跖跗关节损伤
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跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗
跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries）
– Named after the Napoleonic-era surgeon
– Jacques Lisfranc （1790-1847）
Lisfranc 骨折脱位
– 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤
跖 跗 关 节 的 作 用
–内在稳定性——足负重功能
–维持足弓
–内侧纵弓
–外侧纵弓
–中间横弓
–内高外低
解
剖
– Lisfranc 关节：
跖 跗 关 节 解 剖
– 骨结构
–第二跖骨基橇隼样结构
–罗马拱门形结构
跖 跗 关 节 解 剖
– 韧带结构
– 骨间韧带
– 背侧韧带
– 跖侧韧带
跖 跗 关 节 解 剖
–Lisfranc 韧带复合体
– 组成
– 起止点 – 走向
– 8-10mm长、5-6mm厚
de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997
解
剖
– 骨间韧带:
–2 - 5 跖骨基底
–跖侧 –背侧
(stronger and larger)
– 其他：
–跖筋膜
–腓骨长肌
–内在肌
–目的： 获得及维持解剖复位
保 守 治
– 非手术治疗指征
–无移位损伤
疗
–短腿石膏 –4-6 周不负重 –肿胀消退后复查摄片、排除 再移位 –治疗周期需2-3月
–负重位或应力位摄片
切开复位内固定
–急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背 动脉）
筋膜间室高压症
内固定选择
–克氏针：？？ –可吸收螺钉： ？ –小螺钉系统：经典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm –空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm –微型钢板：跨关节固定 –骑缝钉
站立负重位摄片
非负重位
负重位
放射学评估
–其他：
1. 应力位摄片或透视检查
2. CT 扫描
3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访
应力试验
治
疗
–早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 –解剖复位是功能恢复的基础： 移位 >1mm或跖跗关节、
楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的
手术切口选择
–单一切口
–双切口
双 切 口
–1 – 2 足背切口：
内侧切口位于跗跖关节 中心，沿着第二跖骨轴线， 位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束
手术技巧
–首先复位内侧柱并临时固定
第2跖骨基脱位
–再复位固定中间柱
–如外侧柱移位可能需双切口
复位后
手术技巧
–若获得解剖复位，可持久 固定
较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。
跖骨基底背侧移位更常见
–典型的运动损伤 –跖屈足的轴向负荷导致过度 跖屈和韧带断裂 –少见开放性损伤和血管损伤
伴随骨折
–第2跖骨基骨折 –足舟骨撕脱骨折 –内侧楔骨骨折 –骰骨骨折
Quenu and Kuss 分 型
–1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent
对于内侧柱，更倾向于采用 螺钉固定
埋头技术避免背侧皮质断裂
手术技巧
–螺钉用于维持位置而非拉力作用 –从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉
手术技巧
–若楔间关节仍不稳，可使用 楔骨间螺钉 –外侧柱随内侧及中间柱的复 位而在位，克氏针弹性固定 是可接受的
切开复位内固定
小
结
– 重视跖跗关节损伤的诊断和处理
– 三柱分型理论 – 切口的选择 – 内固定的选择 – 闭合复位或切开复位
谢 谢！
–1982年 Hardcastle Modified –1986年 Myerson Further modified –未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 –指导治疗但未提示预后
Myerson MS
– Foot Ankle, 1986
– 未包括所有损伤分型，
尤其是挤压伤 – 指导治疗但未提示预 后
2009 Synthes Foot & Ankle Seminar
–发病率低 ( 每年发病率为1/55000人，或骨折中
15/5500)
–发病率随疑似标准增加而增加 –将近20%的Lisfranc’s损伤可能被忽略（尤其是多 发创伤的患者）
漏诊或治疗不当
– 前足外翻畸形 – 行走疼痛 – 穿鞋困难 – 致残，无法恢复原来的工作和生活
Case
Case
Case
–足背肿胀
–由于可能的自行复位可致畸形 多变
临床表现
–跖侧瘀青可出现较晚 –跖跗关节局部压痛 –轻度跖、背屈和旋转应力可 显示不稳
临床表现
–血管神经检查：
–足背动脉 –腓深神经
–预防筋膜间室高压
放射学评估
–X线摄片：
–前后正位片、30°斜位 片和侧位片
–正位：
–第二跖骨基底内侧缘应 与中间楔骨的内侧缘应彼 此连接
并 发 症
–创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关 内侧柱行关节融合术治疗
外侧柱可行关节成形术治疗
并发症
–筋膜间室高压症
–感染 –血管神经损伤
–内固定失败
–疼痛综合症
预
后
–功能恢复需一年以上。
–复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 –创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度 相关
放射学评估
–斜位片：
–第四跖骨基底内侧缘和
骰骨内侧缘应相互连接
放射学评估
–侧位片：
–第一、第二跖骨背侧表
面应该与相应楔骨齐平
放射学评估
– – – 站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映 轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： – 第二跖骨基 – 舟状骨撕脱骨折 – 内侧楔骨骨折 – 骰骨骨折
– 4th – 5th MT – Cuboid
– Mobile跖背侧 13mm 位移
– 10-20°
解
剖
–其他结构：
– 足背动脉
– coursewk.baidu.com between 1st and
metatarsal bases
2nd
–
腓深神经
– runs alongside the artery
发生率
–约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。
闭合复位螺钉内固定
–
术后摄片
术后处理
–石膏托固定10-14天，避免负重 –短腿管型石膏，避免负重4-6周 –短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 –足弓垫支持3-6个月
内固定取出时机
–外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 –内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 –有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内
解
剖
– 三柱： 1. 内侧柱：
– 1st MT – Medial Cuneiform
– 6 degrees of Mobility
2. 中间柱：
– 2nd MT – Middle Cuneiform – 3rd MT – Lateral Cuneiform – Firmly Fixed
3. 外侧柱：
损伤机制
– 直接暴力 – 间接暴力
– 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3
– 挤压伤
– 运动损伤
损伤机制---直接暴力
暴力直接作用于Lisfranc’s关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重
损伤机制---间接暴力
Chiodo and Myerson ( 2001 )
三柱损伤理论：
–内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节 –中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨 及相应关节 –外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节
内侧柱损伤
中间柱损伤
内侧、中间柱损伤
中间、外侧柱损伤
三柱损伤
临床表现
–中足疼痛、负重困难
跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries）
– Named after the Napoleonic-era surgeon
– Jacques Lisfranc （1790-1847）
Lisfranc 骨折脱位
– 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤
跖 跗 关 节 的 作 用
–内在稳定性——足负重功能
–维持足弓
–内侧纵弓
–外侧纵弓
–中间横弓
–内高外低
解
剖
– Lisfranc 关节：
跖 跗 关 节 解 剖
– 骨结构
–第二跖骨基橇隼样结构
–罗马拱门形结构
跖 跗 关 节 解 剖
– 韧带结构
– 骨间韧带
– 背侧韧带
– 跖侧韧带
跖 跗 关 节 解 剖
–Lisfranc 韧带复合体
– 组成
– 起止点 – 走向
– 8-10mm长、5-6mm厚
de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997
解
剖
– 骨间韧带:
–2 - 5 跖骨基底
–跖侧 –背侧
(stronger and larger)
– 其他：
–跖筋膜
–腓骨长肌
–内在肌
–目的： 获得及维持解剖复位
保 守 治
– 非手术治疗指征
–无移位损伤
疗
–短腿石膏 –4-6 周不负重 –肿胀消退后复查摄片、排除 再移位 –治疗周期需2-3月
–负重位或应力位摄片
切开复位内固定
–急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损伤（足背 动脉）
筋膜间室高压症
内固定选择
–克氏针：？？ –可吸收螺钉： ？ –小螺钉系统：经典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm –空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm –微型钢板：跨关节固定 –骑缝钉
站立负重位摄片
非负重位
负重位
放射学评估
–其他：
1. 应力位摄片或透视检查
2. CT 扫描
3. 骨扫描：放射学无异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄片， 保持随访
应力试验
治
疗
–早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症 –解剖复位是功能恢复的基础： 移位 >1mm或跖跗关节、
楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的
手术切口选择
–单一切口
–双切口
双 切 口
–1 – 2 足背切口：
内侧切口位于跗跖关节 中心，沿着第二跖骨轴线， 位于拇长伸肌腱外侧 辨别和保护血管神经束
手术技巧
–首先复位内侧柱并临时固定
第2跖骨基脱位
–再复位固定中间柱
–如外侧柱移位可能需双切口
复位后
手术技巧
–若获得解剖复位，可持久 固定
较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。
跖骨基底背侧移位更常见
–典型的运动损伤 –跖屈足的轴向负荷导致过度 跖屈和韧带断裂 –少见开放性损伤和血管损伤
伴随骨折
–第2跖骨基骨折 –足舟骨撕脱骨折 –内侧楔骨骨折 –骰骨骨折
Quenu and Kuss 分 型
–1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent
对于内侧柱，更倾向于采用 螺钉固定
埋头技术避免背侧皮质断裂
手术技巧
–螺钉用于维持位置而非拉力作用 –从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉
手术技巧
–若楔间关节仍不稳，可使用 楔骨间螺钉 –外侧柱随内侧及中间柱的复 位而在位，克氏针弹性固定 是可接受的
切开复位内固定
小
结
– 重视跖跗关节损伤的诊断和处理
– 三柱分型理论 – 切口的选择 – 内固定的选择 – 闭合复位或切开复位
谢 谢！
–1982年 Hardcastle Modified –1986年 Myerson Further modified –未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 –指导治疗但未提示预后
Myerson MS
– Foot Ankle, 1986
– 未包括所有损伤分型，
尤其是挤压伤 – 指导治疗但未提示预 后
2009 Synthes Foot & Ankle Seminar
–发病率低 ( 每年发病率为1/55000人，或骨折中
15/5500)
–发病率随疑似标准增加而增加 –将近20%的Lisfranc’s损伤可能被忽略（尤其是多 发创伤的患者）
漏诊或治疗不当
– 前足外翻畸形 – 行走疼痛 – 穿鞋困难 – 致残，无法恢复原来的工作和生活
Case
Case
Case
–足背肿胀
–由于可能的自行复位可致畸形 多变
临床表现
–跖侧瘀青可出现较晚 –跖跗关节局部压痛 –轻度跖、背屈和旋转应力可 显示不稳
临床表现
–血管神经检查：
–足背动脉 –腓深神经
–预防筋膜间室高压
放射学评估
–X线摄片：
–前后正位片、30°斜位 片和侧位片
–正位：
–第二跖骨基底内侧缘应 与中间楔骨的内侧缘应彼 此连接
并 发 症
–创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关 内侧柱行关节融合术治疗
外侧柱可行关节成形术治疗
并发症
–筋膜间室高压症
–感染 –血管神经损伤
–内固定失败
–疼痛综合症
预
后
–功能恢复需一年以上。
–复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加 –创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度 相关
放射学评估
–斜位片：
–第四跖骨基底内侧缘和
骰骨内侧缘应相互连接
放射学评估
–侧位片：
–第一、第二跖骨背侧表
面应该与相应楔骨齐平
放射学评估
– – – 站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映 轻度损伤 健侧对照摄片：非常有帮助 伴发骨折： – 第二跖骨基 – 舟状骨撕脱骨折 – 内侧楔骨骨折 – 骰骨骨折
– 4th – 5th MT – Cuboid
– Mobile跖背侧 13mm 位移
– 10-20°
解
剖
–其他结构：
– 足背动脉
– coursewk.baidu.com between 1st and
metatarsal bases
2nd
–
腓深神经
– runs alongside the artery
发生率
–约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。
闭合复位螺钉内固定
–
术后摄片
术后处理
–石膏托固定10-14天，避免负重 –短腿管型石膏，避免负重4-6周 –短腿负重石膏或支具另行固定4-6周 –足弓垫支持3-6个月
内固定取出时机
–外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出 –内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出 –有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内
解
剖
– 三柱： 1. 内侧柱：
– 1st MT – Medial Cuneiform
– 6 degrees of Mobility
2. 中间柱：
– 2nd MT – Middle Cuneiform – 3rd MT – Lateral Cuneiform – Firmly Fixed
3. 外侧柱：
损伤机制
– 直接暴力 – 间接暴力
– 创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3
– 挤压伤
– 运动损伤
损伤机制---直接暴力
暴力直接作用于Lisfranc’s关节处 ，暴力施加于足背缘 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重
损伤机制---间接暴力
Chiodo and Myerson ( 2001 )
三柱损伤理论：
–内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节 –中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨 及相应关节 –外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节
内侧柱损伤
中间柱损伤
内侧、中间柱损伤
中间、外侧柱损伤
三柱损伤
临床表现
–中足疼痛、负重困难