心力衰竭研究进展

心力衰竭研究进展

心血管领域在临床研究、基础研究、学科发展、患者管理方面方面都发生了重大改变。心力衰竭（HF）治疗是心血管领域的难点，也是研究关注的重点。本文就2017年HF领域进展作系统回顾。

HF实验室检测指标

ACC/AHA/HFSA指南[1]推荐采用尿钠肽识别HF发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。推荐用BNP或NT－proBNP来评估慢性HF患者的预后和疾病严重程度：①对于呼吸困难的患者，检测脑钠肽（BNP）或N－末端脑钠肽前体（NT－proBNP）有助于诊断或排除心力衰竭；②入院时检测BNP/NT－proBNP 或肌钙蛋白有助于判断急性失代偿性心力衰竭患者预后；③出院前检测BNP/NT－proBNP 有助于判断心力衰竭患者出院后的预后。

荟萃分析表明，可溶性ST2（sST2）可以作为门诊心力衰竭患者或急性心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的预后指标，且其预后判断价值独立于NT－proBNP 测定。

HF药物治疗

2017 年，ACC/AHA指南[1]增加了血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为改善射血分数减低心力衰竭（HFrEF）患者的药物，且不推荐ARNI 与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物联合应用；对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEF NYHAⅡ～Ⅲ级患者，LVEF≤35％，已经接受最大耐受剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心率且静息心率≥70次／min，推荐窦房结调节剂伊伐布雷定，可以减少心衰住院风险；对于某些合适的射血分数保存的心力衰竭（HFpEF）患者，醛固酮受体拮抗剂可能降低其再住院风险。

TRUE－AHF试验结果显示，乌拉立肽可以更迅速地缓解急性心衰住院患者的循环充血症状，降低心室壁张力及血液生物标志物NT－proBNP，减少住院时的心血管事件，然而短期获益并不能减轻心衰患者的心肌损伤，也未能改善长期预后。LEVO－CTS 试验研究结果表明，左西孟旦对存在围手术期低心输出量综合征的患者是安全有效的正性肌力药，术前预防性应用并不能改善患者住院期间及术后30 天预后。CHEETAH 试验显示，对于围手术期接受机械辅助的心脏外科患者，左西孟旦也不能改善术后30 天的预后。ATHENA－HF 试验发现，与常规剂量的螺内酯（0~25mg/d）相比，连续96小时的高剂量螺内酯（100 mg/d）并不能改善急性心力衰竭30天内的预后。

HF非药物治疗

荟萃分析表明，与药物治疗相比，心脏同步化治疗（CRT）可以显著改善非缺血性HFrEF 患者的长期预后；但与CRT 相比，CRT/D 未能显示进一步改善HFrEF患者的预后。另一项荟萃分析[10]表明，单纯CRT 并不能使非缺血性心力衰竭患者的全因死亡风险降低，而单纯植入性心脏复除颤器（ICD）或CRT/D 则分别使全因死亡风险降低24％和23％。

CAMERA－MRI 试验[11]表明，对于合并心房颤动的HFrEF 患者，采用射频消融恢复窦性心律较单纯药物进行室率控制能更好地改善LVEF；特别是对那些磁共振检查无明显心肌纤维化的患者效果更好。

此外，有关干细胞治疗的CHART－1研究获得中性结果，即干细胞治疗仅在心脏扩大的亚组患者具有一定的积极效果；事后分析显示，其可能有助于改善HF患者的心室重构。针对基因治疗的CUPID2研究[13]则显示，该治疗技术并未改善HF患者的临床转归。

HF患者的管理

ACC/AHA指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理治疗（GDMT），推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和（或）易感因素，如高血压、冠心病、贫血、睡眠呼吸障碍等。

就HF患者的管理，COACH－2研究[15]显示，在基层医疗进行HF管理的效果与HF中心的管理效果类似，患者对指南的依从性、死亡率及HF再住院率等均无显著差异。这无疑为未来HF的管理下沉到基层提供了证据支持，值得我国借鉴和进一步研究。

总之，心力衰竭领域均有许多进展，相应指南也有所更新，然而并不是所有的进展都符合期望，一些临床研究呈阴性结果。心力衰竭的治疗策略优化需要更多的临床研究去探索，心力衰竭领域的研究任重而道远。