PPT心衰发病机制及治疗
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心力衰竭发病机制研究进展及 再同步化（CRT）治疗
心力衰竭流行病学
中国成人患病率为
: 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 – 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%; 南中国：0.5% – 城市人口:1.1%; 农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
QRS波群的宽度与死亡率
QRS宽度与死亡率的关系
QRS波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数， 患者寿命 QRS波群宽度呈反相关系右室起搏后QRS宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能
不同PR间期对血流动力学影响
I度房室传导阻滞对血流动力学影响
心房收缩出现在舒张早期和中期，UCG显示E峰与A 峰重叠，在舒张晚期出现二尖瓣反流，患者出现胸 闷，憋气症状，也称假性起搏器综合征
LV不同步的评价-组织同步显像
前间隔和左室后壁的TSI差值>65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87％，特异性100％
正常心脏
衰竭（不同步）心脏
心脏再同步化治疗充血性心衰
冠状窦电极
右房电极
右室电极
何为CRT？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心 室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
心衰的临床评价
Heart Heart
failure with preserved ejection fraction (舒张功能不全)
failure with reduced ejection fraction (收缩功能不全)
纽约心功能分级（NYHA） 急性心肌梗塞时采用KILLIP分级 6分钟步行距离 超声心动图（左室大小，LVEF），胸片 脑钠肽（BNP）水平
ß-Blockers
限制毛驴速度，从而节约能量
其他药物
心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝
他汀类药物可能使患者获益
避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙
通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（NSAIDS） 噻唑类（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他 唑） 也应避免使用 对合并心律失常患者，胺碘酮和β-受体阻滞剂是安全的 能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶 Q10
A-V搜索程控
室间隔与左室后壁不同步评价（M型）
达 峰 时 间 差
SPWMD
侧壁
组织追踪－正常人
Base segment
Middle segment
间隔
Apex segment
局部室壁运动速度TDI－正常人
a
局部室壁运动速度TDI－正常人
心室收缩
等容舒张
等容收缩
心房收缩
心室舒张
室壁运动不同步
利尿剂
作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以
速尿为代表。它抑制Na2CI- K+转运，有直接血管扩 张作用 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制 Na + CI- CO 远曲 小管的转运，单独使用作用较弱
保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑
制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率
肺间质水肿
肺水肿
心衰治疗
药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、
ß Blockers、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等 能进行大约2500例心脏移植
心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅
器械治疗：
CRT、心室辅助设备、IABP
基因、干细胞：探索研究中
洋地黄类药物
William
左室功能正常 8%
49%
左室收缩功能受 损
34%
24%
QRS < 120 ms QRS > 120 ms
中重度心衰
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
同步化异常在心衰发病中的作用
房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常
如何从心电图判断：I度房室传导阻滞，左束支传导阻滞
，QRS波增宽
查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或UCG证实
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
房室结
传导阻滞
起搏治疗
CRT治疗后QRS变窄
2004年10月（治疗后）
优化后
主动脉速度时间乘积（VTI）
优化前
CRT后二尖瓣反流减少
术前
术后
扩张型心肌病CRT术后一周复查TSI改善
术前
术后
CARE-HF（NEJM 2005） 平均随访29.4个月后，CRT 组与药物对照组相比，全因死亡或因心血管事件住院的 联合终点下降37％
Heart Failure －Modes of Death
NYHA II 12% 24% 64% CHF Other NYHA III CHF 26% 59% 15% Sudden Death
n = 103
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA IV
CHF
33% 56% 11% Sudden Death
适应症
潜在适应症
Jan Steffel* and David Hu¨rlimann European Heart Journal (2009) 30, 2433–2435
VV间期优化的原理
窦房结 • 改变CRT中左右心室电极刺激 顺序 • 进一步改善收缩同步性 • 部分代偿电极位臵的不理想 • 使患者最大受益于CRT的治疗
n = 27
Other
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
NSR with long PR AV pacing AVD 60ms D-MR Y N CO 3.3 L/M 2.8 L/M
AV pacing AVD 100ms N 4.5 L/M
左束支阻滞对心室同步性的影响
以往植入起搏器，心室电极位于右室心尖部，起搏后
造成LBBB，术后患者心衰及房颤发生率增加，而将 起搏模式由DDD调整为AAI后，情况明显好转 心室起搏造成LBBB，导致左右心室间，左室内收缩 不同步，二尖瓣反流。应尽量开启房室搜索功能，鼓 励自身房室传导
增加毛驴（心脏）工作效率
37％
CRT的疗效评价
resynchrony
Atrioventricular Interventricular Intraventricular
心电激动 心脏功能
机械活动 运动能力
心脏同步 生活质量
力和血流 MV反流 HF住院 死亡情况
nonresponder
30%
如何提高CRT的疗效？
Cardiac Resynchronization Therapy
利尿剂, ACE 抑制剂，血管扩张剂
好比减轻货车上的货物
β-受体阻滞剂
交感神经的持续激活导致心衰恶性循环 β-受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，改
善收缩功能 ，降低死亡率 应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量 对伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用β2激动剂 缓慢性心律失常患者需密切观察 心衰加重时可减量，不必完全停用 美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
其他有关心衰的数据
心衰患者平均服6种药3
78%
的心衰患者每年至少入院两次3
billion到
美国每年因心衰的经济消耗大约在$10
$38 billion4
所有纽约分级心衰患者5年生存率仅为50%2
1 2 3 4
World Health Statistics, World Health Organization, 1995. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6. Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.
利尿剂抵抗 持续泵入长效利尿剂+血管扩张剂可改善利尿剂抵抗
血管扩张剂
减轻心脏的前后负荷 口服或静脉点滴硝酸酯类
硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷
硝酸甘油+乌拉地尔作用与硝普钠类似 易产生耐药（每天至少8小时无药期）
Fra Baidu bibliotek ACEI或ARB
心衰时肾素
- 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）激 活促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆 量，心输出量，维持动脉压 持续激活增加心脏前后负荷，心室重构 ARB用于不耐受ACEI患者，不主张两者合用 肾功能不全时需慎用 ARB和ACEI可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需 注意 醛固酮逃逸现象 抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用
Withering最早在1785年使用毛地黄治疗心 / K+ ATP酶泵，
衰
可逆抑制心肌细胞的细胞膜的Na+
通过Na +/ Ca+交换增加胞浆钙
激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度
DIG研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率
严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒
地高辛
就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑
心力衰竭流行病学
中国成人患病率为
: 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 – 男性 0.7 % ; 女性 1.0% – 北中国：1.4%; 南中国：0.5% – 城市人口:1.1%; 农村人口:0.8% – 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间， 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
QRS波群的宽度与死亡率
QRS宽度与死亡率的关系
QRS波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数， 患者寿命 QRS波群宽度呈反相关系右室起搏后QRS宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能
不同PR间期对血流动力学影响
I度房室传导阻滞对血流动力学影响
心房收缩出现在舒张早期和中期，UCG显示E峰与A 峰重叠，在舒张晚期出现二尖瓣反流，患者出现胸 闷，憋气症状，也称假性起搏器综合征
LV不同步的评价-组织同步显像
前间隔和左室后壁的TSI差值>65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87％，特异性100％
正常心脏
衰竭（不同步）心脏
心脏再同步化治疗充血性心衰
冠状窦电极
右房电极
右室电极
何为CRT？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心 室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力…
心衰的临床评价
Heart Heart
failure with preserved ejection fraction (舒张功能不全)
failure with reduced ejection fraction (收缩功能不全)
纽约心功能分级（NYHA） 急性心肌梗塞时采用KILLIP分级 6分钟步行距离 超声心动图（左室大小，LVEF），胸片 脑钠肽（BNP）水平
ß-Blockers
限制毛驴速度，从而节约能量
其他药物
心衰合并房颤或下肢静脉血栓时需考虑抗凝
他汀类药物可能使患者获益
避免使用大多数抗心律失常药物，所有非二氢吡啶类钙
通道阻滞剂，和所有非甾体抗炎药物（NSAIDS） 噻唑类（吡格列酮）和3型磷酸二酯酶抑制剂（西洛他 唑） 也应避免使用 对合并心律失常患者，胺碘酮和β-受体阻滞剂是安全的 能量优化治疗：左卡尼汀；曲美他嗪，辅酶 Q10
A-V搜索程控
室间隔与左室后壁不同步评价（M型）
达 峰 时 间 差
SPWMD
侧壁
组织追踪－正常人
Base segment
Middle segment
间隔
Apex segment
局部室壁运动速度TDI－正常人
a
局部室壁运动速度TDI－正常人
心室收缩
等容舒张
等容收缩
心房收缩
心室舒张
室壁运动不同步
利尿剂
作用于亨氏袢升支利尿剂是心脏衰竭治疗的基石，以
速尿为代表。它抑制Na2CI- K+转运，有直接血管扩 张作用 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）抑制 Na + CI- CO 远曲 小管的转运，单独使用作用较弱
保钾利尿剂（如螺内酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑
制钠再吸收，螺内酯可抑制心肌重构，降低死亡率
肺间质水肿
肺水肿
心衰治疗
药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、
ß Blockers、螺内酯、重组脑利钠肽、左西孟旦等 能进行大约2500例心脏移植
心脏移植：目前因为供体心脏缺乏，美国每年仅
器械治疗：
CRT、心室辅助设备、IABP
基因、干细胞：探索研究中
洋地黄类药物
William
左室功能正常 8%
49%
左室收缩功能受 损
34%
24%
QRS < 120 ms QRS > 120 ms
中重度心衰
38%
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
3. Iuliano et al. AHJ 2002;143:1085-91
同步化异常在心衰发病中的作用
房室，左右室间，左室内同步化异常引起机械收缩异常
如何从心电图判断：I度房室传导阻滞，左束支传导阻滞
，QRS波增宽
查体：听诊二尖瓣反流引起的杂音或UCG证实
心室不同步的发病情况和预后
左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加
P < 0.001
房室结
传导阻滞
起搏治疗
CRT治疗后QRS变窄
2004年10月（治疗后）
优化后
主动脉速度时间乘积（VTI）
优化前
CRT后二尖瓣反流减少
术前
术后
扩张型心肌病CRT术后一周复查TSI改善
术前
术后
CARE-HF（NEJM 2005） 平均随访29.4个月后，CRT 组与药物对照组相比，全因死亡或因心血管事件住院的 联合终点下降37％
Heart Failure －Modes of Death
NYHA II 12% 24% 64% CHF Other NYHA III CHF 26% 59% 15% Sudden Death
n = 103
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA IV
CHF
33% 56% 11% Sudden Death
适应症
潜在适应症
Jan Steffel* and David Hu¨rlimann European Heart Journal (2009) 30, 2433–2435
VV间期优化的原理
窦房结 • 改变CRT中左右心室电极刺激 顺序 • 进一步改善收缩同步性 • 部分代偿电极位臵的不理想 • 使患者最大受益于CRT的治疗
n = 27
Other
MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
NSR with long PR AV pacing AVD 60ms D-MR Y N CO 3.3 L/M 2.8 L/M
AV pacing AVD 100ms N 4.5 L/M
左束支阻滞对心室同步性的影响
以往植入起搏器，心室电极位于右室心尖部，起搏后
造成LBBB，术后患者心衰及房颤发生率增加，而将 起搏模式由DDD调整为AAI后，情况明显好转 心室起搏造成LBBB，导致左右心室间，左室内收缩 不同步，二尖瓣反流。应尽量开启房室搜索功能，鼓 励自身房室传导
增加毛驴（心脏）工作效率
37％
CRT的疗效评价
resynchrony
Atrioventricular Interventricular Intraventricular
心电激动 心脏功能
机械活动 运动能力
心脏同步 生活质量
力和血流 MV反流 HF住院 死亡情况
nonresponder
30%
如何提高CRT的疗效？
Cardiac Resynchronization Therapy
利尿剂, ACE 抑制剂，血管扩张剂
好比减轻货车上的货物
β-受体阻滞剂
交感神经的持续激活导致心衰恶性循环 β-受体阻滞剂能使心脏反向重构，减小左室直径，改
善收缩功能 ，降低死亡率 应从小剂量开始，每两周剂量加倍直至目标剂量 对伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用β2激动剂 缓慢性心律失常患者需密切观察 心衰加重时可减量，不必完全停用 美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔的区别
中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6
其他有关心衰的数据
心衰患者平均服6种药3
78%
的心衰患者每年至少入院两次3
billion到
美国每年因心衰的经济消耗大约在$10
$38 billion4
所有纽约分级心衰患者5年生存率仅为50%2
1 2 3 4
World Health Statistics, World Health Organization, 1995. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6. Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.
利尿剂抵抗 持续泵入长效利尿剂+血管扩张剂可改善利尿剂抵抗
血管扩张剂
减轻心脏的前后负荷 口服或静脉点滴硝酸酯类
硝普钠扩张动静脉，减轻前后负荷
硝酸甘油+乌拉地尔作用与硝普钠类似 易产生耐药（每天至少8小时无药期）
Fra Baidu bibliotek ACEI或ARB
心衰时肾素
- 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）激 活促进盐和水潴留及周围血管收缩，有助于增加血浆 量，心输出量，维持动脉压 持续激活增加心脏前后负荷，心室重构 ARB用于不耐受ACEI患者，不主张两者合用 肾功能不全时需慎用 ARB和ACEI可抑制促红素生成，心衰伴贫血患者需 注意 醛固酮逃逸现象 抑制心肌纤维化，有抗心律失常作用
Withering最早在1785年使用毛地黄治疗心 / K+ ATP酶泵，
衰
可逆抑制心肌细胞的细胞膜的Na+
通过Na +/ Ca+交换增加胞浆钙
激活迷走神经，减慢心率和减慢房室结传导速度
DIG研究证实可减少心衰住院率，但不减少死亡率
严重心衰，心脏扩大患者易出现地高辛中毒
地高辛
就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引其快跑