急腹症

急腹症acuteabdominalgia 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。

病因

1.外科急腹症

（1）感染与炎症急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性肠憩室炎等。

（2）空腔器官穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔、伤寒肠穿孔、坏疽性胆囊炎穿孔、腹部外伤致肠破裂等。

（3）腹部出血创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂、腹或腰部创伤致腹膜后血肿等。（4）梗阻胃肠道、胆道、泌尿道梗阻等。

（5）绞窄胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹膜炎、休克等。

（6）血管病变血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等。

2.内科疾病

（1）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。

（2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞。（3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。

3.妇产科疾病

急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、异位妊娠破裂。

临床表现

1.腹痛的部位

最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹，此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹，易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转移性腹痛，开始在脐周或上腹部，为炎症刺激性内脏痛，当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时，则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位，常是病变最严重的部位，如有腹膜刺激征，则常提示该部位有腹膜炎。

2.腹痛的性质

持续性剧烈钝痛，病人为了减轻腹痛采用侧卧屈膝体位，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，提示该部位壁层腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。阵发性绞痛，为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致，常提示消化道、胆道或输尿管存在梗阻因素，如机械性肠梗性，胆道结石、蛔虫、肿瘤，输尿管结石等。持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期，胆道结石合并胆管炎，胆囊结石合并胆囊炎等。

3.腹痛的程度

分轻度（隐痛），中度和重度（剧痛），表示病变的轻、中、重，但也因个人耐受程度有所差异。

检查

仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的符合逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤。

1.实验室检查

包括血、尿、大便常规，血生化、电解质，肝、肾功能、血、尿淀粉酶和血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度；血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降，应考虑有无合并DIC，提示需进一步检查；尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；严重

水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮、肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。

2.诊断性腹腔穿刺

当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点，穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿，如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。

对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。如灌洗液红细胞>100×109/L或白细>0.5×109/L，或淀粉酶>100 Somogyi U，肉眼见到血液、胆汁、胃肠内容物，或查到细菌则为阳性，提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器穿孔。

3.影像学检查

包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道（包括结肠）扩张、积气，是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭襻性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。

BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹腔积液、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。CT、MRI 对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。

诊断

正确的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断又依赖于全面的收集病史资料及进行多方面的检查。影像检查是临床检查方法之一。值得提出的是影像检查不仅是一项重要的诊断方法，而且对某些急腹症，如肠套叠的治疗也有着重要的作用。

一般急腹症利用腹部平片或透视即可作出诊断，但对一些非典型患者，处于急性期、慢性期的病人，可以针对性的选用一些特殊检查（如CT、MRI等）。

鉴别诊断

1.急性肺炎和胸膜炎

下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

2.心肌梗死

少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素、心电图和心肌酶学检查可确诊。

3.急性胃肠炎

多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

4.急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。

5.腹型过敏性紫癜

为胃肠道过敏引起肠黏膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致，常为阵发性绞痛，位置不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

6.原发性腹膜炎

多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹腔积液，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发热，随之腹痛、腹腔积液增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹腔积液穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。

7.糖尿病

本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，实验室检查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。

8.尿毒症

部分病人可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明，可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹腔积液清澈，常规及细菌学检查阴性。

9.尿潴留

由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神经、精神病变，如脊髓痨、脊髓炎，脊髓损伤、神经官能症、脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱，叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界，由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

10.镰状细胞贫血危象

为染色体遗传病，黑人多见，多反复发作剧烈腹痛，可伴有胸痛及骨关节痛，呼吸加快，心动过速，并常有发热，可高达39℃，压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

11.铅中毒

多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，病人有慢性铅接触历史。

12.异位妊娠破裂

多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。

13.卵巢黄体破裂

婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。

14.急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。

15.卵巢肿瘤

卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

16.其他情况

某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。

治疗

1.治疗原则

对于病情较轻，周身情况好的病人，首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者，均应在经过必要的术前准备后，及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况：

（1）感染及中毒症状明显已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎，绞窄性肠梗阻等。

（2）难于用非手术疗法治愈者如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎，以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

（3）反复发作者局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

2.具体措施

（1）体液疗法应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录，对液体及电解质失衡情况作出初步评估，及时补充日需要量及额外丢失量，并继续调整病期失衡量。

（2）胃肠减压进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

（3）抗生素的应用炎症进展快，病情重，需尽快采取有效措施阻止病情恶化者，可抗生素与中药并用；对于准备进行手术治疗的病人，可早期开始使用抗生素，手术后一般应常规使用。

（4）激素及其他药物的应用在急腹症的治疗中，肾上腺皮质激素主要用于：①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救；②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期，对于形成的条索及硬结，给予小剂量激素；③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症，如硬化性胆管炎及Crohn病等，在急性症状控制后，使用激素以期控制其病情的发展。

1.治疗原则

对于病情较轻，周身情况好的病人，首选中西医结合非手术治疗。凡病变严重、病情复杂及周身情况不佳者，均应在经过必要的术前准备后，及时采用手术或其他介入治疗。具体有以下三种情况：

（1）感染及中毒症状明显已有休克或先兆休克表现的急腹症，如各种原因引起的腹膜炎，绞窄性肠梗阻等。

（2）难于用非手术疗法治愈者如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎，以及胆总管下端结石引起的梗阻性梗阻性黄疸及胆道感染等。

（3）反复发作者局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

2.具体措施

（1）体液疗法应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录，对液体及电解质失衡情况作出初步评估，及时补充日需要量及额外丢失量，并继续调整病期失衡量。

（2）胃肠减压进行胃肠减压是治疗重症急腹症的措施之一。

（3）抗生素的应用炎症进展快，病情重，需尽快采取有效措施阻止病情恶化者，可抗生素与中药并用；对于准备进行手术治疗的病人，可早期开始使用抗生素，手术后一般应常规使用。

（4）激素及其他药物的应用在急腹症的治疗中，肾上腺皮质激素主要用于：①并发感染性休克的炎性急腹症的抢救；②在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期，对于形成的条索及硬结，给予小剂量激素；③对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症，如硬化性胆管炎及Crohn病等，在急性症状控制后，使用激素以期控制其病情的发展。

腹痛是相当常见的临床症状，其牵涉范围广、性质复杂，有的病因可能十分轻微，有的却是严重疾病，因此，一旦有腹痛情形，应该正确地找出引发腹痛的原因，以免影响健康。每个人或多或少都有腹痛的经验，当发生腹痛时，最让人关心的莫过于为什么会腹痛？腹痛到底要不要紧？腹痛部位是判断病因的主要条件。腹痛通常是指在身躯前方，从肋骨下缘到耻骨之间所发生的疼痛。一般来说，疼痛可分为钝痛、锐痛(疝痛)两种，钝痛指的是隐隐作痛，器官或内脏所发生的疼痛大多属之；锐痛则是指非常明显的疼痛，患者能清楚知道疼痛位置，通常与管道受到阻塞有关，例如：胆管结石、肠道阻塞。

1）在大多数的情况下，腹部的病变与腹痛部位存在着对应关系。一般按腹部器官所在，腹部可以肚脐为中心，画分为右上、右下、左上、左下等四个区域，而依腹痛发生部位来看，可分为左上腹痛、右上腹痛、左下腹痛、右下腹痛和腹中央痛等以下几种：

1. 右上腹痛，需要考虑是否肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、大肠右段等问题。

2. 右下腹痛，需要考虑是否盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等问题。

3. 左上腹痛，需要考虑是否胃、脾脏、胰脏、左肾、大肠左段等问题。

4. 左下腹痛，需要考虑是否乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管等问题。

5. 肚脐周围疼痛，需要考虑是否小肠疾病问题。

此外，有时也可能出现整个腹腔的广泛性疼痛，此情形通常是腹膜受到某种原因刺激而发炎，例如：溃疡穿孔、子宫外孕破裂、内出血。

值得注意的是，有些腹痛会随着病灶的影响而移位，例如：疼痛开始于上腹中央，24小时内逐渐移行至右下方且愈来愈痛，就是盲肠炎的重要迹象；疼痛部位原本在右上方，渐渐延伸到右后方的肩胛骨下面，则可能是胆囊、胆结石的问题。

2）莫忽视有助于诊断的线索

1. 腹痛原因及影响可轻可重，当腹痛发生时，为了确切掌握病因，患者应多注意疼痛的状况，以便于医师进行诊断，包括疼痛位置、时间、疼痛性质、是否伴随其它症状、影响疼痛变化的因素等。

2. 腹痛是否伴随其它症状，亦是判别病因的重点之一，例如：伴有腹泻可能为肠胃发炎；便秘可能是粪便阻塞；呕吐则要考虑肠子阻塞或发炎；排便习惯改变或许是大肠产生病变；同时有黄疸、发烧等症状，可能是胆管或肝脏病变；小便次数频繁、排尿困难、夜尿等情形，要考虑是膀胱、尿道等问题，这些伴随出现的不同症状，都有助于区分腹痛的真正原因。

3. 影响疼痛变化的因素也不能忽视，尤其肠胃疾病是引发腹痛常见的原因之一，而肠胃疾病又与饮食息息相关，因此，饮食与疼痛变化之间的关系可说是初步判断腹痛的重要依据，例如：一吃东西就腹痛，可能是胃炎、胰脏炎；空腹容易感到疼痛，吃点东西反而觉得比较舒服，则可能是消化性溃疡。

3）急性腹症应立刻就医

急性腹症(Acute abdomen)是指在数小时内发生的剧烈腹痛，一般发生急性腹症时，大多会认为是吃坏肚子或肠胃炎，事实上，急性腹症的可能病因相当多，包括了急性阑尾炎、胰脏炎、胆囊炎、肠胃炎、肠胃道溃疡穿孔、肠道阻塞、中空脏器破裂等，有些虽然只需内科治疗，有些却必须进行外科手术治疗，属于具急迫性的外科急症，千万不能等闲视之。当发生急性腹症，尤其是伴随发烧、恶心、呕吐、腹胀、盗汗等症状时，应立即就医。临床上常见的急性腹症如下：

1. 急性肠胃炎：大多是由于吃到不洁食物所引起之食物中毒等，通常会伴有严重的呕吐、腹泻、发烧等症状。

2. 急性阑尾炎：俗称盲肠炎，任何年龄层都有可能罹患，但好发于20--40岁之间。大多数患者是由上腹痛转移到右下腹痛，其疼痛感约在4--6小时达到高峰，此时甚至会因为咳嗽或移动身体而让疼痛加剧。

3. 溃疡穿孔：突发性上腹剧痛是典型症状，其它还包括了腹胀、恶心、呕吐、发烧等症状，严重的甚至会出现严重腹膜炎。

4. 急性胆囊炎：疼痛通常发生于饭后或半夜，位置在右上腹部或上腹部，有时疼痛会传到右侧肩膀或肩胛部，并且合并发烧、呕吐、黄疸等现象。

5. 急性胰脏炎：常见症状为剧烈而持续的上腹部或左上腹疼痛(有时疼痛会延伸到背部)、恶心呕吐、发烧，当身体向前弯时，疼痛会稍微缓和。

6. 肠阻塞：突发性上腹剧痛是典型症状，且还有腹胀、恶心、严重呕吐等其它症状，常见原因包括了大便阻塞、肠癌阻塞、肠扭转等，严重的甚至会出现败血症、穿孔等并发症。4）女性腹痛可能不单纯

经痛是女性常见的一种生理现象，当月经来潮时，会出现程度不一的下腹部疼痛，有时甚至伴随胀气、发冷、腹泻、腰酸背痛等症状。女性出现这种生理性的经痛时，建议可先到妇产科进行检查，若排除妇科疾病的可能性，就不需要担心，可自行热敷或服用止痛药来缓解疼痛。

当女性发生下腹疼痛时，摒除周期性的经痛、肠胃功能障碍等原因，就必须考虑是否为妇科问题，例如：子宫内膜异位、卵巢囊肿破裂、卵巢或卵巢囊肿扭转、骨盆腔发炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫外孕、腹腔或骨盆腔沾黏等，为避免错失治疗的黄金时期，女性若有不明原因的下腹疼痛，应尽早就医检查