ANCA相关性血管炎 ppt课件

• 糖皮质激素（GC）在AAV的起始治疗中对于降低严重炎症反应十 分重要。但GC在AAV的诱导缓解方案中的用量用法多种多样，包 括起始剂量、减药方案各不相同。通常对于弥漫性AAV采用1.0g甲 基强的松龙冲击3d，后续口服强的松1mg/kg。但对此方案的临床 结果、合并症和副作用并无研究。有关GC的减量模式还缺乏很好 的研究。最近RAVE研究，探索在6个月完全停止GC使用。
ANCA相关性血管炎
ANCA相关性血管炎
• 概述 • 病因与发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室检查和辅助检查 • 诊断 • 鉴别诊断 • 治疗
概述
• 在系统性血管炎中，有一组疾病其血清抗中性粒细 胞胞质抗体（ANCA）阳性，称为抗中性粒细胞胞 质抗体相关性血管炎（AAV）。主要累及中小血管， 临床常见类型有：显微镜下多血管炎（MPA），肉 芽肿性多血管炎（WG），嗜酸性肉芽肿性多血管 炎（CSS）。 • 欧洲年发病率：WG 5-10/100万，MPA 6-8/100万， CSS 1-3/100万； • 我国发病呈逐渐增加趋势，和对疾病认识的提高有 关，MPV>WG>CSS
• c ANCA 对韦格纳肉芽肿有诊断意义且与其活动性有关, 90% 以上 病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现 c AN CA, 病情静止时约 40% 的患者阳性。而 70% CSS患者可有 P ANCA 阳性。 80% 的 MPA 患者 ANCA 阳性, 其中约 60% 抗原是髓过氧化物酶阳性 (M PO ANCA ), 肺受累及者常有此抗体, 另有约 40% 的患者为抗蛋白酶 3 阳性 ( PR3 ANCA )。
• X线检查
• WG患者胸片显示多发性病变，以下肺多见，病灶 呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成， 具有迁移性，也可自行消失，系本病的特征。出 现弥漫性毛玻璃样改变，肺透亮度下降，提示肺 泡出血可能。
• MPA患者胸片及胸部CT在早期可发现无特征性肺 部浸润影或小泡状浸润影，肺空洞少见。中晚期 可出现肺间质纤维化。
病因和发病机制
• 本病病因未明，研究认为本类疾病的发生有可能是 在某些遗传背景下由某些环境因素诱发的。肉芽肿 性多血管炎患者鼻腔粘膜中可以检测到金黄色葡萄 球菌，且持续存在金葡菌的患者复发率较高。革兰 阴性杆菌可诱发溶酶体膜蛋白抗体产生，可参与肉 芽肿性多血管炎的发病。
• 近年来研究表明，抗中性粒细胞胞浆抗体可与中性 粒细胞及单核细胞中的颗粒结合或通过膜上Fc端结 合，致溶酶体反应和大量自由基释放，而导致血管 炎症或血管坏死。
• CSS典型的病理改变为: 组织及血管壁大量的嗜酸 性粒细胞浸润; 血管周围的肉芽肿形成; 节段性纤维
素样坏死血管炎。其中嗜酸性粒细胞浸润以及坏死 性血管炎缺乏特异性, 亦可见于其他疾病, 如 W G 和 结节性多动脉炎 ( PAN ), 典型的血管外的肉芽肿相对 特异。
临床表现
• 可有发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等全身 症状。 • 约有 90% 的患者可有肺部受累。咳嗽、咯血以及 胸膜炎是最常见的症状, 其他还有胸闷、气短以及 肺内阴影。 • 肾脏损害是本病的另一大特征, 多数患者出现蛋白 尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等, 部分 患但者是出极现少肾数功患能者不可全无,肾可脏进病行变性。恶化致肾功能衰竭。
病理
ANCA 相关性血管炎具有非免疫复合物性小血管炎的 基本病理特征。光学显微镜下可见小血管节段性纤 维素样坏死, 在急性期病变时常伴有中性粒细胞浸润 与碎裂, 而病变静止期或慢性期则可见小血管壁纤维 化而引起管腔狭窄。
• 典型的 W G病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血 管炎。镜下可见小动脉、小静脉血管炎, 动脉壁或 动脉周围, 或血管 ( 动脉或微动脉 ) 外区有中性粒细 胞浸润, 在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉 芽肿, 最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘
• 目前，激素联合CTX仍是弥漫性AAV的标准诱导治疗方案。但长期 口服CTX（2～4mg·kg-1·d-1）存在一系列的CTX相关的短期、长期 副作用。如感染、骨髓抑制、不育、心血管事件及肿瘤。为此， 现在多采用间断静脉输注CTX（0.8～1.2g/m2），此方案减少CTX 的累积剂量，WBC减少发生率低，诱导缓解率与口服CTX相似。
膜、肺间质和肾小球。韦格纳肉芽肿肺部病变的特 点是坏死性肉芽肿性肺部炎症, 偶尔可以是肺泡毛
细血管炎。肾脏病变的特点是局灶性坏死和不伴免 疫球蛋白及ห้องสมุดไป่ตู้体沉积的新月体形成, 亦称为微量免 疫复合物的肾小球肾炎。
• M PA 病理特征为小血管的节段性纤维样坏死,无坏 死性肉芽肿性炎, 在小动脉、微动脉、毛细血管和 静脉壁上, 有多核白细胞和单核细胞的浸润, 可有血 栓形成。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道, 肾脏 病理示局灶性、节段性肾小球炎, 并有新月体的形 成。
• 约 70% 的患者可以出现神经系统受累, 最常见的为 外周神经病变, 多为供应神经的血管发生血管炎导 致缺血所致。外周神经病变最为常见的是多发性单 神经炎, 各个神经受累的时间可不一致。
• 皮肤可出现各种皮疹, 以紫癜及可触及的充血性斑 丘疹多见。还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、 坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹。
• 消化系统：可有消化道出血、腹痛、肠穿孔。个别 患者发生急性胰腺炎。
实验室和辅助检查
• 患者在急性期常有明显的炎症反应指标异常。如血沉增快和 C 反 应蛋白升高; 白细胞、血小板升高, 贫血; 血清免疫球蛋白增高; 类 风湿因子阳性。尿沉渣可出现镜下血尿 ( RBC > 5 /高倍视野 ) 或出 现红细胞管型。
• CSS患者胸片无特征性，多变性肺部阴影是其特点。
诊断
鉴别诊断
治疗
• 诱导缓解治疗 • 维持缓解治疗 • 共患病的治疗 • 复发的诊治
---诱导缓解治疗
• 激素联合环磷酰胺（CTX）的诱导治疗极大地改善这组以往为致 死性疾病的生存率，从几十年前18个月生存率20%，到现在10年 生存率75%。