外科表格式护理记录单的设计使用及效果
表格式护理记录单的设计和应用
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月
手术室护理相关表格式记录单的设计与应用
术结 束后护士 、 医生可 以各 自在 相应 的记 录单核 对并签 名 ， 提
高 工作效率 。 １２ 内容全 面、 ． 严谨 征求多 方面意见 ， 预想各 种可能的情况 ， 把可能涉及 的内容囊 括表 上 ， 如手 术时 间 ， 该预 留年 月 日空 应 工作单位 ：１ １０ 广州 中山大学孙逸仙纪念医院 ５０２ 张春燕 ： ， 女 本科 ， 护师
护理记录单 是护士的护理行 为记录 的载体 ， 具有法律 作 是
用 的 文 件 。护 理 记 录 在 护 士 日常 护 理 工 作 中起 了重 要 的 角 色 ，
位， 以便手术 在跨 日、 跨月甚至跨年发生时可以具体写 明。选项
应相互独立 ， 无重复 、 无重叠 、 缺漏 ， 问题 “ 无 如 有无 月经来潮 ” ， 选项应考虑男性患者 ， 实现选项科学 的全面覆盖 ， 避免填写者 遇
②在记 录单 下方设有重 要 的填表 注意事 项或 者提示 ， ： ： 如 ａ 手
术安全 核查表所必须 的 ２名 护士签名 ｉ ： 间采用 ２ ｂ时 ４小时制 ； ｃ 手术护理记 录单 特殊 记 录处 填 写完 毕 后 应 加 “ ： 以下 空 白” 等 。③针 对使用时可能 出现的 问题 ， 写《 编 填表 注意事 项及 说
１ 设 计 理 念 及 原 则
到模凌两可的情况 。
１３ 各科通用 ， ． 形成标 准化 针对综 合性医院 的特 色 ， 所设 计
的手术室护理相关表格式记 录单 适用于各 科手术 的各种手术 ， 包括普外科 、 心胸外科 、 神经外科 、 骨外科 、 泌尿外科 、 妇产科 、 耳 鼻喉科 、 口腔整形科 、 眼科 。通用 的表格式记录单可以避免护士
骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价
－
１ ３ ４． ．
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２０１ ３， Ｎｏ ． １ ２
骨科表格 式护理记录单 的设计及应用效果评价
胡 玉红
摘要 目的 缩短文书书写时间， 为 患者提 供 优 质 的 护 理 服务 。 方法 设计 一套 符 合 专科 特 点 的 骨 科 表 格 式 护理 记 录 单 ， 并 与 传 统 的
１ 资料 与 方法 １ ． １ 表 格 的设 计 与 实 施 骨 科 表 格 式 护 理 记 件 精 神 ， 简化 护 理 文 书 ， 使 护 理 文 书 尽量 表格化， 将 时 间还 给 患者 ， 加 强 基础 护 理 ， 提 供优 质 护 理 服 务＿ ｌ Ｉ 。 本 工 作 单位 ： ４ １ ０ １ ０ ０ 长 沙 湖 南省 长 沙 市 中 医 医 院 ・ 长 沙 市第 八
与血 液 彻 底 冲 洗 干净 ， 令 导 管 内 全部 充盈 封 管 液 ， 防止 血 液 回流 至导 管 内腔 ， 达 到 了 良好 的正 封管 效 果［ ３ １ 。
操作 者 。 １ ． ３ ． ３ 预 充式 封 管液 封 管 方法
打开 Ｂ Ｄ ５ ｍ ｌ预充 式 导 管 冲洗 器 （ ５ ｍ ｌ 导 管 冲洗 器 管 腔 ） 包装 并取出， 向上 推 动 芯杆 （ 不拧 开 白色锥 头 帽 ） 以 释放 活 塞 和 外套 之 间的阻力 ， 用 无 菌 技 术 旋 转 拧 掉锥 头 帽 ， 向上 手 持 预 充式 导管 冲 洗 器 排除 空 气 ， 将 灰 色 活塞 尖端 的水 平 位置 推 至 所需 的液 量标 志 后 与 静 脉 留 置 针 接 头 连接 进 行 脉 冲式 封 管 （ 推一下停一下 ） 即 推
医 院
表格式护理记录单在普外科的应用
表格式护理记录单在普外科的应用摘要】目的探讨表格式护理记录单在普外科的临床应用效果。
方法2011年1月～2011年7月住院患者300例，随机分为对照组和观察组各150例，采用传统式和表格式护理记录单，同时病情变化及护理的相关内容等进行记录,比较采用不同记录单进行记录所用的时间及效果。
结果应用表格式护理记录单进行记录的时间明显短于传统护理记录单(P<0.05)，漏记率明显低于传统护理记录单(P<0.05)。
结论表格式护理记录单的应用能有效减少护士书写护理记录的时间，提高护理记录的质量，提高患者的满意度。
【关键词】普外科表格式护理记录单临床应用质量控制【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）20-0377-01我院是一所综合性医院，近年来，我科住院人数增长，出入院频繁，按传统的护理记录单，护士要花大量的时间和精力用在护理记录单上，由于护士的学历层次、业务水平和综合素质参差不齐，没有突出专科特点，重复书写的内容过多，大大耗费了护士直接为患者服务的时间，影响了护理质量。
按照《广西壮族自治区护理文件书写规范》并结合我院护理部的有关规定为原则，设计了普外科表格式护理记录单，经2011年1月—2011年7月应用于临床实践，效果明显。
现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择350例入住普外科患者中，男210例，女140例；年龄10～75岁，平均住院日8.2天。
随机分为对照组和观察组各150例，两组患者在病情变化和护理的相关内容、书写者的资质、工作年限等方面无显著意义（P〉0.05），具有可比性。
1.2表格式护理记录单的设计普外科表格式护理记录单均为16开纸，将入院记录、术前1日、手术日、术后3日病情观察、出院记录全部归纳在一张纸，采用打“√"和填空的方式进行选择。
1.3表格式护理记录单的内容和书写要求1.3.1表格式护理记录单的内容，见表1。
1.3.2表格式护理记录单书写要求（1）记录单的填写以打“√”和填空的方式进行书写，入院记录由接诊护士进行询问和评估，有阳性体征者，醒目的标识在病历本和体温单上。
表格式护理记录单的设计与应用
效 果 ， 介 绍如下 。 现 １ 表 格 式 一 般 病 人 护 理 记 录 单 的 设 计
３ 应 用表 格 式一般 病 人护 理记 录单 的体 会 增 加 了护 士巡查 病人 的次数 ， 强 了护患 沟通 ， 加
记 录的 内容 是 ： 日期 、 间 、 人状 态 、 识 、 时 病 意 体温 、 脉
搏、 呼吸 、 压 、 血 血氧 饱和 度 、 吸氧流 量 、 腹部情 况 、 皮 肤 伤 口情 况 ， 便 颜 色 、 数 、 ， 便 颜 色 、 数 、 大 次 量 小 次
历夹 （ 出院护 理记 录单 ） 。最 后 由护 士 长 把关 ， 内 连 同 医疗病 历 归档 。使 用 过 程 中 ， 士 长 经 常 检 查 责 护
任护 士 的巡查 、 录 情 况 ， 现 问题 及 时 整 改 ， 动 记 发 并
员 全 体护 士积 极提 出存 在 问题 ， 对 存 在 问 题组 织 针 大家 一起 找 到解 决 的 办 法 。 （ 重 病 人 使 用 危 重 患 危 者护 理记 录单 ） 。
应对 。
用三 个 专 用 的病 历 夹 分别 将 一 级 护 理 、 级护 二
作者简介 ： 陈世 妮 （ ９ ５ ） 女 ， 西 玉 林 ， 科 在 读 ， １７ ～ ， 广 本 主
病 人进 行巡 查并 做 好 相 应 记 录 ， 则 上 是 一 级 护理 原
病 人每 小 时巡查 记 录一 次 ， 二级 护 理 病 人 每 ２ ｈ巡
表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
２１ ０ ０年 １ ， 卫 生 部 办 公 厅 发 月
布 《 于 加 强 医 院 Ｉ 护 理 工 作 的 通 关 临床
量 （ 、 色 、质 ） 量 、基 础 护 理 、 健 康 教
育 （ 内容 及 效 果 评 价 ） 、吸 氧 （ 位 ： 单 升 ／分 ） 、病 情 记 录 及 签 名 。入 院护 理
护 理 记 录 在 很 大 程 度 上 保 证 了 护 理 病 历 书 写 的 规 范 化 及标 准化 。传 统 的 护 理 病 历 书 写 因 繁 重 的 文 字 工 作 难 免 出 现 “ 书 隋况 。如 护 士 将 化 验 单 的 结 果 天
一
进 。｝
字 不 漏 地 抄 写 在 护 理 记 录 单 上 ， 甚
历 记录单上 很多 内容往往 重复 书写 。而
表 格 式 护理 记 录 评估 项 目少 而精 ，重 点
２ 刘小明 ， 叶政君 ， 张桂凤 ， ． 等 简化 护理 记 录在 整体 护理应 用 中的现 实意 义 Ⅱ． ］
当代护 士 ． 学术版 ， ０ ２１） ８ ２ ０ （２： １
院 普 外 科 住 院 人 次 急速 增 长 ，出入 院频 繁 。据 统 计 ， 外 科 年 收治 患 者 达 ２ ０ 普 ４０
人 次 。 按 传 统 的 护 理 记 录 ， 护 士 每 天
后 （ 、 活 动 （ 、疼 痛 （） 管 道 Ｇ） Ｈ） Ｉ、 （ 、 留置 针 （ 、康 复 （ ） ４ Ｋ） Ｌ） Ｍ ；（ ） 健康 教 育 效 果 评 价 ： 了解 （ 、能复 述 Ａ） （ 、 Ｂ） 掌握 （ 。病 情 记 录 对 患 者病 情 Ｃ） 变 化 时观 察 记 录 内容 需有 护 理 评 估 、患
・
表格式记录单的书写要求
专科表格式护理记录单的设计与应用
目标是为病人谋幸福 ” 。 这些无～不体现 了“ 以病 人为中心” 的肟
务 理念 。 ５ 小 结 ；
心” 的服务理念 ， 为病人提供全 面 、 全程 、 专业 、 人性化 的护 理服
务。 ４ ． ２ ． ２ 优 质 护理 服务 示 范工 程
开 设 具 有 一定 比例 的 人 文课 程 很 有 必 要 ， 人文课程的开设 百 ｌ 为 护 士 队伍 建 设 ， 促 进 护 理服 务 “ 贴近患者 、 贴 近临 床 、 贴 近社 会 ’
步和医学模式转变的要求 ， 适应社会经济发展 和人 民群众健康月 鼹
务 需求 不 断 提 高 的要求 。
参 考 文 献 。
交流 ， 为病人提供人性化护理服务 。 最终 打造成病人满 意 、 社会 满意和政府满意的优质护理服务。
４ ． ２ ． ３ 增 加人 文课 程 开设 《 中 国护 理 事 业 发 展 规 划 纲 要 （ ２ Ｏ ｌ １ — ２ ０ １ ５ 年） 》 中指 出 ： “ 十 二 五” 期 间 将 进 一 步 加 快 护 理 教 育 的 改 革 与 发展 ， 密 切 医 疗 卫 生 机 构 与护 理 教育 机 构 的联 系 与合 作 ， 以适 应 护 理 专业 实 践 发 展 的 需 要１ ９ ／ 。 同 时完 善 护理 教 育 方 式 ， 在 教学 中 突 出护 理 专 业 特 点 ， 且 在 课程 设 置 中 加大 心 理学 、 美学 、 人 文 和 社会 科 学 知 识 的 比重 ， 增 强
等提供坚实 的理论基础 ， 并且促进护理事业发展适应医学技术进
（ （ ２ Ｏ Ｌ Ｏ 年“ 优 质护 理 服务 示 范工 程 ” 活 动方 案 》 中指 出 ： 将“ 以病 人为 中心 ” 的 护 理 理 念 和 人 文关 怀融 入到 对 病 人 的 护 理 服 务 中 ， 在提 供 基 础 护理 服务 和专 业技 术 服 务 的 同 时 ， 加 强与 病 人 的 沟 通
神经外科表格式护理记录单的临床应用
神经外科表格式护理记录单的临床应用摘要】目的探讨自行设计的神经外科表格式护理记录单的临床应用效果。
方法对2011年4月～2012年4月，入住我院神经外科重症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组各50例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。
结果每份护理记录所使用的时间比对照组少(P<0.01)；观察记录内容的完整性，连续性，客观准确比对照组好(P<0.05)。
结论表格式护理记录单方便，不易遗漏，减轻护士书写负担，使护士有更多时间观察患者病情变化，服务于患者，体现专科护理特点，有效提高护理质量。
【关键词】神经外科表格式护理记录单临床应用【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0356-01护理记录是护士对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录，是病历的主要组成部分，记载了患者治疗及护理的过程，反映了患者病情变化，对确保患者的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据[1]。
在开展优质护理服务工作中，要减少护士书写时间，把时间还给护士，让护士有更多的时间直接护理病人，及时满足病人的需要，同时使护理记录科学化、规范化和简洁化，提高护理措施落实率。
特根据神经外科护理特点、疾病症状、体征及常见护理措施而设计本专科表格式护理记录单。
我科于2011年4月启用了创新表格式护理记录单，应用于临床过程中，又进行了不断修改完善，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2011年4月～2012年4月，入住我院神经外科重症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组各50例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。
1.2 护理记录单设计设计理念兼顾整体，突出专科，实用性操作性强。
使用16K纸，横向正面背面设计，正面主要是意识、瞳孔、生命体征、出入量、病情措施记录及签名；背面主要是皮肤观察、肢体活动、专科管道观察、基础护理等，选择相应的项目打“”，必要时补充填写。
表格式护理记录单的设计与临床应用评价
３１ 新 的《 ． 医疗 事故处 理条 例 》 台后 ， 出 医疗 护理 文 书因其 具 有 提供
医疗护 理行 为法 律证据 的效 用而 备受 关注 然 而现行 的 临床护 理 文 书种 类 单一 ， 护 士的专 业行 为的 指导作 用不 够 ， 对 加之 管理 者对 护士 书 写 的文 书质量 缺乏 有效 教育 、 训 ， 培 故护 理 文 书的 书写 一 度 成 为护 士 的 负担 ， 内 容 单一 、 重复 、 、 节 ， 漏 脱 所描 述的 情形 与 实 际状 况 不符 ， 写 耗 时造 成 护 书 士拖 班 等问题 长期 困扰 护士 和管理 者 。随着 医 学模 式 的 转变 ， 求 护 理 要 工作 要为 病人 提供 身心 、 社会 、 家庭及 文化 等 的整体 护理 。护理程 序 是 先 进、 学、 科 经实 践证 明是 可行 的 护 理工 作 方 法 ， 由评 估 、 断 、 划 、 它 诊 计 实 施 、 价五个 步 骤组成 ， 一个 完整 的 循环 往 复 不断 完 善 ， 终 达 到 目标 评 是 最
【 中图分 类号］ ４ ３ Ｒ ７ 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章编 号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ）８ １ ４ １ １ ０ —１ ５ 《０ ０ ０ 一Ｏ ８ —０
护理 记 录是护 士在 临床 护理活 动过 程 中， 患者 病情 、 对 护理 过程 和 护 的工作 方法 。朱云 霞等 ［ 运 用 整 体 护 理 的理 念 和 护 理程 序 相 结 合 的科 １ ］ 士行 为 的记 录 ， 是患 者 在 住 院期 间 的病 情 发 展 、 动态 变 化 过 程 的 客 观 反 学方 法制 定新 的《 护理 记 录书写 规范 》 并应 用于 临床 取得 了 良好 的效 果 。 ， 映 ， 为医 疗护 理团 队 内部各班 次 、 成 员之 间 传达 、 递 患 者信 息 的 重 我们 以表 格式 护理 记录单 的形 式 ， 整 体 护理 的 理 念及 护 理程 序 的 工作 成 各 传 将 要媒 介及 制定 医疗 护理 方案 的重要 依据 。２ ０ 年 随 着《 ０２ 医疗 事 故处 理 条 方法 运用 到护理 记 录书写 过程 中 ， 充分 体现 护理 学科 的专业 内涵 ， 效地 有 例 》 出台 ， 的 护理 文 书 因其 具 有提 供 护理 行 为 法律 证 据 的效 用 而 备 受关 减轻 ｌ 床 护士 书写 的时 间 ， 到 了提 高护理 文书 书写 质量 和效 率的 目的 。 ｊ 缶 达 注， 各级 护理 管理 者不 断探讨 有效 的 书写 方法 。目前 ， 临床 存 在护 理 记 录 ３ ２ 体现 了记 录 的规范 化 ， ． 对新 护 士工作 起指 导作用 。护理 记 录是 书写量 大 ， 士业 务能 力差 异大 ， 测项 目观察 记 录 不 全 ， 科 内 容 记 录 即时记 录 ， 护 监 专 体现 治疗 护理 的实效 性 ， 格 中所列 各项监 测项 目作 为 护士病 表 缺乏等 问题 。为 弥补 以上 不足 ， 院 自 ２ ０ 年 １ 我 ０７ ０月 开始 设 计 表 格式 护 情观察 的指 南 ， 避免 因新 护士 能力 不 足所 致 的 监测 项 目观察 、 录不 全 。 记 理记 录单 ， ０ ８年 １月应 用于 Ｉ ， ２０ 临床 经过 二 年 的使 用 ， 得 了 良好效 果 ， 取 表格式 护理 记录单 直 观清 晰 ， 可动 态 反 映病 情 ， 于 医 生分 析 病情 ， 时 便 及 现 介绍 如 下。 作 出正 确处 理。近 年我 院护 士大 量招 聘 ， 临床 一 线 护士 中未 满三 年 的护 １ 设 计 与 实 施 方 法 士占临床 护 士比例 为 ６ ， 分 护士 专 科理 论 知 识 不 扎 实 ， 乏 临床 经 ３ 部 缺 １ １ 设 计 理 念 ： 现 护 理 记 录 的 全 面 、 观 、 时 、 整 、 确 的 十 字 ． 体 客 及 完 准 验， 书写能力 欠缺 。我 们使 用的 表格 化记 录使护 士一 看就 明 白 ， 有 指导 具 原则 ； 现以人 为本 的身 心 、 体 社会 、 家庭 、 文化 等 整 体护 理 理 念 ； 映 专 科 性 作用 。崔丽 娟［ 认 为制 订 出体现 专科 疾病 特 点 的记 录 书 写模 板 ， 能 反 ］ 就 观察 重点 及护 理 的专业 性 ； 溶人 健康 教育 内容 ： 健康 教育 是 护理工 作 的 重 确 保书 写格式及 内容的统 一性 。 目前 ， 院 ２ 全 ８个 临床 专 业科 室 ， 已有 均 要部 分 ； 运用 护理 程序 的工 作方法 ： 估 、 断 、 评 诊 计划 、 实施 、 价 。 评 比较 完善 的专科 表格 式护 理记 录模板 ， 护士 反映 良好 。 １ ２ 设 计结 构 ： ． 表格 式护 理记 录单 设 计 分 为五 个 部 分 ： 一 部 分 为 第 ３ ３ 我 院临床 护 士 编制 近期 内未 能 达 到 １ ０ ４ 加 上 危 重 病 人 增 ． ：． ， 高新 尖医疗 技术 的引 进开展 ， 增加 了护 士的 压力 。表格 化 护理记 录 能 生命 体征 ； 二部 分为 心理 、 神 、 眠 、 食情 况 ； 三 部分 为 各 专科 观 多 ， 第 精 睡 饮 第 察 内容 ； 四部分 为健 康教 育知识 ； 五部 分为 护理 措施及 效 果评 价 。 第 第 把护 士从繁 重 的护理 记 录 中解脱 出来 ， 护理 工 作 更 贴 近病 人 、 近 临 让 贴 １ ３ 实施 方 法 ． 床、 贴近 社会 文献 报道 ： 过采 用表 格 式 特护 记 录单 后 ， 周一 病历 相 通 与 １ ３ １ 护 理 部组 织 ｌ 床 科 室 护 士长 及 护 理 骨 干进 行 各 种 学 习 ： ．． ｝ 缶 ① 比记录 总页数 及每 天页 数 、 书写 总时 间及 每天 时间均 减少 ， 每天每 位病 人 《 护士 条例 》 等法律 法规 、 西 卫生厅 护理质 控 中心编 写 的“ 广 护理 文 书书 写 可以多得 到近 ３ ｍｉ ０ ｎ的护理 时 间 ， 体现 了“ 把时 间还 给病人 ” 的护理 理念 。 质 量考 核评分 标 准” 。②卫 生部《 历 书 写基 本 规 范》 广 西 壮 族 自治 区 病 及 同时 ， 注重新 护士 书写 护理 记录 技巧 的培训 ， 他们 快速 掌握 各专 科 护理 使 医疗机 构《 病历 书写 规范 手册 》 。③整体 护理 相关 知识 。 书写标 准模式 。研 究证 实 ｌ 通 过 对 护 士进 行 护 理 记 录书 写 的 规范 化 培 ＿ ３ Ｊ １ ３ ２ 护士 长组 织科 室护士 学 习专科业 务 理论 知识 、 理 常规 及 疾 训 ， 能有效 提高 护士 书写 护理 记录 的水平 ， 进护 理记 录质 量提 高。 ．． 护 就 促 病观 察护 理要 点 ， 并请 科 主任 、 专科 教授讲 课 ， 断提 高专 业理论 知 识 。 不 ４ 结 语 １ ３ ３ 组织 编写 ：①首 先 由护 理部 设计 护理 记 录 的整 体架 构 ， ．． 各科 护理记 录是 护士 业 务能 力 、 业水 平 的 反 映 ， 体 现 护 理 学 的 专业 专 它 护士 长根据 本 专科特 点拟 定病人 重 点 观察 内容 ， 由科 主任 审 定 。② 上 性 。根据卫 生部 ２ １ 交 ０ ０年 《 历 书写基 本规 范》 病 最新 要求 ． 励 医院结 合 实 鼓 采用 表格化 护理 文书 ， ｌ 护士 每天 书写护 理文 书时 间原 则上 不超 让 临床 交护理 部组 织 护理管 理委 员会成 员 审定 。③护理 部再 返发 到 各专 科再 次 际 ， 讨 论通 过 。④护 理管理 委员 会结 合 目前 使用 表格 的其 它项 目重 新 整合 编 过 半小 时 。我院表 格式 护理 记 录单 的设 计 与应 用 正顺 应 卫 生部 的 要求 ， 排 成完 整 的专科 护理 记录单 。 相 信 随着 在 临床应 用 中的不 断改 进完善 ， 能更 快 、 好地达 到 临床 满意 就 更 的效果 。 １ ３ ４ 开 展 书写培训 ： ．． 护理 部组织 全 院护士 长讲 解表 格式 护理 记 录 单 的 目的 、 意义 及设 计理 念 ； 护士 长 在科 内 开展 业 务 培训 ； 理 部下 科 室 护 表 １ 新ｌ ２ Ｂ 种护理记录得分比较 （ 士ｓＪ 二 分 现 场指 导 ； 内 、 、 ＪＬ 中抽 出典 型病 历 １ 从 外 妇 科 ２份对 全 院 护 士进 行 专 题 点评 讲解 。 １ ３ ５ 进行 检查 指导 ： 理部 每 月及 季 度抽 取 各 科 病历 ， 与 医 务 ．． 护 并 部开 展全 院病 历大检 查等 多种形 式 进行检 查 ， 对存 在 问题 采取 当场 反 馈 、 注 ：Ｐ ＜ ０ ０ ．１ 现场 指导 、 召开质 量分 析会 、 控简 报等方 式进 行反 馈 。 质 袁 ２ 新 旧 ２种护 理记 录单 书写 缺陷率 比较 ｆ ） ２ 结果 ２ ０ 、 ０ ９年 护理记 录书 写质量 检查 结 果与 ２ ０ 、０ ７年 进行 回顾 ０ ８２０ ０ ６ ２０ 性 分析 比较 ， 表格式 护 理 记 录 得分 （ ３ ８分 ） ９． 明显 高 于 描 述 式 护 理 记 录 （ ５ ２分 ） 见表 １ 护理 记 录的完 整 性 、 科观 察 重点 、 康 教 育 内容 、 ８． ， ； 专 健 护 理措 施 的实施 及效 果评 价等 ５个 方 面的 缺 陷率 明 显 降低 ， 原 描述 式 护 与 理记 录 相 比具 有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ０ 或 Ｐ＜Ｏ ０ ） 见 表 ２ ０ ９ ６ ．１ ．５， 。２ ０ 年 月和 ９ 份分别 在 广西卫 生厅及 卫 生 部开 展 的 病历 书 写 评 比 活动 中 ， 月 我 院整 体病 历荣 获全 区第一 名 、 国第二 名 的好成 绩 。 全 参 考 文 献 ３ 讨 论
表格式皮肤护理记录单的临床应用
表格式皮肤护理记录单的临床应用万 乐 张 颖 张丹羽摘 要 目的:探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。
方法:随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者,将其随机等分为表格式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组,分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录,比较两种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。
结果:表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组(P<0.05),记录内容的准确性、完整性、规范性、连续性和便捷性等方面满意度均优于传统护理记录单组(P<0.05)。
结论:表格式护理记录单的应用有利于规范护理人员职业行为以及提高工作效率,提高护理工作质量。
关键词 表格式皮肤护理记录单;传统皮肤护理记录单;皮肤护理;护理质量 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.066 护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分[1]。
我院以往使用非表格式的传统皮肤护理记录单,采用的是大段文字综述性的记录模式,占用了护理人员大量有效护理时间,陈莹等[2]的研究中,采用普通皮肤护理记录单情况时,护士平均书写护理记录时间达到62.43min/8h班,成为护理人员的负担。
同时,实际工作中,多数护理人员通常每班下班时进行综述描写,易漏记、忘记,照抄照搬,记录有很大随机性,护士工作中可能会因为小小的疏忽而酿成严重的后果[3]。
根据卫生部2010年《病历书写基本规范》的要求,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,让临床护理人员每天书写法律文书时间不超过30min。
为响应卫生部的要求,提高护理记录书作者单位:100029 北京市 首都医科大学附属北京安贞医院万乐:女,大专,主管护师写效率和规范性,使护理人员有更多时间用于对患者的直接护理,我院结合自身特点,设计制作了表格式皮肤护理记录单,并于2016年1月起将其应用于临床,取得了较好的应用效果。
新型外科引流护理记录单的设计应用与效果观察
物配制后 残 留量 ［ Ｊ ］ ． 护理学报 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ３ （ １ １ ） ： ４— ５ ．
５ 金莉芸 ， 叶燕飞 ， 琚爱 菊． 六西格 玛管理法在减少 门诊输 液 室
护患纠纷 中的应用 ［ Ｊ ］ ． 护理 学报 ， ２ ０ ０ ８ ， １ ５ （ １ ） ： ２ ９ — ３ ０ ．
方法 ， 增加 了工作 时间 ， 又拖延 了患者 的病情 。因此 ， 设计 改进
ｐ ≯ ｔ ｐ ）
）
表 １ 手术标本送检缺陷情况对 比（ 次）
３ 体会 ３ ． １ 六西格玛管理法
六西格玛管理法的精髓是细节管理。学习六西格玛管理法，
有利于护士工作思路 的转变和 工作 质量的提高 Ｊ 。应用六西格
当代护士 ２ ０ １ ４年 ３月 中旬 刊
・ １ ６ １・
新 型 外 科 引流 护理 记 录 单 的设 计应 用 与效 果观 察
蝴 色 渊
摘要 目的 方便 医护人 员能及 时准确地评估 患者的病情 ， 以制定 下一 步治疗、 护理方案 。方法 ２ ０ １ ２年 ６月 ～１ ２月， 设计新 型外
２ ． ３ 送检流程优化前后满 意度 比较 ， 见表 ３ 。 表 ３ 送检流 程优化前后满意度 比较 （ ％， ± ｓ ）
３ 施雁． 六 西格 玛在 护理 质 量 管理 中的应 用 ［ Ｊ ］ ． 上 海护 理 ，
２ ０ ０ ６， ６ （ ５ ） ： ２ ０ ．
４ 周世娟 ， 郎玉琴 ， 叶 美花 ， 等． 应用六 西格 玛方 法减 少瓶 装 药
（ 本 文编 辑 ： 刘仁 立 文益江）
・
１ ６ ２・
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲ Ｓ Ｅ， Ｍａｒ ｃ ｈ， ２ ０ １ ４， Ｎｏ ． ３
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用什么是深静脉置管？深静脉置管是一种将导管通过皮下组织和静脉管壁插入到深静脉内，用于输液、输血、营养支持和药物治疗等的治疗方法。
为什么需要深静脉置管护理记录单？深静脉置管是一项危险性较高的操作，一旦出现问题，就会给患者带来不良影响。
因此，需要建立一个系统化、规范化的护理记录单，对深静脉置管进行全程追踪和监测。
深静脉置管护理记录单的设计要点•基本信息：记录深静脉置管的相关信息，如名称、位置和长度等。
•操作过程：记录深静脉置管的具体操作流程，包括消毒、穿刺、插管、固定等具体细节，使得操作记录更为全面、规范化。
•突发情况：记录深静脉置管过程中可能发生的突发情况，如血管穿透、血管破裂、感染等，以便对相关紧急情况做出及时处理。
•水平评估：根据患者的生理及病情情况，对其深静脉置管进行评估，如血流情况、穿刺口周围情况等。
根据评估结果，对相关护理措施进行调整。
•观察记录：对深静脉置管进行24小时观察，如穿刺口周围情况、输液量、输液速度、药物反应等。
•护理计划：针对患者的生理、病情情况，制定相应的护理计划，包括术后护理、并发症预防和处理等。
•签名确认：记录相关医务人员的签名确认，以确保深静脉置管手术操作过程的全面性和安全性。
深静脉置管护理记录单的应用要点•规范操作：实行标准化操作程序，对操作人员进行培训和考核，以保证手术操作的安全性和规范性。
•全程监测：对深静脉置管进行全程监测，如穿刺、插管、固定等过程中的细节，以及48小时内患者的生命体征情况等，借此判断操作后的安全性或手术后发生并发症的情况，并及时采取应急措施。
•质量管理：进行深静脉置管手术操作记录的统一管理，如定期整理、归档和保密，以及对操作记录的查证和复审等，对操作质量实行全方位的管理。
•文化传承：建立深静脉置管操作文化，传承长期经验和教训，充分发挥经验和技能的积累，以及锻炼和培养相关技术人员的素质。
自制表格式基础护理记录单设计应用与效果分析
药提示 卡值得在临床推广应用 。
参 考 文 献
药物的应用原则 ， 能 口服 的药 物尽 量 的采用 口服 的途径
给药 ， 不能 口服 的药 物才能选用其他 途径给 药 ， 减 少药 物的不
良反应 ， 即保证用 药者 安全 ， 又 能使 药物 发挥 最大 的疗 效 ， 达 到治疗 的最佳 效果 。患有 慢性疾 病 的老 年患 者 ， 需长 期 口服 药物治疗 ， 老年人记忆力 下降 ， 对 服药易 出现漏服 药或重 复服
意” 为 目标的优质护理 服务示 范工 程 ， 并 制定 下发 《 住 院患 者 基础护理服务项 目（ 试行 ） 》 、 《 基础 护理服务工 作规 范》 和《 常 用临床护理技术服务规 范》 。 自２ ０ １ １年 １ 月我科 设计并 制 定使用《 骨伤科基 础护理记录单》， 为患者提 供必要 的、 有针 对
性的、 细致 的护理服务 ， 效果 满意 。现报告如下 。
１ 基 础 护理 记 录 单 设 计 与 应 用
理生活不能完 全 自理 的患者 。③ 填写要 求 ： 表 Ａ中“ Ａ”＝全 部协助 ， “ Ｂ ”＝部 分协 助 ， “ Ｃ”＝借 助器械 ， “ Ｄ”＝完 全 自理 ， “ Ａ Ｂ ” 用 红笔填 写。下列情 况必须 评估 ： 入院， 术后 ０ 、 １ 、 ４ 、 ７ 、 １ ０ ｄ 。其他情况视患者 自理程度评估 。表 Ｂ中患者可 自理 ， 打
关怀 ； 提 高了患者及家属的满意度 ， 患者及 家属对 服务 的满 意 度是指患者及家属所期望 的服务 和其 实际收到 的服务之 间相 符合程度 ， 它 是评价 服务 终末 质量 的一项 重要 指标 。提升 了 患者及家属对医务人员 的信任 ， 密切 了医患 关系 。因此 ， 该 服
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
专科表格式护理记录单设计应用与效果分析
议， 多次修订完善 ， 于２ ０ １ ２年 ３月应 用于本 院骨科 临床实践 ，
取得 满意效果 。现报告 如下 。
能全面客观 的反 映患 者病 情变 化 ， 记录描 述 时有 时存 在 主观 判断现象 。未突 出专科疾 病 特点 ， 如 四肢 骨折 患者 未记 录肢
１ ． ２ 护理记 录单 的记 录要求 此表适 用于脊 柱 、 四肢骨 折及
查 现 运 行 的一 级 护 理 、 二 级 护 理 患 者 护 理 记 录 各 ５份 ， 按 照 本
其骨折术后 的患者 ， 受伤肢体观察按 医嘱执行 ， 其 他按护 理记 录单 书写规范要求观察记 录。受伤 肢体观察 中局 部肿胀 根据
合我院实际情况 ， 我 院特设计 了专科表 格式护理 文书 “ 护理记
沟通交流 的能 力 ， 也是 反 映 医 院护理 质 量 高低 的 重要 标 志 。 ｔ 录单 （ 脊柱 、 四肢骨 折 ） ”， 通过 反复 听取 线 护士 的意见 和建 传统 的护理记 录单护 理记 录 内容呈文 书式 体现 ， 对 护士 的专
肢皮 肤较正常皮肤稍紧张 ， 但 皮纹存 在。 Ⅱ度 ： 患肢 皮肤较 正
常皮 肤紧张 ， 皮纹 消失 ， 但无水 泡。 Ⅲ度 ： 肿胀很 明显 ， 皮肤 硬
院护理文书书写规 范 的要求 ， 每月 下科 室检查 现运 行 的一级
护理 、 二 级护理 患者 护理 记 录各 ５份 ， 每份 护 理记 录单 满 分 １ ０ ０分 ， 合格分 为 ９ ０分。一处不 符合要 求扣 １～ ２分 ； 字迹 不 清、 涂改一处扣 ０ ． ５一１分 ； 与患 者 实 际情况 不相 符 一处 扣 ２ 分； 护理文件 书写合格 率不 达标扣 ５分 。两组 初级 职称 护 士 书写 同一病种 的护理记录单所用 时间及书写合 格率 的评价标 准为在专 科表格式 护理记 录单 使用半 年 时 ， 护 理部 组织 两组 初级职称 护士进行 同一病 种 的护理记 录单 书写 质量 考核 ， 通 过考核成绩 ， 评价 护理记 录单 书写 质量及 每组 护士 平均所 用
表格式一般护理记录的设计和应用效果
— —
小时／ 天
排 尿 ： 正 常 口 尿潴 留 口 尿失 禁 口尿 管 口 造 瘘 口 其 他 ： 口 排 泄 情 况
排便 ： 正常口便秘 口 口腹 泻 口 失 禁 口 造 瘘 口其他 ： 皮肤 情 况
口正 常 口 异 常 异常 情 况 描 述 ：
的记 录（ ２ 。 表 ）
状 、 脉输 液 、 尿 、 压 引流管 等 管路 、 静 胃、 负 口腔卫 生 状况 、 足背动脉搏 动等 ， 均为手术后 护士需 重点观察
表２
— —
医 院一 般 病 人 护理 记 录单
病历号： 床 号
姓名 ： 饮食
伤口 皮瓣 ／ 体 腺
呼 脉 血 睡 排 日 时 吸 压 意 搏 血 眠 泄 一 气 痰 静 胃 尿 负 镇 口 敷 足 自 护 次 次 氧 种 时 量 小 ＾ 皮 颜 温 质 管 液 脉 压 痛 腔 料 背 理 ｜ ｛ ｒ％ ｜ ｍ Ｅ ／ 肤 渗 肿 套 性 输 引 卫 包 动 级 期 识 分 间 分 天 ｍｌ大 教 胀 类 血 管 液 质 管 管 泵 生 脉 流 扎 理 别 Ｈｇ 色 度 地
本情况， 以及护 士对 患者 的入 院宣教 （ １ 。 表 ）
医 院病 人 首 次 护 理 记 录单
床号：
性别： ／ 男 女
年龄
— —
病— —
民族 ：
入 院原 因
宗 教信 仰 ： ／ ： 无 有
入 院诊 断 ：
首次评估时间 ：
口 门诊 口 急 诊 口 转 人 口 步行 口搀 扶 口轮 椅 口 平 车 口 怀 抱 意识 状 态 口清 醒 口 不 清 醒 人 院 方 式 口 有 ／ 家 属 陪 伴 无 睡 眠情 况 口正常 口入睡 困难 口腰镇静剂 口易醒 口失眠 口早醒
医院《护理记录单》样式及填写说明
精品文档. 护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。
单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
表格式护理记录单在外科护理工作中的应用体会
表格式护理记录单在外科护理工作中的应用体会摘要】介绍了表格式护理记录单在外科护理工作中的应用。
应用表格式护理记录单后，切实减轻了临床护士书写护理记录的工作量，使我科护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切了护患关系，提高了护理质量。
【关键词】表格式护理记录单护理工作【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）01-0200-01基层医院外科大多为综合外科，病员病种多，工作量大。
传统的护理记录单，内容过于简单，很多内容需要文字叙述，很费时，且人为因素造成记录五花八门。
为了贯彻卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，减少临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。
我院护理部自2012年起根据我院为二级医院的实际情况起草表格式护理记录单，2013年元月起在外科试行。
通过3个月的试用，我们感觉到新的护理记录单内容更全面，填写更简便，使护理记录更规范，取得了很好的效果，现将应用体会介绍如下。
1 内容组成1.1眉栏项目：包括科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等1.2表格内内容为：日期、时间、护理级别、意识、生命体征、切口、创面、吸氧方式、氧流量、皮肤情况、体位、压疮、导管护理、瞳孔、患肢、入量、出量、病情观察护理措施、签名。
2 填写要求2.1按照护理文件书写要求填写，做到及时、准确、真实、完整，内容简明扼要，应用医学术语2.2文句通顺，字迹清楚端正，不超格、不涂改剪贴，或滥用简化字。
2.3按规定用红蓝墨水或签字笔书写。
记录者签全名，以明确责任。
[1]3 填写说明。
3.1意识：（1）清醒、（2）消失、（3）模糊、（4）昏睡、（5）浅昏迷、（6）深昏迷3.2对光反射（肢体感觉）：灵敏++，迟钝+，消失—3.3吸氧方式：鼻（鼻导管）、面（面罩）3.4肢体运动：（1）存在、（2）消失肢体循环：（1）好、（2）坏3.5体位：平（平卧位）、左（左侧卧位）、右（右侧卧位）、半（半卧位）制动、自（自动体位）3.6措施落实：心“√”表示已落实相关措施3.7切口/创面情况：无（无感染），有（有感染）3.8瞳孔大小（mm）以阿拉伯数字上下表示：上为右、下为左3.9皮肤情况：完整打：“√”；异常：出血点、破损、水肿等（压疮除外）3.10约束：“√/√”表示使用约束/末稍环良好。
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Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｎｏ ｖ， ２ ０１ ３
第２ ５卷
上半月
第２ １ 期
Ｖ ｏ ｌ ＿ ２ ５ Ｆ ＨＭ Ｎ ｏ ． ２１
ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｙ ，ｒ ｅ ｌ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｔ ｒ ｕ ｌ ｙ ， ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ
【 护
理】
外 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 及 效 果
李 晓琴 ， 李德 蓉
（ １ ． 四川 省革命伤残军人医院 ， 四川 成都 ６ １ ０ ５ ０ １ ； ２ ． 四川省第 四人民医院）
【 少文字书写量， 客观真实准确反映护理活动过程， 提高临床护理工作质量。方 法 ：
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｗ ｒ ｉ ｔ ｔ ｅ ｎ
高， 护理工作质量不断提升。
【 关键 词 】 外科； 表格式护理记录； 设计与使用
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ０ ３ ６ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ２ １ ． ０ ５ ６
中图分 类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ６
Ｌ Ｉ Ｘｉ ａ ｏ —ｑ ｉ ｎ ，ＬＩ Ｄｅ —ｒ ｏ ｎｇ ２
（ １ ． Ｗｏ ｕ ｎ ｄ ｅ ｄ ａ ｎ ｄ ｄ ｉ ｓ ａ ｂ ｌ ｅ ｄ ｒ ｅ ｖ ｏ ｌ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｍ ｙ ｍ ｅ ｎ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ｌ ａ ｏ ｆ Ｓ ｉ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ， Ｃ ｈ ｅ ｎ ｇ ｄ ｕ ， Ｓ ｉ ｅ ｈ ｕ ａ ｎ ６ １ ０ ５ ０ １ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ； ２ ． Ｔ ｈ ｅ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ＇ ｓ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ｌ ａ ｏ ｆ Ｓ ｉ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｃ ｅ ）
根据科 室特点设计 护理记 录表格 ， 采取填番号与文字书写相结合 ， 将人 院评估 融人护理记录单 ， 并与原护理记录单 比较。结 果 ： 新 旧两种记录
单在书写耗 时的差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结 论 ： 采用设计后 的表格式护理记录单记录信息更精 准 ， 书写耗 时明显 减少 ， 书写质 量显著提
ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｗ ａ ｓ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ｅ ｄ ｏ ｎ ｔ ｈ ｅ ｂ ａ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｉｓ ｒ ｔ ｉ ｃ ｓ ｏ ｆ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ，ｃ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ ｗ ｉ ｔ ｈ ｉ ｆ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｎ ｕ ｍｂ ｅ ｒ ｓ ，ｗ ｉ ｒ ｔ ｉ ｎ ｇ，ａ ｎ ｄ ｉ ｎ — ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ａ ｄ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｍｅ ｎ ｔ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ．Ｆ ｕ ｒ ｔ ｈ ｅ ｒ ，ｔ ｈ ｅ ｎ ｅ ｗ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｏ ｉｇ ｒ ｉ ｎ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｓ ｗ ｅ ｒ ｅ Ｃ Ｏ ｎ ｌ — ｐ ａ ｒ ｅ ｄ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ：Ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｎ ｅ ｗ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｏ ｌ ｄ ｏ ｎ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｌ ｙ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｉ ｍｅ ｏｒ ｆ ｗｒ ｉ ｔ ｉ ｎ ｇ
文献标识码 ： Ｂ
文章编 号：
１ ６ ７ ２ — ０ ３ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ １ — ０ １ ０ ０ — ０ ３
Ｄｅ ｓ ｉ ｇ ｎ，ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎｄ ｅ ｆｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ