体组织实施、近20位有志于中国炎症性肠病事业的专业人士完成的。
同时，翻译稿全文分别由重庆新桥医院消化科郭红教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科周伟教授及清华大学长庚医院消化科任渝棠教授进行审核和校对，最后由南方医院消化科李明松教授对校对稿进行汇总、审核并定稿，形成克罗恩病外科治疗欧洲共识中文版，并按计划于七一前夕在中国炎症性肠病联盟内部正式发布。
为彰显责任和荣誉，所有翻译者名单附在克罗恩病外科治疗欧洲共识中文版最后。
虽然该共识的翻译、审核和校对工作是枯燥和繁琐的，但是，所有参与者都是自愿加入的，而且他们的工作卓有成效。
在此，中国炎症性肠病联盟向所有参与翻译、校对和审核的同仁致以崇高的敬意！尽管我们已经竭尽所能，但是难免不妥之处，恳请斧正。
出于对知识产权的尊重，在此郑重声明：未得到书面许可，任何人不得以任何理由将该克罗恩病外科治疗欧洲共识中文版的任何内容用于中国炎症性肠病联盟内部个人学习之外的任何其他活动，包括商业活动。
1.前言本共识由欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）及欧洲肛肠病学会（ESCP）发起，旨在建立克罗恩病（CD）外科治疗的欧洲共识。
达成共识的策略包含数个阶段，并遵循制定ECCO共识的标准操作流程。
ECCO共识委员会及ESCP共识委员会在ESCP成员、ECCO的外科医生和成员中公开招募参与者及主席，根据公开发表的论文记录及个人陈述挑选参与者，并成立了5个工作组（WG）：第1组-围手术期管理，第2组-上消化道及小肠，第3组-大肠，第4组-CD肛周病变，第5组-特殊情况。
参与者根据其个人经验及文献证据回答CD外科治疗相关的目前临床实践和具有争议领域方面的有关问题（Delphi程序）（1）。
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果
中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果克罗恩病是一种以肠道为主要受累器官的慢性炎症性肠病，常常会合并肛瘘。
肛瘘是指肛门及肛周组织发生炎症、坏死，最终形成通道连接肛管和周围组织。
传统的中西医疗法在治疗克罗恩病和肛瘘方面各有长处，中西医结合治疗可以充分发挥两种医疗方法的优势，提高治疗效果。
本文旨在探讨中西医结合治疗克罗恩病合并肛瘘的临床效果。
中医治疗克罗恩病合并肛瘘的主要方法是中药治疗和针灸疗法。
中药治疗在治疗克罗恩病合并肛瘘中起到了重要的作用。
根据克罗恩病的病理特点，中药中的清热泻火、润燥止痛等药物可以有效缓解肠道炎症反应，减轻症状。
常用的中药有黄连、黄芩、板蓝根等具有抗炎作用的药物。
中药中的活血化瘀药物可以改善局部血液循环，促进肛瘘愈合。
常用的活血化瘀药物有川芎、红花、三棱等。
中药治疗的优点是通过整体调理，对克罗恩病的病因病机进行干预，具有疗效持久、不易复发等特点。
针灸疗法是中医治疗克罗恩病合并肛瘘的重要方法之一。
针灸可以通过调节机体的气血运行，增强机体的自愈能力，提高免疫功能，从而起到改善克罗恩病症状和促进肛瘘愈合的作用。
在针灸治疗中，可以选择对克罗恩病相关的穴位进行刺激，在局部刺激肛门附近的穴位时应注意避免感染，并严密观察治疗效果。
针灸的优点是安全无副作用，疗效显著，对于克罗恩病合并肛瘘患者的术后康复和预防复发有积极作用。
药物治疗在治疗克罗恩病合并肛瘘中起到了重要的作用。
西药中的5-氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等可以有效控制克罗恩病的炎症反应，减轻症状。
常用的药物有硫唑嘌呤、广谱抗生素等。
对于合并肛瘘的患者，常使用的药物有硝酸甘油、硝酸异恶唑酯等，这些药物可以通过松弛肛门周围的括约肌，减轻肛瘘症状，促进肛瘘愈合。
药物治疗的优点是方便易行，可以缓解症状，提高生活质量。
外科手术在治疗克罗恩病合并肛瘘中发挥了重要作用。
对于复杂的肛瘘，常常需要外科手术进行根治性治疗。
外科手术可以切除肛瘘通道，修补肛瘘口，促进肛瘘愈合。
《炎症性肠病外科治疗专家共识》解读--克罗恩病的外科治疗
朱维铭, 李毅. 炎症性肠病规范化外科治疗值得注意的几个问题[J]. 中
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Vol.26 No.6 Dec.2020
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结直肠肛门外科 2020 年 12 月 第 26 卷 第 6 期充分Biblioteka 通对于患者了解自身疾病特点、理解手术的
作用、调整预期值具有重要的意义[12]。预康复满意的
患者，可以依据加速康复外科 （ERAS） 方案进行围
手术期管理。例如采用不常规放置胃管、早期拔出
导尿管、早期下床等减轻应激的策略。术后 48 h 内
的早期肠内营养使用也是有益的，临床实践已经证
实 ERAS 方案在 CD 人群中的可行性，能够显著缩短
好的手术时机。由于 CD 的疾病特点，大部分患者机
体处于消耗状态，多存在营养不良、营养受损、贫
血、低蛋白血症等合并症，部分患者还存在肠管扩
张、腹腔感染及电解质紊乱等[6]。合并上述因素的患
者，从外科角度来看，属于术后发生并发症的高危
人群。此外，这部分患者多接受激素、生物制剂等
《炎症性肠病外科治疗专家共识》 解读——克罗恩病的外科治疗
entery and Peritoneum 杂志执行编辑、《肠外与肠内营养》 杂志编委。
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2013年,克罗恩病肛瘘专家共识小组,经过研究委员会成员复习所有相关文献和摘要(截止2014年3月),在最初选定的4680篇文献基础上,保留247篇文献用以研究㊂同时确定了4个关注的方面,即克罗恩病肛瘘分类与评分㊁诊断㊁治疗和手术管理㊂我们翻译的 克罗恩病肛瘘的分类㊁诊断和多学科治疗的共识意见 是基于当前最佳的临床证据制定,并通过20个工作组专家参与讨论以及反复核准,至少获得80%投票者的同意而达成的㊂采用改良等级标准(推荐等级评估㊁制定及评价体系)用来说明推荐的强度和证据的质量,为临床医生提供指导意见㊂一、克罗恩病肛瘘的分类与评分声明1：一套临床实用的克罗恩病肛瘘的分类有助于临床医生选择最佳的治疗方案㊂克罗恩病患者的肛瘘活动性评分应能向临床医师反映疾病的严重程度和治疗效果㊂推荐等级1C目前已有数套分类标准和评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的病变范围及严重程度㊂建议最好分别制定分类标准和评分标准：制定分类标准应考虑解剖因素﹔制定评分标准应评估瘘管活动情况并能动态敏感地反映治疗效果㊂这两者都在一定程度上决定了治疗方案的选择㊂声明2：瘘管活动性的评估必须同时参考临床及影像学表现(MRI)㊂推荐等级：2C肛周疾病活动指数(PDAI)是依据生活质量的评估和肛周疾病的严重程度而制定的李克特量表㊂PDAI大于4分作为临界值进行临床评估(活动期瘘管分泌物和局部炎性迹象),其准确率达到87%㊂瘘管 闭合 ,定义为无渗出物(即使手指轻压)﹔有治疗反应,定义为至少两次连续随访后瘘管引流量减少50%或更多﹔瘘管缓解,定义为两次连续随访后未发现引流的瘘管㊂尽管这种临床评估标准已被应用于远期的随机对照试验,但它还存在一些弊端： 手指轻压 很大程度上取决于观察者,而这种方法尚没有被正式验证过﹔持续存在㊁没有液体分泌物的瘘管会被评为 缓解 ﹔瘘管外口的表现被用来代替整个瘘管内部的情况㊂磁共振的研究显示,瘘管内部愈合较临床缓解迟滞12月(中位值)㊂原先或残留的瘘管位置变成最小阻力的通道,形成新的瘘管或反复发作的瘘管㊂为了将肛瘘解剖学位置和反映炎性活动情况的影像学表现相结合,van Assche等设计了一套基于MRI的评分系统,其解剖学因素包括瘘管的数目和走向,炎性活动情况通过MRI的T2加权相瘘管高信号影㊁脓肿和直肠炎反映㊂上述评分虽然通过PDAI验证,但两者相关的程度较低(r=0.371,P=0.036)㊂磁共振中增强后的影像消失是唯一与临床缓解相关的特征㊂近期更多的研究发现,在长期随访期间,这种评分对瘘管内径的缩小变化并不敏感㊂近来,MRI 评估的瘘管长度被认为是患者对治疗反应的一项预测因素㊂总之,需要对现有方法和量表进行改进和完善,以便于更好地评估肛周瘘管的活动情况㊂声明3：瘘管解剖学包括瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌之间的关系(浅表,括约肌间,经括约肌,括约肌上,括约肌外和肛提肌上或肛提肌下)是分类时重点考虑的因素㊂推荐等级：2B分类时应将经括约肌瘘管分为高位和低位,当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管㊂推荐等级：2C 采用Parks分类描述瘘管的走向：(1)括约肌间肛瘘：管道穿过内括约肌并通过括约肌间隙到达肛周皮肤﹔(2)经括约肌肛瘘：管道穿过内外括约肌或耻骨直肠肌﹔(3)括约肌上肛瘘：管道先向上经过括约肌间隙,接着向下穿过肛提肌到达肛周皮肤﹔(4)括约肌外肛瘘：管道起源于直肠壁,向下穿过肛提肌,但没有穿过外括约肌或耻骨直肠肌㊂新近增加的第5类是浅表的不涉及括约肌复合体的管道㊂支管和肛提肌平面之间的关系：支管处于肛提肌下方㊁支管处于肛提肌上方㊁支管在肛提肌平面横向延伸,也被称为 马蹄型肛瘘 ㊂见图1㊂声明4：直肠炎的存在,即直肠的溃疡和(或)狭窄㊁肛管的炎性改变或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分㊂推荐等级：1C 声明5：肛周脓肿,其临床表现为波动感和影像学显示为局部积液,MRI中T2加权相高信号影和(或)腔内超声可见低回声或无回声区域伴周边炎性组织(MRI中T1增强加权相见周边信号增强和(或)腔内超声见病变界限周边模•诊治指南•世界胃肠病组织克罗恩病肛瘘专家共识DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.07.023注：①~⑤是连接内口和外口的主管道,a~c是盲端延伸的支管图1肛瘘解剖位置糊㊂肛周脓肿的临床和影像学表现对分类有重要意义㊂推荐等级：2C二㊁克罗恩病肛瘘的诊断和随访声明6：通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案是必需的㊂推荐等级：1C声明7：麻醉下探查(EUA)在克罗恩病肛瘘的诊断和分类中占有重要的地位㊂它也有助于及时地进行治疗干预,例如脓肿引流和(或)挂线㊂当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行,麻醉下探查和脓肿引流是一种可以采取的措施,且不应该延误㊂如怀疑存在其他情况,影像学检查是必要的㊂推荐等级：1C声明8：盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种具有低侵袭性㊁高准确度的检查方法㊂因此被视为克罗恩病肛瘘影像学中的金标准㊂MRI能提供肠腔疾病的病变部位㊁严重程度及积液等更多详尽的信息㊂推荐等级：1B盆腔MRI能准确地显示肛门括约肌和盆底肌肉,同样也能显现瘘管和脓肿的结构㊂对于瘘管和脓肿判断的准确率在76%~100%之间㊂另外,MRI能辨别临床 静止期 的脓肿和肠腔炎性病变㊂MRI最佳观察瘘管的图像技术是T2加权抑脂序列㊂MRI的T1加权增强序列有助于区分肉芽组织和脓液(积液)㊂相控阵列线圈具有广阔的视野和良好的覆盖率来观察提肛肌上瘘管㊂腔内线圈在辨别内口位置方面具有优势㊂可是,它们应用并不广泛且视野欠开阔㊂声明9：腔内超声(联合或不联合双氧水)是诊断肛瘘的一种实用的MRI替代方法㊂但它的准确性有一定的局限性㊂推荐等级：2B腔内超声(频率在5~16MHz之间)能够清楚详尽地显示肛门括约肌复合体,其分类的准确率为86%~95%,其识别内口的准确率62%~94%㊂然而,腔内超声受限于自身的穿透程度,不能准确地识别坐骨直肠窝或肛提肌上的脓肿㊂局部注射双氧水或彩色多普勒合并生理盐水注射有助于改善视野㊂克罗恩病瘘管超声成像能区分克罗恩病相关的肛瘘和隐窝腺感染的肛瘘㊂它的阳性预测值和隐性预测值分别为87%和93%㊂作为一种补充方法,经会阴超声对瘘管的发现和分类的准确性可与腔内超声媲美㊂但其对深部脓肿的诊断准确率较低,其可能在探查直肠阴道瘘方面具有一定优势(与MRI相比较,88.9%比44.4%)㊂在评估和显示肛瘘方面,腔内超声和MRI均优于临床检查,但究竟选择EUS 还是MRI,由局部位置㊁专业知识及克罗恩病肛瘘的复杂程度决定㊂声明10：瘘管造影和CT对于克罗恩病肛瘘的诊断和分类准确性较低㊂然而,瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多的信息㊂推荐等级：1C声明11：检查方法的联合,是为了确保诊断的准确性㊂克罗恩病肛瘘的诊断流程见图2㊂推荐等级：2C三㊁克罗恩病肛瘘的药物治疗声明12：克罗恩病肛瘘的短期治疗目标,是脓肿引流和缓解症状﹔长期治疗目标,是解决瘘管的分泌物㊁改善生活质量㊁瘘管愈合㊁保护肛门功能和避免直肠切除及造口㊂推荐等级：1C声明13：糖皮质激素和对氨基水杨酸制剂对肛瘘的作用并不显著㊂推荐等级：1C对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值㊂研究表明,糖皮质激素治疗会使瘘管型克罗恩病的瘘管分泌物增多,增加手术干预的概率㊂声明14：抗生素(甲硝唑和环丙沙星)的应用有助于改善瘘管的症状,可能促进瘘管愈合㊂推荐等级：1C 因此,抗生素仅被推荐用于瘘管的辅助治疗㊂推荐等级：2C声明15：巯嘌呤类药物对克罗恩病肛瘘的效果中等㊂甲氨蝶呤和环孢素的相关研究有限㊂他克莫司对于活动期肛瘘的治疗有效,但在应用时需要对其药物浓度进行检测,从而将毒性作用降至最低㊂推荐等级：2C目前,尚无比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为主要研究终点的前瞻性对照试验㊂最近一项荟萃分析显示,硫唑嘌呤对瘘管的改善和闭合没有明显的作用㊂一项评估抗生素与硫唑嘌呤联合治疗效果的前瞻性㊁开放性研究证实,联合用药优于单独用药㊂甲氨蝶呤：目前尚无临床相关研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用㊂他克莫司：由于他克莫司的肾毒性较大,故需要降低剂量使用㊂局部使用他克莫司并没有显著的获益㊂环孢素：一些观察性的研究报道了环孢素对瘘管型克罗恩病的效果㊂环孢素能快速缓解临床症状,但停药后复发率高,且相关的不良反应限制了环孢素的应用㊂声明16：英夫利昔单抗(推荐等级：1A)和阿达木单抗图2克罗恩病肛瘘的诊断流程(1B)对瘘管闭合诱导和缓解的疗效中等㊂赛妥珠单抗的有效证据较弱(1C)㊂与单药治疗相比,抗TNF和巯嘌呤类药物联合,其治疗效果具有更高的瘘管愈合反应和瘘管闭合率(推荐等级：2C)㊂评估英夫利昔单抗对瘘管型克罗恩病疗效的一项研究显示,56%~68%的患者在诱导方案治疗至少4周以上,50%的瘘管闭合﹔另一项研究结果中,治疗组有38%~55%的患者获得全部瘘管的闭合㊂临床试验ACCENT二期对英夫利昔单抗远期维持治疗进行评估,39%维持治疗者在第54周获得了全部瘘管的完全闭合㊂在阿达木单抗治疗瘘管型克罗恩病的CLASSIC-1和GAIN研究中,与安慰剂相比,使用阿达木单抗治疗4周,对瘘管的改善和缓解没有明显差异㊂CHARM的三期试验为历经56周的对诱导治疗有反应的阿达木单抗维持治疗结果进行评估,有33%的患者瘘管获得完全愈合,而安慰剂组仅为13%(P<0.05)㊂这项试验的开放性延伸型研究结果表明,随访2年期间,90%的患者仍然保持瘘管愈合㊂远期的开放性研究显示,23%~29%对英夫利昔单抗失去反应或逐渐耐药的患者,使用阿达木单抗是有效的㊂两项评估赛妥珠单抗对中重度克罗恩病合并瘘管的治疗反应的大型研究PRECISE1和PRECISE2的亚组分析表明,赛妥珠单抗治疗26周时,36%的肛瘘完全闭合,而安慰剂组为17%(P=0.038)㊂然而,以连续两次随访大于50%的瘘管闭合作为瘘管的治疗反应,上述两组差异并无统计学㊂免疫抑制剂联合抗TNF治疗克罗恩病肛瘘的疗效仍然存在争议㊂临床试验ACCENTⅡ中的亚组分析提示,接受英夫利昔单抗治疗的患者同时加用免疫抑制剂治疗1年,并不能提高对治疗的反应率㊂尽管如此,合并直肠炎的患者能从联合治疗中获益㊂近期也有研究表明,联合治疗与瘘管闭合的相关性是明确的㊂一项荟萃分析也评估了抗TNF对克罗恩病肛瘘的疗效,英夫利昔单抗被证实有效的证据最充足㊂手术治疗(包括挂线引流㊁瘘管切开术㊁直肠推移瓣术㊁瘘管切开术合并挂线及其他手术方式)加抗TNF能给患者带来更好的获益㊂四、克罗恩病肛瘘的手术治疗声明17：通常推荐在药物治疗之前,对肛周脓肿进行手术引流㊂推荐等级：1C有症状的克罗恩病肛瘘,通常之前就存在或伴有肛周脓肿㊂采取手术引流而不是自然破溃,可以将合并免疫抑制剂治疗导致的远期并发感染的风险降至最低㊂声明18：非切割性挂线,对于预防(反复的)脓肿发作是有效的㊂推荐等级：1C瘘管是盆腔感染的潜在来源㊂由于挂线引流可使瘘管始终处于开放状态,从而限制脓肿的反复发作㊂松弛挂线是首选方式,可以保持肛门外括约肌的完整性㊂而切割性挂线由于在肛管形成瘢痕会带来较高的肛门功能失禁风险(54%)㊂挂线的缺点是由于挂线的存在使瘘管无法 闭合 ㊂挂线的最佳移除时间仍然并不明确㊂在临床实验ACCENT Ⅱ中,挂线治疗2周后移除,新发脓肿的概率为15%㊂因此,挂线2周后移除可能太早㊂一项小样本前瞻性试验结果显示,在英夫利昔单抗诱导治疗期间保持挂线引流,新发脓肿的概率为0㊂所以,至少在英夫利昔单抗诱导治疗期间,推荐保持挂线引流,瘘管能在挂线移除后闭合㊂声明19：并发直肠炎的克罗恩病肛瘘,手术方法只有脓肿引流和非切割性挂线㊂只有当内镜下确认直肠炎已经缓解,才推荐进一步施行促进瘘管闭合的手术方式㊂推荐等级：1C近端肠腔的活动性病变会导致排粪次数增多,并且直肠炎影响伤口愈合㊂当肠腔内不存在炎性反应的情况下,特别是病变位于直肠的时候,英夫利昔单抗联合手术治疗的成功率更高㊂声明20：瘘管切开术可以应用于有症状的㊁表浅的瘘管,偶尔也应用于低位括约肌间瘘管㊂选用这种手术方式经常需要考虑对肛门功能的影响㊂低位经括约肌肛瘘(特别是女性位于前侧的瘘管)行瘘管切开术,有较高的肛门失禁风险㊂推荐等级：2C对于有症状㊁表浅的瘘管㊁低位括约肌间和挑选的低位经括约肌肛瘘来说,瘘管切开术是一种安全的方法,它不会引起排粪失禁,愈合较快,复发率低(不存在直肠炎)㊂但对于高位经括约肌肛瘘㊁括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘,瘘管切开术会导致愈合时间延长和增加肛门失禁的几率㊂此外,由于女性患者前侧的肛门外括约肌较短,低位经括约肌肛瘘行瘘管切开术会带来较高的肛门失禁的风险㊂声明21：确定性手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移(MAFs)㊁生物补片和经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)㊂纤维蛋白胶和干细胞注射的应用价值尚不明确㊂推荐等级：2C MAFs是一种关闭瘘管内口的手术方式㊂它需要将直肠黏膜的瓣膜覆盖瘘管的原发开口处,因此,闭合高压区远端的瘘管,却不影响括约肌复合体㊂外侧的瘘管部分预计随着时间的延长会变得干燥㊂在一个纳入35项研究㊁平均随访28.9月的系统回顾中,MAFs治疗克罗恩病肛瘘的成功率为64%,肛门失禁率为9.4%,50%的患者需要再次干预治疗㊂生物补片由胶原或更多由猪小肠黏膜下层组织制成,通过瘘管的内口塞入瘘管中,不改变括约肌结构㊂回顾性队列研究和一项开放性研究提示,其成功率为24%~88%(中位随访6~15月)㊂有一项研究报道了22%的失败病例由于补片的移位导致㊂但是,使用缝合的生物补片进行治疗的时候,瘘管闭合率极好(87%)㊂一般而言,补片治疗有可能成为一线的手术治疗措施﹔有效的防止补片移位和术前抗生素的使用可能提高成功率和安全性,但其费用是一个大问题㊂当经括约肌肛瘘的瘘管已经形成肉芽组织纤维化的管道可供结扎和横断的时候,可以采用LIFT㊂该手术通过括约肌间平面关闭内口并祛除感染组织㊂在一个单中心小样本(40例)研究中,其报道的成功率达到94%㊂近期研究提示,疗效中等(1年后治愈率56%),所有复发的病例都出现在术后2月内㊂前瞻性大样本治疗克罗恩病的结果尚未公布㊂纤维蛋白胶是纤维蛋白原和凝血酶组成㊂它可以通过诱导血管生成和纤维原细胞生长来促进创面的愈合㊂由于不同的研究其瘘管来源和随访的异质性,导致瘘管闭合的成功率差异较大㊂一项荟萃分析表明,纤维蛋白胶和传统手术治疗肛瘘在复发率和排粪失禁率方面无异㊂干细胞治疗是基于间叶组织来源的干细胞具有很高的可塑性和调节免疫细胞的能力㊂向瘘管周围或瘘管内注射自体脂肪干细胞或骨髓干细胞是安全可行的㊂最初的研究表明,干细胞联合纤维蛋白胶能使56%~82%的患者瘘管闭合,其1年㊁3年持续缓解率分别为53%和30%㊂干细胞治疗似乎很有前景,但仍需其治疗克罗恩病肛瘘的远期随机㊁安慰剂对照的临床实验㊂关于股薄肌移植,一项包含18例克罗恩病患者的单中心回顾性研究显示,股薄肌移植对复杂肛瘘的治疗成功率为64%,对50%持续不愈合的窦道有效㊂声明22：临时改道造口对于严重㊁复杂而难治的克罗恩病肛瘘是一种可行的治疗方案㊂推荐等级：1C声明23：经会阴㊁括约肌间进行的直肠切除术及永久造口是对严重而难治的瘘管疾病的最后手段㊂推荐等级：1C对于复杂㊁难治的肛周疾病,保留功能的造口术是可考虑的治疗手段㊂回顾性研究数据显示,早期缓解率很高(81%)﹔然而只有26%~50%的患者可以获得持续缓解㊂许多接受造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗,少数患者可以恢复小肠的连续性㊂唯一的一项关于生物学领域的研究表明,需要切除的直肠越少,术后恢复率相对越高㊂直肠切除术的主要风险因素包括盆腔神经的损伤㊁骶前脓肿和会阴部切口延期愈合㊂一般来说,对于并发不可控制的败血症及组织损伤或保守治疗失败的患者,应做好行改道造口术的准备㊂另外,对于结肠和肛门没有受累的患者,可以用结肠肛管拖出式直肠切除术代替粪便永久转流术㊂结论克罗恩病肛瘘的最佳治疗方式需要通过多学科协作的途径完成㊂多种检查技术相结合经常可以提高诊断的准确性㊂在进行免疫抑制剂治疗前,应首先进行感染灶的手术引流治疗㊂抗生素和巯嘌呤类药物被推荐为克罗恩病肛瘘的辅助治疗㊂在所有抗TNF药物中,英夫利昔单抗的效果最佳㊂抗TNF被视为一线治疗,可选择性联合抗生素和(或)巯嘌呤类药物㊂口服他克莫司可避免难治性患者行手术造口㊂肛瘘的手术修复包括瘘管切开术㊁黏膜瓣推移㊁经括约肌间瘘管结扎术㊁生物补片和纤维蛋白胶,只有肠腔内不存在炎性病变时才可以考虑㊂直肠切除术及永久性造口是严重而难治性疾病的最后手段㊂克罗恩病肛瘘药物与和手术相结合的治疗流程见图3㊂参考文献(略)(李悠然译谷云飞练磊审校)(收稿日期：2015-02-28)(本文编辑：卜建红)图3克罗恩病肛瘘的治疗流程。